LAPORAN PENDAHULUAN

“INTRANATAL CARE DAN KPSW “

Oleh :

NAMA : GINA HARTINA

NIM : 22221054

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

IKEST MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 Laporan Pendahuluan Intranatal Care

A. Konsep Dasar Intranatal Care

1. Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran bayi dengan usia
kehamilan cukup bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan
ibu, presentase belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi
dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri. (Abdul Bari, 2008)
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37- 42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2009).

2. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim,
sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011).
a. Teori penurunan hormone
Sebelum partus mulai kira - kira 1-2 minggu, terjadi penurunan
hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai
penenang otot - otot polos rahim dan akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
b. Teori plasenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone
menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang
menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan
iskemik otot - otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi
utero-plasenta.
 d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion
servikale ( fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan
merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan
ketuban, dan oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut
tetesan perinfus.

3. Klasifikasi
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006)
yaitu:
a. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir
bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar,
darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis
servikalis.Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
1) Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
2) Fase aktik
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase:
a) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi
4 cm.
b) Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam,
pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
c) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2
jam pembukaan menjadi 10 cm.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan
vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur,
 kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk
setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.
b. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit
sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruangpanggul,
sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang
secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada
rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus
membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva
membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang
terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II
pada primi 1,5-2 jam, pada multi 0,5 jam.
Mekanisme persalinan:Janin dengan presentasi belakang
kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari semua
kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi
abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat
awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher).Pada
kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu
atas panggul dengan sutura sagitalis melintang.Oleh karena itu kita
uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang
kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu,
sedangkan ukuran-ukuran kepala bayi hampir sama besarnya
dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala
harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu
atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah
panggul, supaya anak dapat lahir. Jika sutura sagitalis dalam
arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan
mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah
ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada
pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka
 belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada
pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :
1) Penurunan kepala.
2) Fleksi.
3) Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
4) Ekstensi.
5) Ekspulsi.
6) Rotasi luar ( putaran paksi luar)
c. Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus
teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta
menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his,
dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong
kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta
disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
d. Kala IV (pengawasan perdarahan)
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir,
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan
post partum.Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi
uterus yang kuat dan terus-menerus.Tugas uterus ini dapat
dibantu dengan obat-obat oksitosin.

4. Manifestasi klinik
Tanda - tanda permulaan persalinan adalah lightening atau settling
atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida.Perut kelihatan lebih melebar,
fundus uteri turun. Perasaan sering - sering atau susah buang air kecil
karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan
sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi - kontraksi lemah
 diuterus ( fase labor pains ). Servik menjadi lembek, mulai mendatar
dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah ( bloody show )
(Hafifah, 2011).Tanda - tanda inpartu adalah:
a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak
karena robekan - robekan kecil pada serviks.
c. Kadang - kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah
ada.

5. Komplikasi
Komplikasi yang biasanya terjadi pada ibu dengan persalinan normal
antara lain:
a. Persalinan lama
b. Perdarahan pasca persalinan
c. Malpresentasi dan malposisi
d. Distosia bahu
e. Distensi uterus
f. Persalinan dengan parut uterus
g. Gawat janin
h. Prolapsus tali pusat
i. Demam dalam persalinan
j. Demam pasca persalinan

6. Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus
yang dapat menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya
keregangan otot rahim, penurunan progesteron, peningkatan
oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi.Dengan
adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR (Segmen Atas Rahim)
dan penipisan SBR (Segmen Bawah Rahim). Penipisan SBR
menyebabkan pembukaan servik. Penurunan kepala bayi yang terdiri
 dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi
maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi
eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa
mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan
terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri.
Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5 - 10 menit,
kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area
plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan
plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta
antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir
sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat
menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan
plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami
penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi
dimulai.

7. Pathway

Kehamilan (37 – 42 minggu)

Tanda – tanda Inpartu

Proses Persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Uterus Partus Pelepasan plasenta Post partum

Partum
Partus Resiko perdarahan Resiko
Nyeri perdarahan
Kerja jantung Defisit volume cairan
meningkat Resiko infeksi
 Kelelahan
(O2 menurun)

Gangguan respirasi

8. Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu dengan persalinan
normal adalah:
a. Memimpin persalinan dengan mengajarkan ibu untuk mengejan
setiap ada his dengan cara tarik nafas sedalam mungkin
dipertahankan dengan demikian diafragma membantu otot dinding
rahim mendorong ke arah jalan rahim. Bila kontraksi hilang ibu
dianjurkan nafas dalam secara teratur.
b. Demikian seterusnya sampai kepala anak akan lahir lalu ibu
diminta untuk bernafas hal ini agar perinium meregang pelan
dan mengontrol lahirnya kepala tidak terlalu cepat.
c. Menolong melahirkan kepala
1) Letakkan satu tangan pada kepala bayi agar defleksi tidak terlalu
cepat.
2) Menahan perinium dengan satu tangan lainnya yang dialasi duk
steril agar tidak terjadi robekan.
3) Setelah muka bayi lahir diusap dengan kasa steril
untuk membersihkan dari kotoran.
4) Melahirkan bayi
Periksa tali pusat. Bila ada lilitan tali pusat dilonggarkan
dulu dan bila lilitan terlalu erat maka diklem pada dua
tempat dan dipotong sambil melindungi leher anak.
d. Melahirkan anak dan anggota seluruhnya
1) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher
bayi (biparietal).
 2) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
dan tarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang.
3) Selipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang
bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan
lainnya kepunggung bayi untuk mengeluarkan tubuh
seluruhnya.
e. Merawat bayi
1) Pegang erat bayi agar jangan jatuh, letakkan di perut ibu.
2) Bebaskan jalan nafas bayi dengan menghisap lendir dari
mulut dan hidung bayi.
3) Potong tali pusat yang sebelumnya diklem 15 cm dari perut bayi
dan klem kedua 2 cm dari klem pertama lalu
dipotong diantaranya, kemudian dijepit atau ditali,
dibungkus kasa betadin atau kasa alkohol 70%.
4) Setelah bayi lahir jangan lupa perhatikan perdarahan,
kontraksi uterus dan robekan perinium. Jika ada dilakukan
penjahitan.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Kala I (Fase Laten)
a. Pengkajian
1) Integritas Ego
Klien tampak tenang dan cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi reguler, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0 – 4 cm mungkin ada lendir merah muda
kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.
 b. Rencana Keperawatan
N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWATAN
1 Ansietas b/d Setelah dilakukan 1. Orientasikan klien pada
krisis asuhan lingkungan, staf dan
situasi kebutuhan keperawatan prosedur
tidak selama diharapkan 2. Berikan informasi
terpenuhi. ansietas pasien tentang perubahan
berkurang dengan psikologis dan fisiologis
kriteria hasil: pada persalinan
- TTV dalam batas 3. Kaji tingkat dan
normal. penyebab ansietas
- Pasien dapat 4. Pantau tekanan darah
mengungkapkan dan nadi sesuai indikasi
perasaan 5. Anjurkan klien
cemasnya. mengungkapkan
- Lingkungan perasaannya
sekitar pasien 6. Berikan lingkungan
tenang dan yang tenang dan nyaman
kondusif. untuk pasien
2 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan, tingkat
tentang kemajuan asuhan keperawatan pengetahuan dan
persalinan b/d selama 3 x 24 jam harapan klien
kurang pengetahuan pasien 2. Beri informasi dan
mengingat tentang persalinan kemajuan persalinan
informasi meningkat dengan normal
yang kriteria hasil: 3. Demonstrasikan teknik
diberikan, - Pasien dapat pernapasan atau
kesalahan mendemonstrasik relaksasi dengan tepat
interpretasi an teknik untuk setiap fase
informasi. pernafasan dan persalinan
posisi yang
tepat untuk fase
persalinan
3 Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji latar belakang
terhadap infeksi asuhan keperawatan budaya klien.
maternal b/d selama 2 x 24 jam 2. Kaji sekresi vagina,
pemeriksaan vagina diharapkan infeksi pantau tanda - tanda
berulang maternal dapat vital.
dan kontaminasi terkontrol dengan 3. Tekankan pentingnya
fekal. kriteria hasil: mencuci tangan yang
- TTV dalam batas baik.
normal 4. Gunakan teknik aseptik
- Tidak terdapat saat pemeriksaan vagina.
tanda - tanda 5. Lakukan perawatan
infeksi perineal setelah
eliminasi.
4 Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Pantau masukan dan
terhadapkekurangan asuhan keperawatan haluaran.
cairan b/d masukan selama 1 x 24 jam, 2. Pantau suhu setiap 4
dan peningkatan diharapkan cairan jam atau lebih sering
kehilangan cairan seimbang dengan bila suhu tinggi, pantau
melalui pernafasan kriterian hasil: tanda-tanda vital. DJJ
mulut. - TTV dalam batas sesuai indikasi.
normal 3. Kaji produksi mucus
- Input dan dan turgor kulit.
output cairan 4. Kolaborasi pemberian
seimbang cairan parenteral.
- Turgor kulit baik 5. Pantau kadar hematokrit.
5 Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Tentukan pemahaman
terhadap koping asuhan keperawatan dan harapan terhadap
individu tidak Selama2 x 24 jam, 2. Anjurkan
efektif b/d diharapkan koping mengungkapkan
ketidakadekuatan pasien efektif perasaan
system pendukung. dengan kriteria 3. Beri anjuran kuat thd
hasil: mekanisme koping
- Pasien dapat positif dan
mengungkapkan 4. Bantu relaksasi
perasaannya
proses persalinan

2. Kala I (Fase Aktif)

a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan
ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernapasan
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5 – 5 menit dan berakhir 30 – 40
detik
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi
vertexs
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4 – 8 cm (1,5 cm/jam pada multipara dan 1,2
cm/jam pada primipara).
 b. Rencana Keperawatan
N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWATA
N
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat
berhubungan Keperawatan selama 2 x ketidaknyamanan
dengan tekanan 24 jam, diharapkan nyeri secara verbal dan
mekanik dari terkontrol dengan kriteria nonverbal
bagian presentasi. hasil: 2. Pantau dilatasi
- TTV dalam batas servik
normal 3. Pantau tanda vital
- Pasien dapat dan DJJ
mendemonstrasikan 4. Bantu penggunaan
kontrol nyeri teknik pernapasan
dan relaksasi
5. Bantu tindakan
kenyamanan seperti
gosok punggung,
kaki
6. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
7. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesik
8. Dukung keputusan
klien menggunakan
obat - obatan/tidak
9. Berikanlingkungan
yang tenang

2 Perubahan Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi di atas

eliminasi urin keperawatan selama 2x 24 simpisis pubis
b/d perubahan jam, diharapkan eliminasi 2. Monitor masukan
masukan dan urine pasien normal dan haluaran
kompresi mekanik dengan kriteria hasil: 3. Anjurkan upaya
kandung kemih. - Cairan seimbang berkemih sedikitnya
- Berkemih teratu 1-2 jam
4. Posisikan klien
tegak dan cucurkan
air hangat di atas
perineum
5. Ukur suhu dan
nadi, kaji adanya
peningkatan
6. Kaji kekeringan
kulit dan membrane
mukosa
3 Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan
 terhadap koping keperawatan selama...., pemahaman dan
individu tidak diharapkan koping harapan terhadap
efektif b/d krisis pasien efektif dengan proses persalinan
situasi. kriteria hasil: 2. Anjurkan
- Pasien dapat mengungkapkan
mengungkapkan perasaan
perasaannya 3. Beri anjuran kuat
terhadap mekanisme
koping positif dan
bantu relaksasi
4 Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau aktivitas
terhadap cedera keperawatan selama 1 x 24 uterus secara
maternal b/d efek jam, diharapkan cidera manual
obat-obatan terkontrol dengan kriteria 2. Lakukan tirah
pertambahan hasil: baring saat
mobilitas - TTV dalam persalinan menjadi
gastrik. batas normal intensif
- Aktivitas uterus 3. Hindari
baik meninggikan klien
- Posisi pasien tanpa perhatian
nyaman 4. Tempatkan klien
pada posisi tegak,
miring ke kiri
5. Berikan perawatan
perineal selama 4
jam
6. Pantau suhu dan
nadi
7. Kolaborasi
pemberian
antibiotik (IV)
5 Risiko tinggi Setelah asuhan 1. Kaji adanya
terhadap kerusakan keperawatan selama 1 x 24 kondisi yang
gas janin b/d jam, diharapkan janin menurunkan situasi
perubahan suplay dalam kondisi baik uteri plasenta
oksigen dan aliran dengan kriteria hasil: 2. Pantau DJJ
darah - DJJ dalam batas dengan segera bila
normal pecah ketuban
- Presentasi kepala 3. Instuksikan untuk
(+) tirah baring bila
- Kontraksi presentasi tidak
- uterus masuk pelvis
- teratur 4. Pantau turunnya
janin pada jalan
lahir
5. Kaji perubahan
DJJ selama
kontraksi
 3. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri
/ teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi
kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Rencana Keperawatan
N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan
pada bagian selama 2 x 24 jam, 2. Berikan tanda/
presentasi diharapkan nyeri tindakan
 terkontrol dengan kenyamanan seperti
kriteria hasil: perawatan kulit,
- TTV dalam batas mulut, perineal dan
normal alat-alat tahun yang
- Pasien dapat kering
mendemostrasika 3. Bantu pasien
n nafas dalam memilih posisi yang
dan teknik nyaman untuk
mengejan mengedan
4. Pantau tanda vital
ibu dan DJJ
5. Kolaborasi
pemasangan kateter
dan anastesi
2 Perubahan curah Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan
jantung b/d fluktasi asuhan keperawatan darah dan nadi tiap
aliran balik vena Selama 1 x 24 jam, 5 – 15 menit
diharapkan kondisi 2. Anjurkan pasien
kardiovaskuler pasien untuk inhalasi dan
membaik dengan ekhalasi selama
kriteria hasil: upaya mengedan
- TD dan nadi 3. Anjurkan klien /
dalam batas pasangan memilih
normal posisi persalinan
- Suplay O2 yang
tersedia mengoptimalkan
sirkulas
3 Risiko tinggi Setelah asuhan 1. Bantu klien dan
terhadap kerusakan keperawatan selama 3 x pasangan pada
integritas kulit b/d 24 jam, diharapkan posisi tepat
pada interaksi integritas kulit terkontrol 2. Bantu klien sesuai
hipertonik dengan kriteria hasil: kebutuhan
- Luka perineum 3. Kolaborasi
tertutup epiostomi garis
(epiostomi) tengah atau medic
lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan
kandung kemih dan
kateterisasi

4. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
 a) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
b) Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Rencana Keperawatan
N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWATAN
1 Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien
terhadap kekurangan asuhan keperawatan untuk mendorong
volume cairan b/d selama 2 x 24 jam, pada kontraksi
kurang masukan diharapkan cairan 2. Kaji tanda vital
oral, muntah. seimbang dengan setelah pemberian
kriteria hasil: oksitosin
- TTV dalam batas 3. Palpasi uterus
normal 4. Kaji tanda dan
- Darah yang gejala shock
keluar ± 200 – 5. Massase uterus
300 cc dengan perlahan
setelah pengeluaran
plasenta
6. Kolaborasi
pemberian cairan
parentral
2 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan
trauma jaringan asuhan keperawatan teknik pernapasan
setelah melahirkan selama 1 x 24 jam, 2. Berikan kompres es
diharapkan nyeri pada perineum
terkontrol dengan setelah melahirkan
kriteria hasil: 3. Ganti pakaian
- Pasien dapat pasien
kontrol nyeri 4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi
perbaikan
episiotomy
3 Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri
terhadap cedera asuhan keperawatan dan massase dengan
maternal b/d posisi selama 1 x 24 jam, perlahan
 selama persalinan diharapkan cidera 2. Kaji irama
terkontrol dengan pernafasan
kriteria hasil: 3. Bersihkan vulva dan
- Plasenta keluar perineum dengan air
utuh dan larutan
- TTV dalam batas antiseptik
normal 4. Kaji perilaku klien
dan perubahan
sistem saraf pusat
5. Dapatkan sampel
darah tali pusat,
kirim ke
laboratorium untuk
menentukan
golongan darah bayi
6. Kolaborasi
pemberian cairan
parenteral

5. Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD
bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian
oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama
persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
 Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada
adanya anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan
atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan
dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak
setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema,
ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara
b. Rencana Keperawatan
N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWATA
N
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji sifat dan
efek hormone, keperawatan selama 2 x 24 derajat
trauma, edema jam, diharapkan nyeri ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan terkontrol dengan kriteria 2. Beri informasi
fisik dan hasil: yang tepat tentang
psikologis, ansietas - Pasien dapat perawatan selama
kontrol nyeri periode
pascapartum
3. Lakukan tindakan
kenyamanan
4. Anjurkan
penggunaan teknik
relaksasi
5. Beri analgesik
sesuai kemampuan
Resiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Tempatkan klien
kekurangan volume keperawatan selama 2 x 24 pada posisi
cairan b/d jam, diharapkan cairan rekumben
kelelahan/ketegang simbang dengan kriteria 2. Kaji hal yang
an miometri hasil: memperberat
- TD dalam batas kejadiaian
normal intrapartal
- Jumlah dan warna 3. Kaji masukan
lokhea dalam dan haluaran
batas normal 4. Perhatikan jenis
persalinan dan
 anastesi
5. Kaji tekanan
darah dan nadi
setiap 15 menit
6. Dengan perlahan
massase fundus
bila lunak
7. Kaji jumlah,
warna dan sifat
aliran lokhea
8. Kolaborasi
pemberian cairan
parentral
3 Perubahan ikatan Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien
proses keluarga keperawatan selama 2 x 24 untuk
b/d transisi / jam, diharapkan proses menggendong bayi
peningkatan keluarga baik dengan 2. Observasi dan
anggota keluarga kriteria hasil: catat interaksi bayi
- Ada kedekatan ibu 3. Anjurkan dan
dengan bayi bantu pemberian
ASI, tergantung
pada pilihan klien