KUESIONER

FAKTOR – FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KEJADIAN PRAMENSTRUAL SYNDROME PADA REMAJA

PUTRI DI RW 018 KELURAHAN KEBALEN, KECAMATAN

BABELAN, KABUPATEN BEKASI UTARA.

A. Data Umum :

1. Nama Responden : Siti Sodrikhah

2. Umur : 21 tahun

3. Alamat : kav.pengarengan manggis 2 No.65 RT 04

RW 28, kecamatan bekasi, kelurahan kali Abang tengah, kota Bekasi

utara kode pos 17125

4. Berat Badan : 51

5. Tinggi Badan : 168

B. Varibel Dependen Kejadian Pramenstrual Syndrome

Petunjuk : untuk setiap gejala di bawah ini, berilah tanda checklist (√)

untuk setiap kolom yang telah disediakan yang paling sesuai

menggambarkan intensitas gejala premenstruasi yang kamu

alami selama siklus terakhir menstruasi.

Keterangan :

1 : tidak mengalami

2 : sangat ringan

3 : ringan
 4 : sedang

5 : berat

Jawaban
1 2 3 4 5
No Pertanyaan
1. Payudara terasa nyeri, terjadi ✔️
pembengkakan pada payudara
2. Merasa tidak mampu atau tidak ✔️
sanggup mengatasi masalah
3. Merasa dibawah tekanan atau merasa ✔️
Tertekan
4. Mudah marah atau temperamental ✔️
5. Merasa sedih atau murung ✔️
6. Nyeri punggung, nyeri sendi dan otot, ✔️
atau kaku sendi
7. Berat badan meningkat ✔️
8. Nyeri pada bagian perut ✔️
9. Bengkak pada kaki atau pergelangan ✔️
Kaki
10. Perut terasa kembung ✔️
Jumlah Skor (diisi peneliti) :
C. Variabel Independen Kejadian Pramenstrual Syndrome

a. Usia Menarche

No Pertanyaan
1. Pada umur berapa anda mengalami usa menarche (menstruasi

pertama) : 17 tahun
2. Berapa lama siklus menstruasi anda (jarak menstruasi bulan
sebelumnya dengan bulan selanjutnya) misalnya pada bulan
Februari haid tanggal 7 dan pada bulan Maret haid tanggal 5, jadi
siklus haidnya adalah 28 hari:
1. < 25 hari
2. 25-30 hari haid
tanggal 9 Maret
haid bulan
 selanjutnya
tanggal 8 april
3. >30 hari
3. Jadwal menstruasi (siklus haid):
1. Awal bulan (10 hari pertama) ✔️
2. Tengah bulan
3. Akhir bulan (10 hari terakhir)
4. Keteraturan jadwal mentruasi
1. Selalu tepat waktu kadang-kadang
2. Datang lebih awal dari biasanya jarang
3. Datang terlambat, selama kurang lebih 1-3 hari
5. Lama menstruasi :
1. < 3 hari
2. 3-9 hari ✔️
3. > 9 hari
b. Peran Orang Tua

Petunjuk : Berilah tanda checklist (√) untuk setiap kolom yang telah

disediakan.

Keterangan :

1 : Tidak Pernah

2 : Kadang

3 : Sering

4 : Selalu

No Pertanyaan Jawaban
1 2 3 4
1. Orang tua saya pernah memberikan ✔️
pujian kepada saya, saat saya mengalami
menarche (menstruasi pertama).
2. Orang tua saya memberikan nasehat dan ✔️
dorongan tentang masalah menarche
(menstruasi pertama), dengan melalui
suatu cerita, misalkan dengan
mencontohkan ibu anda dulu ketika
mengalami menstruasi pertama

3. Jika perasaan saya suntuk, marah, sedih ✔️

saat menstruasi pertama, orang tua saya
memberikan lingkungan yang nyaman.
4. Orang tua saya memberikan penjelasan
tentang apa itu menarche dan apa yang
dirasakan seeorang ketika mengalami
menstruasi pertama (menarche).
5. Orang tua saya memberikan informasi- ✔️
informasi yang jelas dan benar yang
dapat memberikan ketentraman hati,
mengurangi rasa takut, cemas dan
sebagainya.
6. Orang tua saya memberikan penjelasan ✔️
tentang menggunakan pembalut pada saat
mensatruasi dan pentingnya mengganti
pembalut setidaknya setiap 3-4 jam.
7. Orang tua saya menghargai usaha saya ✔️
untuk selalu membawa pembalut
cadangan saat pergi keluar rumah, baik
ke sekolah ataupun pergi untuk bermain
bersama teman-temannya.
8. Orang tua saya menghargai usaha saya ✔️
untuk menghindari menggunakan celana
jeans yang terlalu ketat saat menstruasi.
9. Orang tua saya menghargai usaha saya ✔️
sendiri dalam menangani masalah pada
nyeri perut yang saya alami pada saat
saya menarche.
 10. Orang tua saya menyiapkan pakaian ✔️
dalam atau celana dalam yang terbuat
dari bahan katun atau kaos, dan
membelikan pembalut pada saat saya
menstruasi pertama.
11. Orang tua saya menyiapkan pembalut ✔️
yang berukuran kecil (pentyliner) pada
saat saya menjelang haid dan mulai terasa
adanya keputihan.
12. Orang tua saya pernah membantu dan ✔️
menyarankan saya untuk membiasakan
diri dalam membersihkan alat kelamin
setiap buang air kecil atau buang air
besar dan mengeringkan sampai benar-
benar kering sebelum menggunakan
pakaian dalam.
c. Pola Olahraga

Petunjuk : Untuk setiap pilihan jawaban dibawah ini, beri tanda

silang (x) pada jawaban yang paling sesuai dengan yang

kamu lakukan.

1. Olahraga apa yang paling sering anda lakukan?

a. Jalan kaki

b. Senam

c. Bersepeda

d. Renang

e. Jogging

dll, sebutkan jalan kaki, jogging, bersepeda

2. Berapa kali dan berapa lama anda berolahraga dalam seminggu?

 a. < 3 hari dalam seminggu dan < 30 menit✔️

b. < 3 hari dalam seminggu dan ≥ 30 menit

c. ≥ 3 hari dalam seminggu dan < 30 menit

d. ≥ 3 hari dalam seminggu dan ≥ 30 menit

d. Stress

Petunjuk : Pertanyaan-pertanyaan dalam skala ini menanyakan tentang

perasaan dan pikiran Anda selama satu bulan terakhir. Dalam

setiap kasus, berilah tanda checklist (√) untuk setiap kolom

yang telah disediakan.

Keterangan :

1 : Tidak pernah

2 : Hampir tidak pernah

3 : Kadang-kadang

4 : Cukup Sering

5 : Sangat sering

Jawaban

No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1. Pada satu bulan belakangan ini, seberapa ✔️
sering anda marah karena sesuatu hal yang
terjadi tiba-tiba?
2. Pada satu bulan belakangan ini, seberapa ✔️
sering anda merasa bahwa Anda tidak dapat
mengontrol hal-hal penting dalam hidup
anda?
 3. Pada satu bulan belakangan ini, seberapa ✔️
sering anda merasa gugup dan tertekan?

4. Pada satu bulan belakangan ini, seberapa ✔️

sering anda merasa yakin tentang
kemampuan anda untuk menangani masalah
pribadi Anda?
5. Pada satu bulan belakangan ini, seberapa ✔️
sering anda merasa bahwa sesuatu yang
akan anda lakukan berjalan dengan cara
anda?
6. Pada satu bulan belakangan ini, seberapa ✔️
sering anda merasa bahwa anda tidak bisa
mengatasi semua hal yang semestinya harus
anda lakukan?

7. Pada satu bulan belakangan ini, seberapa ✔️

sering anda mampu mengontrol rasa jengkel
dalam hidup anda?
8. Pada satu bulan belakangan ini, seberapa ✔️
sering anda merasa bahwa anda berada
dipuncak segala hal?
9. Pada satu bulan belakangan ini, seberapa ✔️
sering anda marah karena hal-hal yang
berada di luar kendali anda?
10. Pada satu bulan belakangan ini, seberapa ✔️
sering anda merasa kesulitan menumpuk
begitu banyak dan anda tidak bisa
mengatasinya?
Jumlah Skor (diisi peneliti) :

e. Pola Makan
 Petunjuk : Pertanyaan-pertanyaan dalam skala ini menanyakan tentang

pola makan anda selama satu bulan terakhir. Dalam setiap

kasus, berilah tanda checklist (√) untuk setiap kolom yang

telah disediakan.

Keterangan :

1 : Tidak Pernah

2 : Kadang

3 : Sering

4 : Selalu

No. Pernyataan Jawaban

1 2 3 4
1. Makan santap utama 2 kali – 3 kali sehari. ✔️
2. Mengkonsumsi sayuran hijau setiap hari ✔️
sedikitnya 3 porsi.
3. Mengkonsumsi buah buahan segar setiap ✔️
hari sedikitnya 3 porsi.
4. Mengkonsumsi gula tidak melebihi 3-4 ✔️
sendok makan perhari.
5. Mengkonsumsi garam tidak lebih dari 6 ✔️
gram atau 1 sendok teh perhari
6. Mengkonsumsi sumber protein hewani 100 ✔️
gram atau 2 potong (ikan, daging ayam,
hati, telur)
7. Mengkonsumsi sumber protein nabati ✔️
sebanyak 100 -150 gram atau 4-6 potong
perhari (tempe/tahu/bayam/brokoli)
8. Mengurangi konsumsi lemak dan minyak ✔️
berlebih (jajanan gorengan, fast food dll)
9. Minum air bersih atau air mineral 2 liter ✔️
atau 8 gelas perhari.
10. Mengkonsumsi umbi-umbian (kentang/ubi) ✔️

11. Mengkonsumsi buah pir, semangka, dan ✔️

jeruk
12. Mengkonsumsi sayur bayam dan wortel ✔️

13. Mengkonsumsi buah pisang ✔️

14. Mengurangi konsumsi manisan atau asinan ✔️

15. Mengurangi konsumsi tinggi gula ✔️

(permen, biskuit)
16. Mengkonsumsi susu ✔️

17. Menghindari konsumsi minuman ber ✔️

alkohol
18. Mengurangi konsumsi minuman yang ✔️
mengandung kafein seperti kopi
19. Mengurangi konsumsi es krim ✔️

20. Mengurangi konsumsi minuman bersoda ✔️

Jumlah Skor (diisi peneliti) :