BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. F
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. MR : 26.18.49
Diagnosa Medis : Sirosis Hepar

3.1.2 Keluhan Utama

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak
dari PKU Muhamadiyah , pasien muntah darah dan BAB darah.
3.1.3 Data Primer
1. Airway: lidah menutup jalan nafas, adanya sumbatan jalan nafas
terdengar bunyi snoring, ada penumpukan sekret
2. Breathing:RR: 40 x/menit, irama nafas tidak teratur, suara ronki
dilapang paru kanan dan kiri, menggunakan otot bantu pernafasan.
3. Circulation: TD: 150/90 mmHg, Nadi: 112 x/menit teratur, S: 39,5 oC,
SPO2: 86%, CRT 4 detik, akral teraba dingin, warna kulit ikterik
adanya perdarahan ±500 cc melalui NGT, adanya melena
4. Disability: Kesadaran sopor dengan nilai GCS: E(2), V(1), M(1) = 4.
Pupil isokor, reflek cahaya +/+, uji kekuatan otot ekstermitas atas dan
bawah 1/1.
5. Exposure: tidak terdapat luka atau jejas
3.1.4 Triase : Merah (Gawat-darurat)
3.1.5 Data Sekunder
Pemeriksaan Fisik
B1-B6
1. B1 (Breathing)
Bentuk dada simetris, tipe pernafasan dada dan perut
 2. B2 (Blood)
Konjungtiva anemis, sklera ikterik, nadi teraba dalam dan lemah.
3. B3 (Brain)
a. Olfaktorius : tidak terkaji
b. Optikus : tidak dapat terkaji pasien dengan penurunan kesadaran
c. Okulomotorius : tidak dapat terkaji pasien dengan penurunan
kesadaran
d. Troklear : tidak dapat terkaji pasien dengan penurunan kesadaran
e. Trigeminus : tidak dapat terkaji pasien dengan penurunan
kesadaran
f. Abdusen : tidak dapat terkaji pasien dengan penurunan kesadaran
g. Fasial : tidak dapat terkaji pasien dengan penurunan kesadaran
h. Akustikus : tidak dapat terkaji pasien dengan penurunan kesadaran
i. Glosofaringeal : tidak dapat terkaji pasien dengan penurunan
kesadaran
j. Vagus : tidak dapat terkaji pasien dengan penurunan kesadaran
k. Asesoris : tidak dapat terkaji pasien dengan penurunan kesadaran
l. Hipoglosus : tidak dapat terkaji pasien dengan penurunan
kesadaran
4. B4 (Bladder)
Terpasang kateter dari PKU Muhamadiyah dengan produksi urin 100
cc, warna merah
5. B5 (Bowel)
BAB hitam (melena) pada pampers, dan produksi NGT warna hitam
6. B6 (Bone)
Uji kekuatan ekstermitas atas dan bawah 1/1 , akral hangat.
3.1.6 Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan Sebelum masuk RS klien muntah darah
sebanyak 4x,kemudian pasien dibawa ke RS muhamadiyah klien
kembali muntah darah disertai BAB hitam. Sekitar pukul 04.00 wib
klien mengalami penurunan kesadaran, melihat keadaan klien semakin
 memburuk pihak RS muhamadiyah merujuk klien ke RS Doris
Sylvanus, terpasang infus 2 jalur pada tangan kiri cairan Nacl dan pada
kanan cairan RL, terpasang NGT dan terpasang kateter.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit atau
masuk Rumah Sakit sebelumnya. Keluarga mengatakan klien sering
mengeluh sakit perut kurang lebih 4 bulan terakhir ini namun klien
tidak pernah mau ketika dianjurkan keluarga untuk periksa atau
berobat ke fasilitas kesehatan, Keluarga mengatakan klien memang ada
riwayat hipertensi dan konsumsi alkohol berat.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien.

3.1.7 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)

1. Pemeriksaan 6 Juni 2017
2. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

pemeriksaan
06 Juni Glukosa S 124 mg/dl <200 mg/dl
2017 Ureum 80 mg/dl 21-53 mg/dl
Creatinin 0,80 mg/dl 0.17-1.5 mg/dl
WBC 12.98 x 10^3/uL 4.00 - 10.00 x 10^6/uL
RBC 1.94x 10^6/uL 3.50 - 5.50 x 10^6/uL
HGB 6.0 g/dl 11.0-16.0
PLT 90 x 10^3/uL 150 – 400 x 10^3/uL
Natrium (Na) 142 135-148 mmo\L
Kalium (K) 3,3 3,5-5,3 mmo\L
Calcium (Ca) 1,08 0,98-1,2 mmo\L

1. Pemeriksaan USG Abdomen 5 Juni 2017

Hasil pemeriksaan : jumlah udara dalam usus meningkat (meteorismus) ,
hepar (hepatomegali ringan, tepi reguler)
3.1.8 Penatalaksanaan Medis
1. Terapi medika
Tanggal Terapi Dosis Indikasi
06 Juni Infus Nacl 100 cc 20 tpm Untuk menganti
2017 drip plasma isotonik
yang
menghilang.
Infus RL 20 tpm Kelainan ginjal,
asidosis laktat, dan
kerusakan sel hati.
Drip lolanin 2 amp di drip dengan D5 20 Pengobatan
tpm Hiperamonemia
karena penyakit
hati akut, dan
sirosis hati.
inj. asam 3x 500 mg/IV Mengatasi
tranexamat Perdarahan.
inj. Pantoprazole 2x 1 (1 gr)/IV Pantroprazole
adalah obat yang
digunakan untuk
meredakan gejala
nyeri ulu hati
akibat refluks
asam dari
lambung, serta
mencegah tukak
lambung dan
membantu
memperbaiki
kerusakan di
dalam lambung
akibat kondisi
tersebut

2. Kumbah lambung/ spoling tiap 2 jam

3. Rencana Tranfusi PRC 4 kolp / 12 jam
 ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF
DAN DATA PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
DS: Keluarga pasien Hipertensi portal Bersihan jalan nafas
tidak efektif
mengatakan pasien
mengalami penurunan Definit neurologis
kesadaran sejak dari RS
Kemampuan batuk menurun
Muhamadiyah dan
Penumpukan secret
BAB hitam .

DO:
Obstruksi jalan nafas
- Kesadaran sopor
dengan nilai GCS: Bersihan jalan tidak efektif
E(2), V(1), M(1) = 4
- lidah menutup
jalan nafas
- adanya
sumbatan jalan nafas
terdengar bunyi
snoring
- ada
penumpukan sekret
- TTV:
Nadi: 112 x/menit,
RR: 40 x/menit,
SPO2 : 86%
 Kelainan jaringan parenkim Pola nafas tidak
efektif
DS: Keluarga pasien hati
mengatakan pasien
Kronik
mengalami penurunan
kesadaran sejak dari RS Hipertensi portal
Muhamadiyah dan
Asites
BAB hitam .
Ekspansi paru terganggu
DO:
- RR: 40 x/menit, Sesak nafas
- irama nafas tidak
Pola nafas tidak efektif
teratur,
- suara ronki dilapang
paru kanan dan kiri,
- menggunakan otot
bantu pernafasan

Perfusi ferifer tidak

efektif
 Gangguan Metabolisme
DS: Keluarga pasien Vitamin
mengatakan pasien
mengalami penurunan Sintensis Vitamin A, B
kesadaran sejak dari RS complex, B12, melalui Hati
Muhamadiyah , dan Menurun
BAB hitam.
DO : Penurunan kadar
- CRT 4 Detik hemoglobin dalam darah
- Adanya perdarahan
±500 cc dari NGT. Anemia
- HGB 6.0 g/dl
Perfusi ferifer tidak efektif
- PLT 90 x 10^3/Ul
- adanya melena

Perfusi jaringan
serebral Tidak Efektif
 Peningkatan tekanan darah
DS: Keluarga pasien
mengatakan pasien Gangguan pembuluh darah di
otak
mengalami
penurunan Trombosis intra serebral
kesadaran sejak dari
RS Muhamadiyah Suplai O2 yang dibawa oleh
darah ke otak kurang
dan BAB hitam
DO:
Perfusi jarinan serebral tidak
- SPO2 86% efektif
- Suhu : 39,4 0C
- Kesadaran sopor
dengan nilai
GCS: E(2),
V(1), M(1) = 4.
- Akral teraba
dingin

3.2 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang di dapat, diagnosa keperawatan
yang muncul adalah:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
ditandai Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan
kesadaran sejak dari RS Muhamadiyah , pasien muntah darah dan BAB
hitam, Kesadaran sopor dengan nilai GCS: E(2), V(1), M(1) = 4, lidah
menutup jalan nafas, adanya sumbatan jalan nafas terdengar bunyi snoring,
ada penumpukan sekret , TTV: Nadi: 112 x/menit, RR: 40 x/menit, SPO2 :
86%.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru ditandai dengan
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak
dari RS Muhamadiyah , pasien muntah darah dan BAB hitam, RR: 40
 x/menit, irama nafas tidak teratur,suara ronki dilapang paru kanan dan kiri,
menggunakan otot bantu pernafasan
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan Penurunan kadar
hemoglobin dalam darah ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan
pasien mengalami penurunan kesadaran sejak dari RS Muhamadiyah , dan
BAB hitam, CRT 4 Detik, Adanya perdarahan ±500 cc dari NGT, HGB
6.0 g/dl, PLT 90 x 10^3/Ul, adanya melena.
4. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan suplai O2 ke otak
menurun ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
penurunan kesadaran sejak dari RS Muhamadiyah , pasien muntah darah
dan BAB darah, SPO2 86%, Suhu : 39,4 0C, kesadaran sopor dengan nilai
GCS: E(2), V(1), M(1) = 4, akral teraba dingin

3.3 Rencana Keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan pertama : Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan penumpukan sekret ditandai Keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak dari RS
Muhamadiyah , pasien muntah darah dan BAB darah, Kesadaran sopor
dengan nilai GCS: E(2), V(1), M(1) = 4, lidah menutup jalan nafas, adanya
sumbatan jalan nafas terdengar bunyi snoring, ada penumpukan sekret ,
TTV: Nadi: 112 x/menit, RR: 40 x/menit, SPO2 : 86%.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jam
diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif
Kriteria Hasil :
a. Sekret berkurang
b. Tidak ada suara nafas tambahan
Intervensi Rasional
1. Berikan penjelasan pada 1. Meningkatkan pengetahuan mengenai
pasien dan keluarga tentang penyebab sesak yang dirasakan
penyebab sesak 2. Agar pasien mengetahui informasi
mengenai tindakan dan tujuan
2. Berikan penjelasan tentang
tindakan yang akan dilakukan
tindakan yang akan 3. untuk membuka jalan nafas pasien
dilakukan 4. Untuk membersihkan jalan nafas
3. Berikan posisi telentang 5. Untuk mencegah lidah jatuh
dengan ganjalan dibawah kebelakang sehingga jalan nafas tidak
 bahu tertutup
4. Lakukan suction jika perlu 6. Meningkatkan sediaan oksigen untuk
5. Pasang OVA kebutuhan miokard untuk melawan
efek hipoksia/ iskemia. Banyak obat
6. Kolaborasi dalam pemberian
dapat digunakan untuk meningkatkan
oksigen tambahan dengan volume sekuncup, memperbaiki
NRM 8 liter permenit kontraktilitas dan menurunkan
7. Observasi KU dan TTV kongesti.
pasien 7. Mengetahui keadaan umum dan TTV
8. Observasi frekuensi bunyi pasien
napas pasien 8. Untuk mengetahui adanya bunyi napas
tambahan

2. Diagnosa keperawatan kedua : Pola nafas tidak efektif berhubungan

dengan ekspansi paru ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami penurunan kesadaran sejak dari RS Muhamadiyah , pasien
muntah darah dan BAB darah, RR: 40 x/menit, irama nafas tidak
teratur,suara ronki dilapang paru kanan dan kiri, menggunakan otot bantu
pernafasan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jam
diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif
Kriteria Hasil :
a. Pola nafas efektif
b. Bunyi nafas normal atau bersih
c. TTV dalam batas normal
d. Batuk berkurang
e. Ekspansi paru mengembang.

Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi kedalaman 1. Kecepatan biasanya mencapai
pernafasan dan ekspansi dada. kedalaman pernafasan bervariasi
Catat upaya pernafasan tergantung derajat gagal nafas. Expansi
termasuk penggunaan otot bantu dada terbatas yang berhubungan
pernafasan / pelebaran nasal dengan atelektasis dan atau nyeri dada
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat 2. Ronki dan wheezing menyertai
adanya bunyi nafas seperti obstruksi jalan nafas / kegagalan
 krekels, wheezing. pernafasan.
3. Tinggikan kepala dan bantu 3. Duduk tinggi memungkinkan ekspansi
mengubah posisi. paru dan memudahkan pernafasan.
4. Observasi pola batuk dan 4. Kongesti alveolar mengakibatkan batuk
karakter sekret sering/iritasi
5. Dorong/bantu pasien dalam 5. Dapat meningkatkan/banyaknya
nafas dan latihan batuk sputum dimana gangguan ventilasi dan
ditambah ketidak nyaman upaya
bernafas.

3. Diagnosa Keperawatan ketiga: Perfusi perifer tidak efektif berhubungan

dengan Penurunan kadar hemoglobin dalam darah ditandai dengan Keluarga
pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak dari RS
Muhamadiyah , pasien muntah darah dan BAB darah, CRT 4 Detik,
Adanya perdarahan ±500 cc dari NGT, HGB 6.0 g/dl, PLT 90 x 10^3/Ul,
adanya melena
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam
diharapkan perfusi perifer adekuat.
Kriteria Hasil :
a. Terjadi peningkatan HB dalam batas normal 11.0-16.0 mg/dl
b. CRT < 2 detik
c. PLT dalam batas normal 150 – 400 x 10^3/uL
Intervensi Rasional
1. Awasi tanda vital kaji 1. Memberikan informasi tentang derajat
pengisian kapiler, warna atau keadekuatan perfusi jaringan dan
kulit atau membran membantu menentukan kebutuhan
mukosa, dasar kuku. intervensi
2. Tinggikan kepala tempat 2. Meningkatkan ekspansi paru dan
tidur sesuai toleransi memaksimalkan oksigenasi untuk
3. Berikan cairan intravena kebutuhan seluler
sesuai indikasi 3. Meminimalkan kekurangan cairan dan
4. Kolaborasi dalam mencegah terjadinya syok
 pemberian obat dan hipovolemik
tranfusi darah 4. Tranfusi darah dapat membantu dalam
membantu mencegah syok dan
memenuhi kebutuhan cairan yang
hilang

4 Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan suplai O2 ke otak

menurun ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
penurunan kesadaran sejak dari RS Muhamadiyah, produksi cairan
lambung 500 cc warna hitam, ada melena, SPO2 86%, Suhu : 39,4 0C,
kesadaran sopor dengan nilai GCS: E(2), V(1), M(1) = 4, akral teraba
dingin
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam
diharapkan perfusi serebral adekuat
Kriteria Hasil :
a. SPO2 95-100%
b. Akral hangat
c. Suhu dalam batas normal 36,5O-37,5 O C

Intervensi
1. Ubah posisi klien secara
bertahap
2. Atur posisi klien bedrest
3. Jaga suasana tenang
4. Tinggikan kepala
5. Kaji respon pupil:
pergerakan mata konjugasi
diatur oleh saraf bagian
korteks dan batang otak.
6. Periksa pupil dengan
senter
Rasional
1. Klien dengan paraplegia berisiko
2. mengalami luka tekan (dekubitus).
Perubahan posisi setiap 2 jam dan
melindungi respon klien dapat
mencegah terjadinya luka tekan akibat
tekanan yang lam karena jaringan
tersebut akan kekurangan nutrisi dan
oksigen yang dibawa oleh darah.
3. Bedrest bertujuan mengurangi kerja
fisik, beban kerja jantung.
4. Suasanan tenang akan memberikan
rasa nyaman pada klien dan mencegah
5. Membantu drainase vena untuk
mengurangi kongesti serebrovaskular
6. Perubahan pupil menunjukkan tekanan
pada saraf okulomotorius atau optikus
7. Saraf kranial VI atau saraf
berhubungan dengan abdusen,
mengatur dan berhubungan dengan
abduksi mata
 3.5 Implementasi Keperawatan
Tanda tangan dan
Hari / Tanggal /jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
nama perawat
Selasa, 6 Juni 2017 DX 1: Selasa, 6 Juni 2017/ 15.30 WIB
Jam 13.05 WIB 1. Memberikan penjelasan pada pasien dan S : Keluarga pasien mengatakan
keluarga tentang penyebab sesak masih tidaksadarkan diri.
Jam 13.20 WIB 2. Memberikan penjelasan tentang tindakan O:
yang akan dilakukan
- Penurunan kesadaran, GCS : E (2)
Jam 13.30 WIB 3. Memberikan posisi telentang dengan
V (1) M (1) : 4 (Sopor).
ganjalan dibawah bahu - adanya secret
Jam 14.00 WIB 4. melakukan suction jika perlu - masih terdengar bunyi snoring.
- Terpasang oroparingeal tube
Jam 14.30 WIB 5. Memasang OVA
- TTV:
Jam 14.45 WIB 6. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen TD: 154/93 mmHg, Nadi: 113
tambahan dengan NRM 8 Liter x/menit, RR: 36 x/menit, Suhu:
permenit. 38,5 oC.
Jam 15.00 WIB 7. Mengobservasi KU dan TTV pasien - SPO2 : 96%
Jam 15.15 WIB 8. mengobservasi bunyi napas pasien - O2 NRM 8 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 6 Juni 2017 DX 2 : Selasa, 6 Juni 2017, Jam 15.30 WIB
Jam 13.05 WIB 1. Mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan S: Keluarga pasien mengatakan
dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan masih tidaksadarkan diri.
Jam 13.20 WIB termasuk penggunaan otot bantu O:
pernafasan / pelebaran nasal
- Penurunan kesadaran, GCS : E (2)
Jam 14.00 WIB 2. Mengauskultasi bunyi nafas dan catat
V (1) M (1) : 4 (Sopor).
adanya bunyi nafas seperti krekels, - terpasang kateter
wheezing. - masih terdengar ronchi pada lapang
Jam 15.15 WIB 3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah paru kanan dan kiri
posisi. - irama nafas tidak teratur,
Jam 15.30 WIB 4. Mengobservasi pola batuk dan karakter - menggunakan otot bantu
sekret pernafasan
5. Mendorong/bantu pasien dalam nafas dan - TTV : TD: 154/93 mmHg, Nadi:
latihan batuk 113 x/menit, RR: 36 x/menit,
Suhu: 38,5 oC.
- SPO2 : 96%,
A: Masalah belum teratasi
P: Hentikan Intervensi
Selasa, 6 Juni 2017 DX 3 Selasa, 6 juni 2017 jam 17:00 wib
 Jam 13.05 WIB 1. Mengawasi tanda vital kaji pengisian S: Keluarga pasien mengatakan
Jam 13.20 WIB kapiler, warna kulit atau membran masih tidaksadarkan diri.
Jam 13.30 WIB mukosa, dasar kuku. O:
Jam 14.00 WIB 2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai -
Penurunan kesadaran, GCS : E (2)
Jam 14.30 WIB toleransi V (1) M (1) : 4 (Sopor).
- CRT 4 Detik
3. Memberikan cairan intravena sesuai
- Adanya perdarahan ±300 cc dari
Jam 14.45 WIB indikasi NGT
Jam 17.00 WIB 4. Berkolaborasi dalam pemberian obat dan - HGB 6.0 g/dl
- PLT 90 x 10^3/Ul
tranfusi darah
- adanya melena
- Tranfusi PRC 2 kolf
A: Masalah belum teratasi
P: Hentikan Intervensi

Selasa, 6 Juni 2017 DX 4 Selasa, 6 juni 2017 jam 17:00 wib

1. Mengubah posisi klien secara bertahap

Jam 13.05 WIB S: Keluarga pasien mengatakan
2. Mengatur posisi klien bedrest
masih tidaksadarkan diri.
Jam 13.20 WIB
 3. Menjaga suasana tenang O:
Jam 13.30 WIB 4. Meninggikan kepala - SPO2 96%
5. Mengkaji respon pupil: pergerakan mata - Suhu : 38,5 0C
Jam 14.00 WIB
konjugasi diatur oleh saraf bagian korteks - Kesadaran sopor dengan nilai GCS:
dan batang otak. E(2), V(1), M(1) = 4.
Jam 14.00 WIB
6. Periksa pupil dengan senter - Akral teraba dingin

A: Masalah belum teratasi

P: Hentikan Intervensi