Laporan Hse - Mei 21 Kota Kupang

LAPORAN BULANAN HSE
PERIODE MEI 2021
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA & LINGKUNGAN
PROYEK PENATAAN KAWASAN

KOTA KUPANG
DAFTAR ISI
1 DAFTAR LEGISLASI K3
2 IDENTIFIKASI DAN EVALUASI LEGISLASI K3
3 IDENTIFIKASI DAN EVALUASI LEGISLASI MUTU
4 REKAP JUMLAH TENAGA KERJA BULANAN
5 LAPORAN MINGGUAN
- MINGGU 1
- MINGGU 2
- MINGGU 3
- MINGGU 4
- MINGGU 5
6 LAPORAN PENGUKURAN KINERJA K3 BULANAN
9 REKAP EVALUASI LAPORAN K3 BULANAN
10 REKAP LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA BULANAN
11 LAPORAN KEGIATAN K3 BULANAN
12 LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN & PENYAKIT AKIBAT KERJA

DAFTAR LEGISLASI K3
UNDANG-UNDANG, PERATURAN PEMERINTAH, KEPUTUSAN PRESIDEN, PERATURAN MENTERI,

KEPUTUSAN MENTERI DAN SURAT EDARAN RI YANG TERKAIT DENGAN K3
NO NOMOR UNDANG-UNDANG TEMA UNDANG-UNDANG
1 Undang-Undang RI No. 22 Tahun 2009 Lalu Lintas dan Angkutan Jalan

2 Undang-Undang RI No. 24 Tahun 2007 Penanggulangan Bencana
3 Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
4 Undang-Undang RI No. 38 Tahun 2004 Tentang Jalan
5 Undang-Undang RI No. 21 Tahun 2003 Pengawasan Ketenagakerjaan dalam Industri dan Perdagangan
6 Undang-Undang RI No. 13 Tahun 2003 Ketenagakerjaan
7 Undang-Undang RI No. 02 Tahun 2017 Jasa Konstruksi
8 Undang-Undang RI No. 23 Tahun 1992 Kesehatan
9 Undang-Undang RI No. 03 Tahun 1992 Jaminan Sosial Tenaga Kerja
10 Undang-Undang RI No. 01 Tahun 1970 Keselamatan Kerja
11 Undang-Undang RI No. 14 Tahun 1969 Ketentuan Pokok Mengenai Tenaga Kerja
NO PERATURAN PEMERINTAH TEMA PERATURAN PEMERINTAH
Peraturan Pemerintah RI No. 76 Tahun 2007

12 Penyelenggaraan Program Kerja Jaminan Sosial Tenaga Kerja
(Perubahan yang ke 5 dari Peraturan Pemerintah RI No.14 Tahun 1993)
13 Peraturan Pemerintah RI No. 30 Tahun

Penyelenggaraan
2000 Pembinaan Jasa Konstruksi
Peraturan Pemerintah RI No. 29 Tahun 2000

Penyelenggaraan Jasa Konstruksi
14
Peraturan Pemerintah RI No.14 Tahun
Penyelenggaraan
1993 Program Kerja Jaminan Sosial Tenaga Kerja
15 Keputusan Presiden No. 22 Tahun 1993 Penyakit yang timbul karena hubungan kerja
16 Peraturan Presiden No.7 Tahun 2019 Penyakit Akibat Kerja.
NO PERATURAN MENTERI TEMA PERATURAN MENTERI

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
21
No. 05/PRT/M/2014 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
25 Peraturan Menakertrans RI NOMOR : PER- 15 /MEN/VIII/2008

PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN DI TEMPAT KERJA
28 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No.

Tatacara
PER-03/MEN/1998
pelaporan & pemeriksaan kecelakaan
Penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan bagi tenaga kerja dengan

29 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI manfaat
No. PER-01/MEN/1998
lebih baik dari pada paket jaminan pemeliharaan kesehatan
dasar Jaminan Sosial Tenaga Kerja
Sistem
PER-05/MEN/1996
Manajemen Keselamatan & Kesehatan kerja

Perusahaan
PER-04/MEN/1995
jasa keselamatan & kesehatan kerja
43 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. PER-01/MEN/1981

Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam Penyelenggaraan
44 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. PER-02/MEN/1980
Keselamatan Kerja
Syarat
PER-04/MEN/1980
Syarat Pemasangan Dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Keselamatan
PER-01/MEN/1980
dan Kesehatan Kerja Pada Konstruksi Bangunan
50 Peraturan Menteri Perburuhan RI No. PER-07

Syarat Tahun 1964
Kesehatan, Kebersihan serta Penerangan di Tempat Kerja.
NO NOMOR KEPUTUSAN MENTERI TEMA KEPUTUSAN MENTERI
51 Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. KEP-68/MEN/IV/2004

Pencegahan Dan Penanggulangan HIV/AIDS di Tempat Kerja
52 Keputusan Mentri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik

Waktu Kerja LemburIndonesia
dan Upah KerjaNo. KEP. 102/MEN/VI/2004
Lembur
Pedoman Diagnosis dan Penilaian Cacat Karena Kecelakaan dan Penyakit

54 Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. KEP-79/MEN/2003
Akibat Kerja
Pemberlakuan Standar Nasional Indonesia (SNI) No. SNI-04-1225-2000

55 Keputusan Menteri Tenaga Kerja No.
Mengenai
KEP-75/MEN/2002
Persyaratan Umum Instalasi Listrik 2000 (PUIL 2000) di
Tempat Kerja.
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. KEP-1405/MENKES/SK/XI/2002
56 Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri
Ketentuan Teknis Pengamanan Terhadap Bahaya Kebakaran Pada

57 Keputusaaan Mentri Negara Pekerjaan Umum No. 10/KPTS/2000
Bangunan Gedung dan Lingkungan
59 Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. KEP-186/MEN/1999
Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja
60 Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. KEP. 187/MEN/1999

Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya
61 Instruksi Menteri Tenaga Kerja No.

Pengawasan
Ins. 11/M/BW/1997
Khusus K3 Penanggulangan Kebakaran
62 Keputusan Menteri Nakertrans RI No.

HariKEP-245/MEN/1990
Keselamatan Kerja Nasional
63 Keputusan Mentri Tenaga Kerja No.

Diagnosis
KEPTS.dan
333/MEN/1989
Pelaporan Penyakit Akibat Kerja
64 Keputusan Menteri Tenaga Kerja No.

Bendera
KEP-1135/MEN1987
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Pedoman Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Tempat Kegiatan

65 Keputusan Bersama Menakertrans dan Menteri pekerjaan Umum No. KEP-174/ MEN/86 dan No. 104/KPTS/1986
Konstruksi
No. NOMOR KEPUTUSAN DIRJEN TEMA KEPUTUSAN DIRJEN
Pedoman Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bekerja Pada Ketinggian

66 Keputusan Dirjen Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan No. KEP.45/DJPPK/IX/2008
dengan Menggunakan Akses Tali (Rope Access)
67 Keputusan Dirjen Pembinaan PengawasanKelengkapan

Ketenagakerjaan No.KEP-37/DJPeraturan
dan Identitas Ahli KeselamatanPemerintahK/XI/2004
dan Kesehatan Kerja
Keputusan Dirjen Binawas No. KPTS Tata Cara Dan Bentuk Laporan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
68
157/BW/1989 Kerja
No. NOMOR SURAT EDARAN TEMA SURAT EDARAN
Pemeriksaan Menyeluruh Pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
69 Surat Edaran Menakertrans No. Surat Edaran-117/MENPeraturan
di Pusat Perbelanjaan, Pemerintah
Gedung Bertingkat
-PKK/III/2005
dan Tempat-tempat Publik
Lainnya
70 Surat Edaran Menakertrans No. Surat

Safety Edaran-140/MEN/2004
Review
71 Surat Edaran Menakertrans No. Surat

Nilai Edaran-01/MEN/1997
Ambang Batas Faktor Kimia Di Udara Lingkungan Kerja
72 Surat Edaran Menakertrans Pengadaan

No. Surat Edaran-01/MEN/1979
Kantin Dan Ruang Makan
73 Surat Edaran Dirjen Binawas Ketenagakerjaan No. Surat Kesehatan

Pengujian Hepatitis B Dalam Pemeriksaan Edaran-07/BW/1997
Tenaga Kerja
74 Surat Edaran Dirjen Binawas Ketenagakerjaan No. Surat Edaran-05/BW/1997

Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
75 Surat Edaran Dirjen Binawas Ketenagakerjaan No. Surat

Perusahaan Catering yang mengelola Edaran-86/BW/1989
Makanan Bagi Tenaga Kerja
NO DOKUMEN PENDUKUNG TEMA DOKUMEN PENDUKUNG
76 MSDS Material Safety Data Sheet
Disesuaikan dengan lokasi pengguna yang berkepentingan.

CATATAN :
Setiap ada perubahan Undang-undang dan Peraturan Perundangan K3, daftar harus direvisi dan
perubahannya Dicatat.
Kupang,31 Mei 2021

Dibuat Oleh :
YERMI LASSA, ST
HSE Engineer
PENATAAN KAWASAN KOTA KUPANG
IDENTIFIKASI DAN EVALUASI PEMENUHAN PERSYARATAN HUKUM DAN LAINNYA (LEGISLASI MUTU)
No. LEGISLASI Status Kesesuaian Bukti Kepatuhan

Unit Bisnis atau
Aktivitas yang (Deskripsi yang menjabarkan kepatuhan atau
Sebagian
rencana tindak lanjut jika belum patuh)
Tidak
Relevan
Ya
Nomor dan Judul Legislasi
1 Agregate halus dan kasar harus dianggap sebagai material yang terpisah. Pengetesan dilakukan di Laboratorium Proyek dan
ASTM. C- 33 Tiap ukuran agregate kasar,termasuk jika dipakai kombinasi dua ukuran atau Laboratorium Independen yang ditunjuk dan
lebih harus memenuhi syarat syarat ukuran yang ditentukan dalam ASTM dan V disepakati bersama antara Owner & MK
Agregate beton
PBI 1971
2 Peralatan yang digunakan antara lain :

- Cetakan Cylinder ukuran 15 x 30 cm
SNI 03-1974-1980 - Tongkat pemadat
V Semua peralatan sudah tersedia dilapangan.
Peralatan - Bak adukan kedap air
- Alat test slump satu set
- Alat cetak dari 8 baja yang bersih dan bebas dari karat
- Benda uji berupa adukan beton diambil dari beton segar yang mewakili
campuran beton
- Adukan beton diisikan ke cetakan dalam 3 lapis dimana tiap lapis
dipadatkan dengan 25 x tusukan secara merata Sample benda uji diambil dilokasi yang dilakukan
Benda Uji V
- Setelah pemadatan sisi cetakan diketuk perlahan dan dibiarkan selama 24 pengecoran setiap hari.
jam dan dibuka
- Direndam dalam bak air selama waktu tertentu sesuai persyaratan,
selama perendaman air harus selalu bersih
- Benda uji disiapkan pada mesin penguji dan diberi penambahan beban
Cara Pengujian V Pengetesan dilakukan di Laboratorium Proyek.
secara konstan sampai hancur dan dicatat hasilnya
- Perhitungan kuat tekan beton yaitu perbandingan beban maksimum

Perhitungan V Pengetesan dilakukan di Laboratorium Proyek.
dengan luas penampang benda uji
3 SNI 07-2847-2002 - Spesiifikasi semen harus memenuhi ketentuan S11 0013-77, JIS R5210,
V Sudah sesuai dengan specifikasi dari pabrik.
Semen AASTHO M 85 Tipe 1
4 - Dalam uji lengkung tidak boleh retak pada sisi luar lengkungan
SNI 07-2052-2002 Pengujian akan dilakukan di tempat yg ditunjuk oleh
- Untuk baja tulangan sirip > S 32 nilai regang dikurangi 2 % untuk baja V
Pengujian Lengkung Owner dan Konsultan.
tulangan sirip S 40 dan S 50 dikurangi 4 % dari nilai standard
Benda uji ditempatkan dalam mesin yang akan menarik kedua ujung Pengujian akan dilakukan di tempat yg ditunjuk oleh
Pengujian Kuat Tarik V
benda uji sehingga diketahui titik leleh dsb Owner dan Konsultan.
No. LEGISLASI Status Kesesuaian Bukti Kepatuhan
Unit Bisnis atau
Aktivitas yang (Deskripsi yang menjabarkan kepatuhan atau
Sebagian
rencana tindak lanjut jika belum patuh)
Tidak
Relevan
Ya
Nomor dan Judul Legislasi
5 - Agregate halus harus tajam, keras, bersih

- Tidak boleh mengandung lumpur 5 % berat kering
PBBI 1971 Setiap hari selalu dilakukan pengetesan gradasi
- Gradasi harus masuk dalam persaratan V
Agregat halus(Pasir) material di Raung Laboratorium Proyek
- Tidak boleh mengandung zat organik ( max no. 2 )
- Clay lump max 0.5 %
- Agregat kasar harus berbutir keras

- Tidak boleh mengandung lumpur 1 % berat kering
setiap hari selalu dilakukan pengetesan gradasi
Agregat kasar - Tidak mengandung zat perusak beton V
material di Raung Laboratorium Proyek
- Kadar keausan mesin pengaus Los Angelos sebesar 30 %
- Gradasi harus masuk dalam persaratan
- Air pembuatan dan perawatan beton tidak boleh mengandung bahan

Air bersih yang diambil dari air sumur bor dan
Air yang merusak beton dan baja tulangan V
sungai terdekat.
- Apabila dibutuhkan bisa dilakukan tes mutu air bersih
- Faktor air semen tidak boleh berubah,karena nilai slump naik maka air
yang dipakai harus ditambah dan kadar semen juga ditambah
Setiap hari saat melakukan pekerjaan pengecoran
Kekentalan adukan beton V
- Kekentalan adukan beton diuji dengan nilai slump tes dimana nilai slump selalu diambil slump test dilapangan.
pondasi Kelas AA, A,B,C,BB (7,5 +/- 2,5 ) ;DE 5,0 +/- 2,5 ; P Maks 5
- Pengambilan benda uji harus satu set( 2 sample tiap 100 m3 ) untuk tiap
lokasi pengecoran dari masing-masing mutu beton minimal 8 Pasang
Pemeriksaan Mutu Beton - Untuk evaluasi ditetapkan harus diambil paling sedikit 20 benda uji
dan Mutu Pelaksanaan - Kekuatan tekan setiap rata rata benda uji dari jumlah 3 buah sample Pengujian akan dilakukan setiap hari sesuai dengan
V
Selama masa berturut turut harus lebih besar dari kekuatan tekan karakteristik yang umur sample beton yang diambil dilapangan.
Pelaksanaan telah direncanakan
- Tidak satupun dari rata rata 2 buah silinder yang diuji yang mempunyai
kekuatan tekan lebih kecil dari rata rata kekuatan tekan silinder
Tindakan Yang Diambil - Bila hasil tes ditemukan benda uji dengan mutu dibawah standard
Bila Hasil Tes Benda Uji rencana maka harus dilakukan tes yang bersifat nondestructive dg alat
V Pengujian akan dilakukan kembali.
Tidak Memenuhi Syarat yang telah dikalibrasi terlebih dahulu dan disetujui oleh pengawas hasil
mutu beton tes tersebut harus diatas 85 % nilai kuat tekan
Kupang,31 Mei 2021

Diketahui Oleh: Dibuat oleh :
PT. YODYA KARYA (Persero) KSO. PT. YODYA KARYA (Persero) KSO.
Ir. YUS LAMBAKENG KAHAR,ST

Supervision Engineering HSE Engineer
PROYEK : PENATAAN KAWASAN KOTA KUPANG
LAPORAN BULANAN K3L

Proyek : PENATAAN KAWASAN KOTA KUPANG
Team Leader : RACHMAD SYAM, ST
HSE Eng. : YERMI A.LASSA, ST
Data Performa
1. Laporan Periode Bulan 0 5 Tahun 2 0 2 1
2. Data Personil (rata-rata per hari)

Jumlah Staf Konsultan Supervisi = 11 Jumlah Hari Kerja Orang = 1,489.00
PT.Yodya Karya (Persero) KSO. PT. Kencana Layana
Jumlah Pekerja Rata - Rata Staff Proyek = 25
( Kontraktor PT. Brantas Abipraa ) Jumlah Jam Kerja Hilang = 0.00 104.00
Jumlah Pekerja Harian + Operator+ Sopir = 15
( Kontraktor PT. Brantas Abipraa )
Jumlah Total Tenaga Kerja di Site = 51 Jumlah Jam Kerja Orang = 11,912.00
(KS + Kontraktor + Tenaga Harian,operator,sopir)
3. Data Kasus Kecideraan & Kerusakan Peralatan JKH (Jam Kerja Hilang) KETERANGAN :
P3K (Jumlah Kecelakaan Ringan) = - kali - jam (Penyakit Akibat Kerja)
Rawat Dokter = - kali - jam 1. Demam Berdarah = 0
Cacat Permanen Sebagian = - kali - jam 2. Typhus = 0
Cacat Permanen = - kali - jam 3. Muntaber = 0
Hari Kerja Hilang ( > 4 Hr ) = - kali - jam 4. Malaria = 0
Fatality **) = - kali - jam
Nyaris Celaka = - kali - jam Total Penyakit Akibat Kerja 0
Kebakaran = - kali - jam
Kecelakaan Lalu Lintas = - kali - jam
Penyakit Akibat Kerja = - kali - jam
Jumlah = - kali - jam
4. Rasio Kekerapan Kecelakaan (cidera manusia) = FR - = Jumlah Kecelakaan x 1.000.000

Parameter R kekerapan = Jumlah Jam Kerja Orang
5. Rasio Keparahan (cidera manusia) = SR - = Jumlah Hari Hilang x 1.000.000

Parameter R keparahan = Jumlah Jam Kerja Orang
6. Data Orientasi (Safety Induction) K3L jumlah pelaksanaan orientasi = 0 Orang
7. Daftar personil K3L (di Proyek) HSE Engineer = 1 Org

HSE Koordinator = 0 Org
HES Officer = 0 Org
K3L Inspector MK = OrgJumlah total 1 orang
8. Realisasi Kegiatan K3L bulan ini (di Proyek)
Inspeksi rutin harian K3L (Inspeksi Lapangan, Inspeksi Perlengkapan dan Inspeksi Lingkungan disekitar Proyek).
Monitoring dan pemeliharaan serta penyesuaian rambu-rambu yang ditempatkan Plant, Base Camp dan Lapangan (proyek).
Sosialisasi kepada staff proyek, pekerja dan masyarakat, akan pentingnya keselamatan, kesehatan kerja dan kebersihan lingkungan.
Pemeliharaan dan Monitoring Pelaksanaan House Keeping Kantor Direksi Keet, Mess dan Lapangan
9. Rencana tugas kritikal (di Proyek) bulan yang akan datang
Inspeksi Rutin K3L setiap hari kerja di Direksi Keet, Plant dan Proyek
Monitoring dan pemeliharaan serta pemasangan rambu-rambu yang ditempatkan dilokasi Plant dan Proyek.
Apel pagi dan Safety Morning Talk (Minimal 1X dalam 1 minggu), Tool Box Meeting dilaksanakan setiap hari sebelum memulai pekerjaan.
Page 8 of 26
10. Pelatihan tentang aspek K3L, yang dilaksanakan (di Proyek) bulan ini :
10.1. Orientasi K3L

Nama Peserta Orientasi Nama Peserta Orientasi Nama Peserta Orientasi KETERANGAN
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
10.2. Training K3L
No. Judul Training No. Judul Training KETERANGAN
11. Daftar Tenaga Personil KONSULTAN (di Proyek) bulan ini :

Tanggal
No. Nama NIP Klasifikasi Keterangan
Masuk Keluar
I TENAGA AHLI
1 RACHMAD SYAM, ST Team Leader 05 Okt 2020
2 ANDI BASO MACCIRINNA,ST IE Bidang Bangunan Gedung 05 Sept 2020
3 KLAU JOHANES AGUSTINUS,ST IE Bidang Arsitektur 03 Jan 2021
4 IMANUEL YEFTA KOKO BAIT,ST IE Bidang Mekanikal dan Elektrikal 13 Apr 2021
5 YERMI ABSALOM LASSA, ST HSE Engineer 05 Sept 2020
6 MAYA FIEVA DESI LESTARI, ST IE Bidang Lansekap 03 Jan 2021
7 ANDRIAN MEIDDIANA PUTRA,ST Quantity dan Quality Engineer 05 Sept 2020
II PENGAWAS LAPANGAN / ASISTEN TENAGA AHLI
1 SAMRIADY Tenaga Inspector Lokasi 1 05 Sept 2020
2 OKTO BRIA SERAN, S.ST Tenaga Inspector Lokasi 2 05 Sept 2020
3 INDRA PORUNG, S.Ars Tenaga Inspector Lokasi 3 05 Sept 2020
III TENAGA PENDUKUNG / ADMINISTRASI
1 EMILIANA BALA LADO PURAB, S.Ars Operator CAD/Drafter 05 Sept 2020
2 SANTALYA KARTIKARINI Operator Computer dan Administrasi 05 Sept 2020
12. Kegiatan Harian / Mingguan K3L (di Proyek)
No. Jenis Kegiatan Penjelasan tentang Kegiatan / target yg dicapai dll.
1 Inspeksi K-3 harian Dilaksanakan setiap hari kerja

2 Inspeksi Lingkungan Sosialisasi ke masyarakat sekitar
13. Laporan ketidaksesuaian (NCR) yang terjadi = - kasus
yang sudah di tindak lanjuti/ditutup = - kasus
sisa masih terbuka = - kasus
14. Tindak Lanjut Perbaikan (Hasil Pengamatan Praktek / Kondisi Tidak Aman)
No. Tgl. Temuan Deskripsi Ketidaksesuaian Tindak Perbaikan Status
- - - -
Kupang,31 Mei 2021
Mengetahui. Dibuat Oleh,

RACHMAD SYAM, ST YERMI LASSA, ST

Supervision Engineer HSE Engineer
Page 9 of 26
LAPORAN BULANAN TENAGA KERJA

Bulan MEI 2021
URAIAN Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Staff KS 11 - 11 11 11 11 11 11 - 11 11 11 11 11 11 - 11 11 11 11 11 11 6 11 11 11 11 11 11 6 11 298
2 Staff PT. Brantas 26 - 26 26 26 26 26 26 - 26 26 26 26 26 26 - 26 26 26 26 26 26 - 26 26 26 26 26 26 - 26 676
3 Pekerja Harian 21 0 13 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 9 18 14 25 32 25 52 52 52 40 52 52 475
4 Operator 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26
5 Sopir 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
JUMLAH 0 0 61 0 51 44 43 37 37 37 0 37 37 37 37 37 37 0 37 37 43 48 58 54 34 72 65 92 92 92 80 61 92 0 1,489
-
Kupang, 30 April 2021

Dibuat Oleh,
PT. YODYA KARYA (Persero) KSO.
YERMI LASSA, ST
HSE Engineer
Periode : 01 Mei- 07 Mei 2021 Lokasi : Mess, Kantor dan Area Proyek
LAPORAN MINGGUAN
Hari Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Komulatif

Keterangan
Tanggal 1-May 2-May 3-May 4-May 5-May 6-May 7-May Minggu ini
Jumlah Pekerja 21 - 6 6 6 - - 39
Jumlah Jam Kerja 168 - 48 48 48 - - 312
Jumlah Peralatan (Alat Berat) 3 - - - - - - 3
Catatan :
Jumlah Pekerja : Total tenaga kerja PT. Yodya Karya KSO. PT. Kencana Layana (Tenaga Ahli & Subproff) & Tenaga Kerja PT. Brantas Abipraa
Jumlah Jam Kerja : Jumlah Jam kerja untuk tenaga kerja PT. Yodya Karya KSO. PT. Kencana Layana & Tenaga Kerja PT. Brantas Abipraa
jumlah jam kerja = 1 hari = 8 jam (standard)
contoh hari Sabtu = 11 Orang
Jadi Jumlah jam kerja = 8 x 11 = 88 Jam
Hari Kerja Hilang : Dihitung sesuai prosedur
Laporan Pekerjaan yang terkait dengan Insiden/Kecelakaan/Penyakit Akibat Kerja
Uraian Minggu ini s/d Minggu lalu Kumulatif Rumus :

Hari Kerja Hilang (LTI) - - - LOST TIME INJURY (LTI) & FREQUENCY RATE (FR)
Severity Rate (SR) - - -
Frequency Rate (FR) - - - Jumlah Kecelakaan
x 1.000.000
Tingkat Fatal (Meninggal) - - - Jumlah Tenaga Kerja x Jumlah Jam Kerja
Cacat Permanen sebagian - - -
Cacat Permanen - - - SEVERITY RATE (SR)
Kasus Kebakaran - - -
Kecelakaan Lalu Lintas - - - Jumlah Kehilangan Hari Kerja
x 1.000.000
Perawatan Medis - - - Jumlah Tenaga Kerja x Jumlah Jam Kerja
Insiden Kehilangan Jam Kerja - - -
Kasus P3K (luka ringan) - - -
Demam berdarah - - -
Typhus - - -
Muntaber - - -
Malaria - - -
PROGRAM KEGIATAN K3
Uraian Minggu ini s/d Minggu lalu Kumulatif
Inspeksi Lapangan ( K3 ) 3 - 3
Inspeksi Lingkungan 3 - 3
Inspeksi APD 3 - 3
Identifikasi K3 3 - 3
Surat Peringatan - - -
Pelatihan P3K - - -
Pelatihan K3 - - -
Simulasi Tanggap Darurat - - -
Investigasi Kecelakaan - - -
Program Kesehatan (Lingk. T. Kerja) - - -
Safety Induction - - -
Tool Box Meeting - - -
Rapat K3 Mingguan - - -
Safety Morning Talk - - -
Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Dibuat oleh :
YERMI LASSA, ST
HSE Engineer
Periode :08 Mei- 14 Mei 2021 Lokasi : Mess, Kantor dan Area Plant
LAPORAN MINGGUAN
Keterangan
Jumlah Pekerja - - - - - - - -
Jumlah Jam Kerja - - - - - - - -
Jumlah Peralatan (Alat Berat) - - - - - - - -
Catatan :

x 1.000.000
Tingkat Fatal (Meninggal) - - - Jmlh Tenaga Kerja x Jmlh Jam Kerja
x 1.000.000
Perawatan Medis - - - Jmlh Tenaga Kerja x Jmlh Jam Kerja
Kasus P3K (Luka Ringan) - - -
Demam Berdarah - - -
Typhus - - -
Muntaber - - -
Malaria - - -
PROGRAM KEGIATAN K3

Inspeksi Lapangan ( K3 ) 3 3 6
Inspeksi Lingkungan 3 3 6
Inspeksi APD 3 3 6
Identifikasi K3 3 3 6
Pelatihan P3K - - -
Pelatihan K3 - - -
Catatan : ……………………………………………………………………………………………………
Dibuat oleh :
YERMI LASSA, ST
HSE Engineer
Periode : 15 Mei- 21 Mei 2021 Lokasi : Mess, Kantor dan Area Proyek

Keterangan
Jumlah Pekerja - - - - 6 9 18 33
Jumlah Jam Kerja - - - - 48 72 144 264
Jumlah Peralatan (Alat Berat) - - - - - 1 2 3
Catatan :
URAIAN Minggu ini s/d Minggu lalu Kumulatif Rumus :

x 1.000.000
x 1.000.000
Typhus - - -
Muntaber - - -
Malaria - - -
PROGRAM KEGIATAN K3
URAIAN Minggu ini s/d Minggu lalu Kumulatif
Inspeksi APD 3 6 9
Pelatihan P3K - - -
Pelatihan K3 - - -
Catatan : ……………………………………………………………………………………………………
Dibuat oleh :
YERMI LASSA,ST
HSE Engineer
Periode : 22 Mei - 27 Mei 2021 Lokasi : Mess, Kantor dan Area Proyek
.
Keterangan
Jumlah Pekerja 14 25 32 25 52 52 52 252
Jumlah Jam Kerja 112 200 256 200 416 416 416 2,016
Jumlah Peralatan (Alat Berat) 2 2 2 2 2 2 2 14
Catatan :

x 1.000.000
x 1.000.000
Typhus - - -
Muntaber - - -
Malaria - - -
PROGRAM KEGIATAN K3
Inspeksi APD 3 9 12
Pelatihan P3K - - -
Pelatihan K3 - - -
Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Dibuat oleh :
YERMI LASSA,ST
HSE Engineer
Periode : 29 Mei - 31 Mei 2021 Lokasi : Mess, Kantor dan Area Proyek
.
Keterangan
Tanggal 29-May 30-May 31-May 1-Jun 2-Jun 3-Jun 4-Jun Minggu ini
Jumlah Pekerja 40 52 52 - - - - 144
Jumlah Jam Kerja 320 416 416 - - - - 1,152
Jumlah Peralatan (Alat Berat) 2 2 2 - - - - 6
Catatan :

x 1.000.000
x 1.000.000
Typhus - - -
Muntaber - - -
Malaria - - -
PROGRAM KEGIATAN K3
Inspeksi APD 3 9 12
Pelatihan P3K - - -
Pelatihan K3 - - -
Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Dibuat oleh :
YERMI LASSA,ST
HSE Engineer
Periode : Lokasi : Mess, Kantor dan Area Proyek
Hari Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Komulatif

Keterangan
Tanggal #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! Minggu ini
Jumlah Pekerja 34 92 126
Jumlah Jam Kerja 272 736 1,008
Jumlah Peralatan (Alat Berat) 2 2 2
Catatan :
Jadi Jumlah jam kerja = 8 x 35 = 280 jam
Uraian Minggu ini s/d Minggu lalu Kumulatif RUMUS :

Hari Kerja Hilang (LTI) - #REF! #REF! LOST TIME INJURY (LTI) & FREQUENCY RATE (FR)
Frequency Rate (FR) - #REF! #REF! Jumlah Kecelakaan
x 1.000.000
Tingkat Fatal (Meninggal) - #REF! #REF! Jmlh Tenaga Kerja x Jmlh Jam Kerja
Cacat Permanen sebagian - #REF! #REF!
Cacat Permanen - #REF! #REF! SEVERITY RATE (SR)
Kasus Kebakaran - #REF! #REF!
Kecelakaan Lalu Lintas - #REF! #REF! Jumlah Kehilangan Hari Kerja
x 1.000.000
Perawatan Medis - #REF! #REF! Jmlh Tenaga Kerja x Jmlh Jam Kerja
Insiden Kehilangan Jam Kerja - #REF! #REF!
Kasus P3K (luka ringan) - #REF! #REF!
Demam berdarah - #REF! #REF!
Typhus - #REF! #REF!
Muntaber - #REF! #REF!
Malaria - #REF! #REF!
PROGRAM KEGIATAN K3
Inspeksi Lapangan ( K3 ) 3 #REF! #REF!

Inspeksi Lingkungan 3 #REF! #REF!
Inspeksi APD 3 #REF! #REF!
Identifikasi K3 3 #REF! #REF!
Surat Peringatan - #REF! #REF!
Pelatihan P3K - #REF! #REF!
Pelatihan K3 - #REF! #REF!
Simulasi Tanggap Darurat - #REF! #REF!
Investigasi Kecelakaan - #REF! #REF!
Program Kesehatan (Lingk. T. Kerja) - #REF! #REF!
Safety Induction - #REF! #REF!
Tool Box Meeting - #REF! #REF!
Rapat K3 Mingguan - #REF! #REF!
Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Dibuat oleh :
#REF!
HSE Engineer
Bulan :MEI 2021
LAPORAN PENGUKURAN KINERJA K3L

1. Analisa Statistik dan Program Kerja
BULAN
No. Uraian s/d Bulan / tahun
SEPT OKT NOV DES JAN FEB MART APR MEI Lalu (bln) Ini (bln)
1. Jumlah Cidera Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil - -
- Tingkat Fatal (Meninggal) - - - - - - - - - - -
- Cacat Permanen - - - - - - - - - - -
- Cacat Permanen sebagian - - - - - - - - - - -
- -
2. Jumlah Kasus Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil - -
- Jam Kerja Hilang - - - - - - - - 104.00 - 104.00
- Kasus P3K (kecelakaan ringan) - - - - - - - - - - -
- Kejadian yang hampir tidak ada efek - - - - - - - - - - -
- Kasus kegiatan kerja yang dilarang - - - - - - - - - - -
- Perawatan Medis (Klinik/Rumah sakit) - - - - - - - - - - -
- Demam berdarah - - - - - - - - - - -
- Typhus - - - - - - - - - - -
- Muntaber - - - - - - - - - - -
- Malaria - - - - - - - - - - -
- Kasus Kebakaran - - - - - - - - - - -
3. Jumlah Hari Kerja Hilang Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil 13 Hari - 13 hari
- -
4. Tingkat Kekerapan (FR) Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil -
- -
5. Tingkat Keparahan (SR) Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil -
- -
6. Nilai Kerugian (dlm rupiah) / Klaim Kecelaka Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil - -
Jumlah : Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil 13 Hari
Mengetahui Dibuat
RACHMAD SYAM,ST YERMI LASSA, ST

Team Leader HSE Engineer
REKAPITULASI EVALUASI LAPORAN K3 BULANAN
BULAN : MEI 2021
PERIODE : 01 Mei- 31 Mei 2021
TAHUN 2021
URAIAN MEI 2021 JUMLAH
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. JUMLAH PEKERJA RATA2 PERHARI

1 Staff KS 11 0 11 11 11 11 11 11 0 11 11 11 11 11 11 0 11 11 11 11 11 11 6 11 11 11 11 11 11 6 11 298
2 Staff PT. Brantas 26 0 26 26 26 26 26 26 0 26 26 26 26 26 26 0 26 26 26 26 26 26 0 26 26 26 26 26 26 0 26 676
3 Pekerja Harian 21 0 13 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 18 16 15 21 28 20 49 49 49 37 49 409
4 Operator 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26
5 Sopir 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
Jumlah (A) 61 0 51 44 43 37 37 37 0 37 37 37 37 37 37 0 37 37 43 45 58 56 24 61 68 60 89 89 89 46 89 1,423
B. KECELAKAAN KERJA
Yang mengakibatkan hilangnya
jam kerja
1 Meninggal Dunia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Cacat permanen sebagian - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Cacat Permanen - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Kebakaran - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Kec. Lalu Lintas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Perawatan Medis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Insiden Kehilangan Jam Kerja - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Demam Berdarah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Typhus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Muntaber - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Malaria - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jum lah (B) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. KECELAKAAN KERJA
Yang tidak mengakibatkan hilangnya
jam kerja
1 Kondisi lingkungan kerja - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(labil/habis hujan / lembab) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Terjatuh - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Tergelincir - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Kena Aliran Listrik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Tersiram asphalt - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Terbakar - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Tertabrak Alat Berat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Tertabrak Dump Truck - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Terkena alat galian (sekop) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Terkena engkol mesin molen - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Terkena rangka baja - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Terkena/tertimpa kayu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah (C) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah (A+B+C) 61 - 51 44 43 37 37 37 - 37 37 37 37 37 37 - 37 37 43 45 58 56 24 61 68 60 89 89 89 46 89 1,423
Kupang,31 Mei 2021
Mengetahui, Dilaporkan oleh :

REKAP LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
Bulan : MEI 2021
No. Uraian Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini Keterangan
1 Tingkat Fatal (Meninggal) - - -
2 Lost Time Injury (LTI), Frequency Rate (FR) - - -
3 Severity Rate (SR) - - -
4 Cacat Permanen - - -
5 Cacat Permanen sebagian - - -
6 Kehilangan hari kerja - - -
7 Insiden Kehilangan Jam Kerja - - -
8 Kasus kegiatan kerja yang dilarang - - -
9 Perawatan Medis (Klinik/Rumah sakit) - - -
10 Demam berdarah - - -
11 Typhus - - -
12 Muntaber - - -
13 Malaria - - -
14 Total insiden yang dilaporkan - - -
15 Kasus P3K (luka) :

- Tersiram Asphalt Panas - - -
- Terjatuh - - -
- Tergelincir - - -
- Tertabrak Dump Truck - - -
- Tertabrak Alat Berat - - -
- Terkena Aliran Listrik - - -
- Terkena engkol mesin GENSET/POMPA AIR - - -
- Terkena besi beton - - -
16 Kasus Kebakaran - - -
17 Kecelakaan Peralatan - - -
18 Dampak pencemaran lingkungan :

- Pembuangan air limbah - - -
- Udara terkontaminasi zat kimia dari material (debu) - - -
19 Jumlah Jam Kerja Orang (staff, tenaga kerja MAP & 30,456.00 3,600.00 34,056.00
dan Subkontraktor)
20 Jumlah pekerja (KS, staff , tenaga kerja MAP dan 157.00 1,489.00 1,646.00
subkontraktor)
Disetujui/Diketahui Oleh : Dilaporkan Oleh :


LAPORAN KEGIATAN K3L BULANAN
Bulan :MEI 2021
No Uraian Bulan ini s/d Bulan ini Keterangan
Safety Induction 0 0
Tool box meeting - -

Meeting
Rapat K3 Mingguan - -
Safety Morning Talk 2 2
Rapat K3 Bulanan 0 0
Kunjungan manajemen K3 Pusat - -
Kunjungan manajemen K3 Divisi Konstruksi III - -
Kunjungan lapangan K3 (Eksternal) - -

Kunjungan & Inspeksi
Inspeksi Lapangan (K3) 12 61
Inspeksi Lingkungan 12 61
Identifikasi K3 (rambu-rambu dll) 12 61
Inspeksi material buangan - 0
Inspeksi industrial (tempat kerja/pabrik) - 0
Inspeksi Kendaraan - 0
Inspeksi Peralatan - 0
Inspeksi Alat Pelindung Diri di tempat kerja 12 64
Pelatihan P3K 0 0
Pelatihan K3 (Ahli Muda K3 Konstruksi) 0 0

Pelatihan
Investigasi kecelakaan 0 0
Rencana tanggap darurat pekerjaan / 0 0
Simulai tanggap darurat 0 0
Penghargaan K3 0 0
Kesadaran K3
Program Jamsostek (JKK,, JKM) 0 0
Kampanye K3 0 0
Surat Peringatan 1 1
Disetujui/Diketahui Oleh : Dilaporkan Oleh :


LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN / PENYAKIT AKIBAT KERJA
DATA PROYEK
NAMA PAKET: PENATAAN KAWASAN KOTA KUPANG NO. LAPORAN :

PENANGGUNG JAWAB KAWASAN : :
LOKASI : Kota Kupang
TEAM INVESTIGASI POSISI / JABATAN :

1 Team Investigasi dan Tanggap Darurat PT. Brantas Abipraa Ketua Tim : HSE Officer PT. Brantas Abipraa
2 Team Investigasi dan Tanggap Darurat PT. Yodya Karya Wakil Ketua : HSE Supervisor PT. Brantas Abipraa
3 Team Investigasi dan Tanggap Darurat Sub Kontraktor Anggota : Staff dan Karyawan PT. Yodya Karya
4 Anggota : Staff dan Karyawan Sub Kontraktor
5
6
DETAIL KECELAKAAN / PENYAKIT AKIBAT KERJA

TANGGAL JAM : DATA KORBAN :
KEADAAN CUACA : Cerah UNIT/ANGGOTA :
SUB KONTRAKTOR/MANDOR : NAMA KORBAN :
LOKASI (DETAIL) : ALAMAT KORBAN :
(untuk memperjelas buat sketsa lokasi dan lampirkan) (dilengkapi No. Telp rumah)
(Sketsa Terlampir) JABATAN PEKERJAAN :
UMUR KORBAN :
MASA KERJA (dari s/d) :
HUBUNGAN KONDISI √
Jam kerja normal dari jam 08.00 s/d 17.00 jam kerja lembur :
Shift siang/sore dari jam ...09.30 wib..........s/d …12.30.wib……………….
Shift sore/malam dari jam .............s/d ………………….
Dalam perjalanan : Dari rumah ke kantor / kantor ke rumah / dinas luar / perjalanan lain *)
Lokasi Proyek
Kategori Insiden/kecelakaan
Kecelakaan Katagori Fatal :
Kecelakaan Cacat Total : kecelakaan cacat sebagian :
Kecelakaan Pengobatan Medis :
Ringan ( Lansung bisa bekerja kembali) : …………………………………………………………… jam / hari
Sedang ( Rawat Jalan ) : …………………………………………………………… jam / hari
Berat (rawat inap lebih dari 3 hari ) : …………………………………………………………… Hari
Tidak berarti sama sekali (Jika diperkirakan belum ada kepastian)
Copy detail data pengobotan dari rumah sakit (jika ada terlampir)
Kerusakan Properti (jelaskan jenis kerusakannya)
KRONOLOGIS KEJADIAN INSIDEN / KECELAKAAN :

DISKRIPSI KECELAKAAN/PENYAKIT AKIBAT KERJA SAAT KEJADIAN
Pekerjaan yang dikerjakan : -
Alat / Perkakas yang digunakan : -
Mesin / Kendaraan yang dijalankan : -
Bahan / Material yang digunakan : -
AKAR PERMASALAHAN
MANAGEMEN PEKERJA LINGKUNGAN PERALATAN

Kurang pengawasan Kurang tidur/istirahat Terlalu bising Tidak ada safety device(alat)
Pelatihan kurang Pikiran kacau (stres) Terlalu panas Tidak ada pengaman (reling)
Instruksi tidak jelas Kelelahan Kedinginan Alat tidak terpelihara
Standar kebersihan tidak Salah menggunakan Kelebihan Alat tidak berfungsi
baik / kurang methode pencahayaan (malfunction)
Penentuan spesifikasi Bekerja sendiri (tidak Material menumpuk Letak alat berbahaya ( tidak
bahaya tidak jelas ada pengawasan) terlalu tinggi semestinya)
Tekanan Produksi Kurang cekatan Pencahayaan kurang Alat sulit dioperasikan
Manejemen alat yang jelek Tidak hati-hati Jalan licin Alat terlalu bising
Tidak faham prosedur Tidak berpengalaman Wabah penyakit Penerangan buruk
Tidak ada prosedurnya Kurang ahli Banyak debu Alat sudah terlalu tua
Sarana keselamatan Acuh / tidak peduli Pandangan terhalang Penggunaan alat salah
Dukungan manajemen Problem Kotor/jorok Bagian-2 alat tidak lengkap
Salah penempatan SDM Personal pribadi Kontak bahan kimia Tidak ada rambu peringatan
Salah pilih peralatan Pengaruh alkohol Tidak cukup aman Digunakan tidak semestinya
Salah perhitungan teknis Tidak menggunakan Lingkungan berbahaya
Kebersihan makanan APD Persyaratan sanitasi
Standar kesehatan barak Pengaruh bercanda
kerja tidak memenuhi
CATATAN TINDAKAN YANG TELAH DIAMBIL

LAPORAN KE INSTANSI TERKAIT WAKTU PELAKSANAAN DISKRIPSI HASIL LAPORAN
Kantor Pusat / Kantor Divisi -
Kantor Polisi Terdekat
Rumah Sakit / Balai Pengobatan
Dinas Tenaga Kerja
Perusahaan Asuransi / Jamsostek
Pemilik Pekerjaan
Pemadam Kebakaran
Perusahaan Listrik Negara (PLN)
RINCIAN CIDERA PADA PERKIRAAN
BAGIAN TUBUH HARI HILANG BIAYA
1 Kepala / muka 9 Hidung Sistem tubuh lain :
2 Mata 10 Mulut ( jantung, pernapasan )
3 Lengan 11 Bahu
4 Punggung 12 Perut
5 Batang tubuh 13 Pinggul/panggul
6 Tangan 14 Jari tangan
7 Paha 15 Telapak kaki
8 Tungkai 16 Betis
LAPORAN KECELAKAAN
RUJUKAN KE RUMAH SAKIT / PUSKESMAS / POLIKLINIK DOKTER YANG MERAWAT
Nihil....! Nihil....!
RINCIAN KERUSAKAN Perkiraan
No
Alat / Matrial / Produksi / Lingkungan Derajat kerusakan Hari hilang Biaya
Nihil....! Nihil....!
JENIS KECELAKAAN / PENYAKIT DAMPAK INSIDEN
Menabrak sesuatu
Ditabrak sesuatu
Jatuh atau Kejatuhan pada saat Erection Tower Crane
Jatuh pada permukaan yang sama ( terpeleset, terguling, terjatuh , dll )
Kontak dengan permukaan kerja ( barang kasar, tajam, tersayat, dll )
Terjepit di dalam , terikat pada, terjepit diantara
Nihil....!
Terpapar suhu yang ekstrim ( luka bakar, hite strok, frosbite, dll )
Kontak dengan listrik, Radiasi, bahan kimia, racun, kebisingan
Masuknya benda asing ( debu, kimia, serpihan logam, dll ) ke tubuh
seperti mata , kulit, dll.
Terpapar tekanan yang digunakan secara berlebih ( dipaksakan )
Demam Berdarah
Typhus
Muntaber
Malaria
Jenis kecelakaan / penyakit lain yang tidak disebutkan di atas agar dijelaskan
Kupang,31 Mei 2021

Yang Melaporkan Atasan Pelapor Mengetahui Dibuat Oleh :
RACHMAD SYAM, ST YERMI LASSA, ST

Catatan, tanda *) = coret yang tidak perlu

NO KONDISI BERBAHAYA
D1 Pengamanan / sistem peringatan yang tidak sempurna ( tidak memadai )

D2 Peralatan / bahan tidak sempurna
D3 Ketidaksempurnaan / cacat / tidak memadai
D4 Pengaturan / prosedur tidak aman
D5 Penerangan tidak sempurna ( kurang / berlebih )
D6 Ventilasi tidak sempurna ( tidak aman )
D7 Kondisi Lingkungan yang berbahaya ( gas / kabut / uap / asap, dll )
D8 Tekanan udara yang tidak aman
D9 Getaran yang berbahaya
D10 Kebisingan tinggi
D11 Pakaian, Perlengkapan & APD tidak aman
D12 Sebab -sebab lainnya seperti :
- Ruang gerak yang terbatas
- Bahaya ledakan/kebakaran
- Tata rumah tangga yang buruk
- Terpapar Radiasi Suhu Ekstrim ( panas / dingin )
KODE
TINDAKAN BERBAHAYA
ILO
E1 Melakukan pekerjaan tanpa wewenang dan lupa mengamankan.

E2 Bekerja dengan kecepatan yang salah.
E3 Membuat alat pengaman tidak berfungsi.
E4 Memakai peralatan yang tidak aman (rusak)/ tanpa peralatan pengaman.
E5 Memuat,membongkar,menempatkan,mencampur,menggabungkan, dan sebagainya yang tidak aman atau tidak sesuai.

E6 Mengambil posisi atau sikap tubuh yang tidak aman (posisi yang salah)
E7 Bekerja pada obyek yang berputar, berbahaya.
E8 Mengalihkan perhatian, mengganggu, sembrono, mengagetkan.
E9 Melalaikan penggunaan alat pelindung diri (APD) yang ditentukan.
E10 Sebab - sebab lainnya seperti :
- Gagal memberi peringatan.
- Gagal mengamankan.
- Pengangkatan Tidak sesuai spesifikasi dan kapasitas alat.
- Bercanda atau bermain - main dengan sesama pekerja.
- Di bawah pengaruh obat psikotropika atau alkohol.
NO. FAKTOR PRIBADI
1 Ketidak mampuan fisik untuk menjalan pekerjaan.

2 Ketidak mampuan mental dalam menjalankan pekerjaan.
3 Kurang pengetahuan tentang pekerjaan yang dikerjakan.
4 Kurang keterampilan dalam bekerja.
5 Stres fisik.
6 Stres psikologis atau mental.
7 Kurangnya motivasi dalam bekerja.
8 Sebab - sebab lainnya.
NO. FAKTOR PEKERJAAN
1 Kurangnya pengawasan
2 Desain perancangan tidak memadai
3 Spesifikasi pembelian tidak memadai
4 Pemeliharaan tidak memadai
5 Perkakas/ peralatan / material tidak memadai
6 Standard / prosedur kerja tidak memadai dan atau tidak dilaksanakan.
7 Aus dan rusak normal
8 Kerusakan akibat kecelakaan
9 Penyalahgunaan dan atau pemaksaan peralatan
10 Sebab-sebab lainnya
RINGKASAN LAPORAN INSPEKSI BULANAN
• No. Inspeksi : • Jenis Pekerjaan : Penataan Kawasan Kota Kupang
• Jumlah temuan yang berpotensi kecelakaan = N i h i l
( bobot ) ............... %
• Jumlah temuan insiden =Nihil • Periode : Mei 2021
( bobot ) ............... %
• Lokasi : Kota Kupang - NTT
• Ringkasan laporan :
No.Item Jenis Temuan Tindakan yang disyaratkan PIC Target Selesai

(Insiden / Kecelakaan) Y/T
Evaluasi (Petugas K3)
DISPOSISI (Kepala Proyek)
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :


REKAPITULASI LAPORAN K3
Bulan : Mei 2021 Laporan Ke : 7
Periode : 01 Mei s/d 31 Mei 2021
A. KEGIATAN K3L S / D BULAN B. TENAGA KERJA DAN JAM KERJA S / D BULAN

SAT SAT
KUMULATIF LALU INI KUMULATIF S/D INI KUMULATIF LALU INI KUMULATIF S/D INI
.A 1 Safety Morning Talk 5 1 6 Kali .B 1 Jumlah Tenaga Kerja rata - rata 157.00 1489.00 1,646.00 Orang
.A 2 Tool Box Meeting 0 0 0 Kali .B 2 Jumlah Jam Kerja 30,456.00 3,600.00 34,056.00 Jam
.A 3 Inspection K3 64 12 76 Kali .B 3 Jumlah Kecelakaan Kerja Hilang Jam Kerja 0 0.00 0.00 Kasus
.A 4 Hazard Identification 0 0 0 Bh .B 4 Jumlah Hilang Hari Kerja 0 0.00 0.00 Hari
.A 5 Surat Peringatan .B 5 Jumlah Kehilangan Jam Kerja
0 0 0 Bh 0 0.00 0.00 Jam
C. PENYEBAB KECELAKAAN KERJA S / D BULAN

SAT
KUMULATIF LALU INI KUMULATIF S/D INI
.C 1 Faktor Manusia (Faktor Internal) : 0 0 0 Kasus
- Kondisi fisik tidak prima (sakit,capek,kurang tidur dll)
- Kondisi psikis / kejiwaan (stres,emosi,marah,terlalu jenuh)
- Kurang menguasai / kurang trampil ( tidak mengerti / tidak tahu K3, tidak tahu bahaya alat/bahan, kurang terampil mengoperasikan alat )
- Kurang disiplin / lalai (tidak mentaati peraturan/tata cara kerja, peralatan yang tidak sempurna/baik tetap dipakai dll.)
.C 2 Faktor Teknis (Faktor eksternal) : 0 0 0 Kasus

.C2.1
.C 3 Faktor Konstruksi (Pelaksanaan proyek tanpa perencanaan K3, konstruksi yang salah, pengamanan tidak sempurna) 0 0 0 Kasus
C.C2.2
4 Faktor Alat Kerja (Perlengkapan alat kerja tidak sempurna, alat kerja tidak serasi dengan poster pekerja, 0 0 0 Kasus
penggunaan alat yang tidak semestinya)
C.C2.3
5 Faktor lingkungan Kerja (Kotor, licin, gelap, bising, berdebu, panas, pengap dll) 0 0 0 Kasus
.C 3 Total jumlah kecelakaan = (C 1 + C 2.1 + C 2.2 + C 2.3) 0 0 0 Kasus
D. STATUS KECELAKAAN KERJA S / D BULAN

SAT
KUMULATIF LALU INI KUMULATIF S/D INI
.D 1 Klasifikasi Fatal / Korban Meninggal Dunia 0 0 0 Orang
C2
.D Klasifikasi Luka Berat 0 0 0 Orang
...D
.C
D2
D 3
3 Klasifikasi Luka-luka (tidak mampu bekerja sementara) 0 0 0 Orang
..C
D34 Klasifikasi luka ringan 0 0 0 Orang
0
.D 5 Total Kecelakaan Bulan ini = (D 1 + D 2 + D 3 + D4) 0 0 0 Orang
KESIMPULAN S / D BULAN LALU BULAN INI S / D BULAN INI
• LOST TIME INJURY FREQUENCY RATE / LTI FR :
Jumlah Kecelakaan (D1+D2+D3+D4) - - 0.0

x 1.000.000
Jumlah Tenaga Kerja x Jumlah Jam Kerja
• SAVERITY RATE / SR
Jumlah Kehilangan Hari Kerja - - -
Jumlah Tenaga Kerja x Jumlah Jam Kerja x 1.000.000
Diketahui Oleh : Kupang,31 Mei 2021



Laporan Hse - Mei 21 Kota Kupang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Hse - Mei 21 Kota Kupang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BULANAN HSE

PERIODE MEI 2021

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA & LINGKUNGAN

PROYEK PENATAAN KAWASAN

2 IDENTIFIKASI DAN EVALUASI LEGISLASI K3

3 IDENTIFIKASI DAN EVALUASI LEGISLASI MUTU

4 REKAP JUMLAH TENAGA KERJA BULANAN

6 LAPORAN PENGUKURAN KINERJA K3 BULANAN

9 REKAP EVALUASI LAPORAN K3 BULANAN

10 REKAP LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA BULANAN

11 LAPORAN KEGIATAN K3 BULANAN

12 LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN & PENYAKIT AKIBAT KERJA

UNDANG-UNDANG, PERATURAN PEMERINTAH, KEPUTUSAN PRESIDEN, PERATURAN MENTERI,

NO NOMOR UNDANG-UNDANG TEMA UNDANG-UNDANG

1 Undang-Undang RI No. 22 Tahun 2009 Lalu Lintas dan Angkutan Jalan

3 Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

4 Undang-Undang RI No. 38 Tahun 2004 Tentang Jalan

Peraturan Pemerintah RI No. 76 Tahun 2007

13 Peraturan Pemerintah RI No. 30 Tahun

Peraturan Pemerintah RI No. 29 Tahun 2000

16 Peraturan Presiden No.7 Tahun 2019 Penyakit Akibat Kerja.

NO PERATURAN MENTERI TEMA PERATURAN MENTERI

25 Peraturan Menakertrans RI NOMOR : PER- 15 /MEN/VIII/2008

28 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No.

Penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan bagi tenaga kerja dengan

32 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No.

43 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. PER-01/MEN/1981

50 Peraturan Menteri Perburuhan RI No. PER-07

NO NOMOR KEPUTUSAN MENTERI TEMA KEPUTUSAN MENTERI

51 Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. KEP-68/MEN/IV/2004

52 Keputusan Mentri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik

Pedoman Diagnosis dan Penilaian Cacat Karena Kecelakaan dan Penyakit

Pemberlakuan Standar Nasional Indonesia (SNI) No. SNI-04-1225-2000

Ketentuan Teknis Pengamanan Terhadap Bahaya Kebakaran Pada

60 Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI No. KEP. 187/MEN/1999

61 Instruksi Menteri Tenaga Kerja No.

62 Keputusan Menteri Nakertrans RI No.

63 Keputusan Mentri Tenaga Kerja No.

64 Keputusan Menteri Tenaga Kerja No.

Pedoman Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Tempat Kegiatan

No. NOMOR KEPUTUSAN DIRJEN TEMA KEPUTUSAN DIRJEN

Pedoman Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bekerja Pada Ketinggian

67 Keputusan Dirjen Pembinaan PengawasanKelengkapan

70 Surat Edaran Menakertrans No. Surat

71 Surat Edaran Menakertrans No. Surat

72 Surat Edaran Menakertrans Pengadaan

73 Surat Edaran Dirjen Binawas Ketenagakerjaan No. Surat Kesehatan

74 Surat Edaran Dirjen Binawas Ketenagakerjaan No. Surat Edaran-05/BW/1997

75 Surat Edaran Dirjen Binawas Ketenagakerjaan No. Surat

NO DOKUMEN PENDUKUNG TEMA DOKUMEN PENDUKUNG

76 MSDS Material Safety Data Sheet

Disesuaikan dengan lokasi pengguna yang berkepentingan.

Kupang,31 Mei 2021

No. LEGISLASI Status Kesesuaian Bukti Kepatuhan

2 Peralatan yang digunakan antara lain :

- Perhitungan kuat tekan beton yaitu perbandingan beban maksimum

5 - Agregate halus harus tajam, keras, bersih

- Agregat kasar harus berbutir keras

- Air pembuatan dan perawatan beton tidak boleh mengandung bahan

Kupang,31 Mei 2021

Ir. YUS LAMBAKENG KAHAR,ST

LAPORAN BULANAN K3L

1. Laporan Periode Bulan 0 5 Tahun 2 0 2 1

2. Data Personil (rata-rata per hari)