LAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1993
TANGGAL : 26 APRIL 1993

KEPADA
YTH. KEPALA KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DI
MATARAM

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SAMSUL HADI, S.Pd.I
b. NIP : 198412312019031014
c. Pangkat/Gol. Pekerjaan : Penata Muda/ III a
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Pertama
e. Satuan Organisasi : MAN 2 Kabupaten Bima
f. Instansi : Kementerian Agama
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Tempat tanggal lahir : Lombok Tengah, 31 Desember 1984
i. Agama/Kepercayaan terhadap TYME : Islam
j. Alamat : Lebui Desa Bakan Kecamatan Janapria Kabupaten Lombok Tengah NTB
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. pada tanggal : 03 Mei 2012
b. Di : Lebui
Telah melangsungkan Perkawinan yang pertama dengan Perempuan sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama : SARI’AH
b. NIP :-
c. Pangkat/Gol. Pekerjaan :-
d. Jabatan Pekerjaan :-
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat tanggal lahir : Petanggak, 27 November 1993
g. Agama/Kepercayaan terhadap TYME : Islam
h. Alamat : Lebui Desa Bakan Kecamatan Janapria Kabupaten Lombok Tengah NTB
II. Sebagai Tanda Bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil
b. Pasfoto Istri/Suami Ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar
III. Berhubung dengan itu, maka saya harapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Istri/Suami saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalam
Hormat saya.

SAMSUL HADI, S.Pd.I