Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN PATIANROWO
DESA PISANG
Jl. Ir. Soekarno No 270 Telp(0358)555339

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH


Nomor.470/871 /411.514.04/2021

Yang bertandatangan dibawah ini kami Kepala Desa Pisang Kecamatan


Patianrowo Kabupaten Nganjuk menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : SONYA ERIKA DAMAYANTI


2. Tempat / Tgl lahir : Nganjuk, 05-08-2000
3. NIK : 3518094508000003
4. Pendidikan : SLTA/ Sederajat
5. Kebangsaan : Indonesia / Jawa
6. Agama : Islam
7. Status : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
9. Alamat : Jl. Ir Sukarno No 163 RT. 03 RW. 04 Ds. Pisang
Kec. Patianrowo Kab. Nganjuk

Orang tersebut diatas selama menjadi penduduk di Desa kami benar-benar


BELUM PERNAH NIKAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan dan
agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pisang, 17 Desember 2021


Kepala Desa Pisang

SUNARI

Anda mungkin juga menyukai