Nama : Adinda Restita Putri

Nim : 191101003

Prodi : D3 TK.3B

“ KUIS EVALUASI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2 SEMESTER 5”

1. luka bakar dikategorikan menurut kedalamanya, maka luka bakar dapat dibagi menjadi 3
derajat yaitu derajat 1, derajat 2 dan derajat 3.
 Luka Bakar Derajat I
luka ini hanya terjadi pada bagian kulit epidermis saja atau bagian kulit terluar
dari tubuh. Pada luka bakar derajat I ini merupakan derajat yang paling ringan.
Umumnya luka Derajat I ini terjadi akibat paparan sinar matahari, atau karena
panas lainnya dengan suhu yang rendah. luka tampak kemerahan, dan akan
sembuh dalam waktu 5 sampai 7 hari tanpa menimbukan bekas sama sekali.
 Luka Bakar Derajat II
Luka bakar derajat II ini lebih parah dibandingkan derajat I, dan biasanya
diakibatkan karena tersiram air panas (mendidih) atau terbakar oleh api. Pada luka
derajat II ini, kulit yang memiliki kerusakan yaitu kulit epidermis (kulit bagian
luar), dan kulit dermis (lapisan kulit setelah dermis). Waktu untuk penyembuhan
juga terbilang cukup lama yaitu sekitar 2 minggu sampai 3 minggu. Akan terjadi
pembentukan parut, dan defigmentasi (peningkatan warna menjadi hitam). Jika
luka terjadi infeksi, maka waktu penyembuhan juga lebih lama, dan bisa menjadi
luka bakar derajat III.
 Luka Bakar Derajat III
Pada luka bakar derajat III merupakan tingkatan luka yang paling tinggi, atau
kondisi yang sangat parah. Biasanya derajat III ini diakibatkan karena terbakar
oleh api, terkena zat tertenru seperti cairan dalam waktu yang lama, dan tersengat
listrik. Bagian yang rusak juga lebih dalam, mulai dari epidermis (lapisan kulit
terluar), Lapisan Kulit Dermis secara keseluruhan, dan bahkan bisa sampai
jaringan sub kutan. Karena luka bakar ini terbilang parah, maka seseorang tidak
 merasakan nyeri, terjadi syok, terjadinya hematuria (terdapat darah di urin), bisa
terjadi destruksi sel darah merah, dan pada orang yang tersengat listrik ditemukan
adanya luka yang masuk dan keluar. Orang dengan Luka bakar derajat III
memiliki luka yang berwarna putih atau bisa juga gosong, kulit tampak retak dan
bagian lemak terlihat, dan terjadi edema. Waktu penyembuhan terbilang sangat
lama, karena tidak terjadi epitelisasi. Selain itu juga perlu adanya pencangkokan,
karena berbagai jaringan yang rusak, kulit menjadi tidak berfungsi, dan bisa saja
terjadi amputasi (kehilangan jari tangan atau salah satu ekstremitas seperti kaki
atau tangan).
2. Luka bakar dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara: menurut kedalamannya, menurut
tingkat keparahannya dan menurut agen penyebabnya.
a) Menurut kedalamannya.
 Tingkat pertama terbakar : kemerahan pada kulit, kekeringan, pembengkakan di
daerah yang terkena dan rasa sakit. beberapa hari setelah menderita cedera,
mengelupas muncul dan kemungkinan luka bakar meninggalkan daerah
hiperpigmentasi. Penyembuhannya spontan dalam 3 sampai 4 hari dan tidak
meninggalkan bekas luka.
 Bakar tingkat kedua : dapat disebabkan oleh kontak dengan cairan yang sangat
panas seperti minyak atau air, oleh paparan api, antara lain. luka bakar tingkat dua
yang dangkal, yang disebut luka kulit yang dangkal. Ini menghancurkan
epidermis ditambah dermis superfisial dan menghasilkan lepuh. Ketika diangkat,
alasnya berwarna merah cerah, memiliki eksudat serum berlebih.
 Tingkat ketiga terbakar : Cedera ini tidak hanya menghancurkan jaringan tetapi
juga melintasi seluruh ketebalan kulit. Dengan melukai ketiga lapisan kulit, itu
dikenal sebagai luka bakar total. dapat membakar otot, lemak, pembuluh darah,
tendon atau tulang. Ini bisa menjadi sangat serius untuk menghancurkan kapasitas
regenerasi kulit. Dan bahkan bisa tidak menimbulkan rasa sakit, karena saraf tidak
digunakan.
b) Menurut kriteria keparahan
  Luka bakar ringan : kategori ini juga termasuk lesi derajat kedua dari tipe
superfisial, tetapi hanya lesi dengan ekstensi kurang dari 15% pada orang
dewasa dan kurang dari 10% pada anak-anak..
 Luka bakar sedang : Semua luka bakar sedang diklasifikasikan sebagai luka
bakar tingkat dua dangkal. Tetapi hanya mereka yang memiliki ekstensi antara
15% dan 30%. Juga termasuk semua derajat kedua atau ketiga dengan ekstensi
kurang dari 10%, serta semua yang disebabkan oleh bahan kimia atau listrik.
 Luka bakar serius : Kategori ini mencakup semua luka bakar tingkat dua
dangkal yang memiliki ekstensi lebih dari 30%. Juga termasuk semua kelas
dua tingkat dalam dan kelas tiga dengan ekstensi lebih dari 10%. Semua luka
bakar yang disertai dengan cedera pernapasan utama diklasifikasikan sebagai
cedera serius.
c) Menurut pencetusnya
 Luka bakar termal : disebabkan oleh kontak dengan sumber panas eksternal
yang dapat meningkatkan suhu kulit seperti cairan mendidih, api, logam
panas dan uap. Jenis luka bakar ini menyebabkan sel-sel jaringan mati atau
menjadi hangus. Tingkat keparahan cedera ini tergantung pada beberapa
aspek: suhu, waktu pemaparan dan area tubuh yang terkena.
 Luka bakar listrik: ni adalah jenis luka bakar yang disebabkan oleh arus
listrik, baik bolak-balik atau kontinu. Perlu dicatat bahwa tingkat keparahan
cedera ini akan tergantung pada karakteristik arus listrik, seperti arus
ampere, jalur arus, waktu dan bidang kontak, ketahanan jaringan dan, tentu
saja, jenis saat ini: bergantian atau terus menerus. Yang pertama adalah
tegangan rendah dan penggunaan domestik, sedangkan yang kedua adalah
tegangan tinggi dan penggunaan industri.
 Luka bakar kimia : Jenis luka bakar ini terjadi ketika tubuh bersentuhan
dengan iritasi, baik secara fisik maupun dengan menelan. Ketika
melakukan kontak dengan kulit, bahan kimia ini dapat menyebabkan
berbagai reaksi di dalam tubuh. Dan jika zat tersebut tertelan, cidera dapat
terjadi di organ dalam. Luka kimia biasanya terjadi melalui kontak dengan
asam dan basa. Jenis cedera ini disebut luka bakar oleh zat kaustik. Bahan
 kimia ini dapat menyebabkan luka bakar yang sangat serius dan dapat
terjadi di mana saja bahan kimia ditangani.
 Radiasi terbakar : Lain dari luka bakar yang paling umum adalah yang
disebabkan oleh radiasi, seperti sinar-X atau sinar ultraviolet. Kerusakan
yang dihasilkan dalam jaringan disebabkan oleh paparan radiasi pengion.
Jenis paparan ini, ketika terjadi dalam dosis besar, dapat mengurangi
produksi sel darah, melukai saluran pencernaan, merusak jantung, sistem
kardiovaskular, otak dan kulit. Itu juga dapat meningkatkan risiko
menderita kanker.
3. Rumus : 4 ml x Berat Badan (Kg) x % luas luka bakar
4. Diagnosa keperawatan luka bakar :
a) Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
b) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan
melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak
cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
c) Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari
dada atau leher.
d) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
e) Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
f) Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler
perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena,
contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
g) Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada
cedera berat) atau katabolisme protein.
 h) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
i) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
j) Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;
kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
k) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber
informasi.
5. Fase penyembuhan luka bakar : inflamasi, Proliferasi, Maturasi
 Fase inflamasi
Pada fase ini mulai timbulnya epitelisasi, dan mengalami agregasi trombosit dimana
sel ini mengeluarkan serotonin. Pada fase ini juga akan mengalami proses perubahan
proliferasi seluler dan juga perubahan vaskuler. Biasanya fase inflamasi luka
combustio ini berlangsung diantara rentang waktu 3 sampai 4 hari.
 Fase Proliferasi
Fase Proliferasi dapat berlangsung sampai 3 minggu lamanya setelah fase inflamasi
selesai. Pada fase proliferasi ini terjadi penumpukan sel radang, kolagen dan
fibroplasia, pada area yang luka. Sehingga dapat membentuk suatu jaringan yang
berwarna kemerahan dan bagian luar luka berbenjol halus, yang sering disebut proses
granulasi. Pada fase ini juga terjadi perpindahan epital tepi luka bakar. Dimana epitel
yang mengandung sel basal, akan berpindah ke permukaan yang lebih rendah atau
datar. Sehingga sel-sel ini mengisi area permukaan yang rusak akibat luka bakar
(combustio). Proses fibroplasia akan terhenti, dan setelah itu akan terjadi proses
pematangan.
 Fase Maturasi
Tahap atau fase terakhir dari penyembuhan luka combustio yaitu maturasi. Dimana
pada fase ini akan terjadi proses pematangan kolagen, serta menurunnya proses
kegiatan vaskuler dan seluler. Fase ini akan berakhir sampai tidak adanya tanda-
tanda radang pada luka, biasanya berlangsung antara 8 bulan sampai 1 tahun
 lebih.Fase maturasi akhir akan memunculkan suatu tanda seperti bagian luka yang
tampak pucat, lemas, tipis, dan tidak dirasakan adanya nyeri ataupun gatal.
6. M1 : Mencuci luka
M2 : Membuang jaringan nekrotik pada luka
M3 : Memilih topikal therapy tepat guna
7. Diagnosa keperawatan pada sindrom lupus :
a) Intoleran Aktivitas berkaitan dengan Peradangan / inflamasi Sendi Artitis
b) Integritasi jaringan: kulit dan membrane mukosa berkaitan dengan Produksi anti
body
c) Integritasi jaringan: kulit dan membrane mukosa berkaitan dengan Penyakit
inflamasi multi organ
d) Integritasi jaringan: kulit dan membrane mukosa berkaitan dengan Merusak kulit
yang normal Degenerasi lapisan basal Fibrosis, inviltrasi perivaskuler sel
mononukleus
e) Nyeri kronik berhubungan dengan inflamasi atau kerusakan jaringan
f) Gangguan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses penyakit dan lesi
g) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan komplikasi sekunder terhadap LES.
8. Timbulnya nyeri pada penyandang sindrom lupus karena terjadi Gangguan deformitas
permanen pada sendi yang ,ditemukan pada penyandang lupus . sementara Gangguan
deformitas adalah kelainan bentuk anatomi dimana struktur tulang berubah dari bentuk
yang seharusnya menyebabkan pembengkakan pada sendi dan mengakibatkan nyeri
timbul.
9. anti histamin : adalah kelompok obat yang digunakan untuk meredakan keluhan atau
gejala akibat reaksi alergi, misalnya pada rhinitis alergi atau urtikaria. Selain itu,
beberapa jenis antihistamin juga bisa digunakan untuk meredakan mual atau muntah,
terutama akibat mabuk perjalanan.
anti inflamasi : Anti inflamasi atau antiradang adalah sifat (misalnya sifat suatu obat atau
makanan) yang mengurangi radang (inflamasi).
anti hipertensi: adalah kelompok obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah
akibat hipertensi. Hipertensi yang tidak ditangani dengan benar dapat menyebabkan
komplikasi, mulai dari stroke, serangan jantung, gagal jantung, hingga gagal ginjal.
 antibiotik :
salep topical : obat luar untuk mengatasi luka lepuh di kulit akibat virus herpes simpleks.
Obat ini digunakan dengan cara dioleskan ke area kulit yang terinfeksi.
10. perawatan pre operatif yang dimulai sejak pasien diterima masuk di ruang terima pasien
dan berakhir ketika pasien dipindahkan ke meja operasi untuk dilakukan tindakan
pembedahan.
Pelaksanaan (Tindakan) Keperawatan :
1. Pemberian Pendidikan Kesehatan Prabedah
2. Persiapan Diet Pasien boleh menerima makanan biasa sehari sebelum bedah, tetapi
8 jam sebelum bedah tidak diperbolehkan makan, sedangkan cairan tidak
diperbolehkan 4 jam sebelum bedah
3. Persiapan Kulit Persiapan ini dilakukan dengan cara membebaskan daerah yang
akan dibedah dari mikroorganisme dengan cara menyiram kulit menggunakan
sabun heksaklorofin (hexacholophene) atau sejenisnya sesuai dengan jenis
pembedahan. Bila pada kulit terdapat rambut, maka harus dicukur.
4. Evaluasi terhadap masalah prabedah secara umum dapat dinilai dari adanya
kemampuan dalam memahami masalah atau kemungkinan yang terjadi pada intrah
dan pasca bedah. Tidak ada kecemasan, ketakutan, serta, tidak ditemukannya risiko
komplikasi pada infeksi atau cedera lainnya.
Masalah Keperawatan pre operatif sering muncul :
Takut,Cemas,Resiko infeksi,Resiko injury dan Kurang pengetahuan
Diagnosa keperawatan pre operatif :
1. Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian.
2. Takut berhubungan dengan dampak dari tindakan pembedahan atau anestesi.
3. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan atau
menurunnyanutrisi.
4. Resiko terjadinya cedera berhubungan dengan defisit pengindraan
11. Intervensi keperawaatan preoperatif Menurut SIKI (2018) Intervensi keperawatan yang
dilakukan berdasarkan 3 diagnosa diatas adalah :
1) Ansietas b.d Krisis Situasional. Intervensi :
Observasi :
a) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (misal : kondisi, waktu, stresor).
b) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan.
c) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal).
Teraupetik :
a) Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan.
b) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan.
c) Pahami situasi yang membuat ansietas.
d) Dengarkan dengan penuh perhatian.
e) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
f) Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan.
g) Motivasi mengidentifikasi situassi yang memicu kecemasan.
h) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan dating.
Edukasi :
a) Jelaskan prosedur serta sensasi yang mungkin dialami.
b) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis.
c) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien.
d) Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif.
e) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi.
f) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan.
g) Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat.
h) Latih tekhnik relaksasi.
Kolaborasi :
a) Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu.

2.) Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis.

Intervensi :

Observasi :

a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.

b) Identifikasi skala nyeri.

 c) Identifikasi nyeri non verbal.

d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.

e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.

f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri.

g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup.

h) Monitor efek samping penggunaan analgetik.

Teraupetik :

a) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri, misal: TENS
(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), hipnosis, akupresure, terapi musik,
biofeedback ,terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin). b) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri misal : suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.

c) Fasilitasi istirahat dan tidur.

d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri .
Edukasi :

a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.

b) Jelaskan strategi meredakan nyeri.

c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.

d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.

e) Ajarkan eknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi :

a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

12. Jenis-jenis glaukoma :
a) Glaukoma sudut terbuka primer. Jenis glaukoma yang umum ini secara bertahap
mengurangi penglihatan tepi tanpa gejala lain. Pada saat Anda melihatnya,
kerusakan permanen sudah terjadi.
b) Jika TIO Anda tetap tinggi, kehancuran yang disebabkan oleh POAG dapat
berkembang sampai visi terowongan berkembang, dan Anda akan dapat melihat
hanya objek yang lurus ke depan. Pada akhirnya, semua penglihatan bisa hilang,
menyebabkan kebutaan.
c) Glaukoma sudut tertutup akut. Juga disebut glaukoma sudut sempit, glaukoma
sudut tertutup akut menghasilkan gejala mendadak seperti sakit mata, sakit
kepala, lingkaran cahaya di sekitar lampu, pupil membesar, kehilangan
penglihatan, mata merah, mual dan muntah.
d) Tanda-tanda ini merupakan keadaan darurat medis. Serangan itu dapat
berlangsung selama beberapa jam, dan kemudian kembali lagi untuk putaran lain,
atau mungkin terus menerus tanpa bantuan. Setiap serangan dapat menyebabkan
semakin banyak kehilangan penglihatan.
e) Glaukoma tegangan normal. Seperti POAG, glaukoma tegangan normal (juga
disebut glaukoma tekanan normal, glaukoma tegangan rendah atau glaukoma
tekanan rendah) adalah jenis glaukoma sudut terbuka yang dapat menyebabkan
hilangnya bidang visual karena kerusakan saraf optik. Tetapi pada glaukoma
tegangan normal, TIO mata tetap dalam kisaran normal.
f) Juga, rasa sakit tidak mungkin dan kerusakan permanen pada saraf optik mata
mungkin tidak diperhatikan sampai gejala seperti visi terowongan terjadi.
g) Penyebab glaukoma ketegangan normal tidak diketahui. Tetapi banyak dokter
percaya itu terkait dengan aliran darah yang buruk ke saraf optik. Glaukoma
ketegangan normal lebih sering terjadi pada mereka yang orang Jepang,
perempuan dan / atau memiliki riwayat penyakit vaskular.
h) Glaukoma pigmentaris. Bentuk glaukoma yang langka ini disebabkan oleh
penyumbatan sudut drainase mata oleh pigmen yang telah patah lepas dari iris,
mengurangi laju keluar air dari mata. Seiring waktu, respons peradangan ke sudut
yang diblokir merusak sistem drainase.
 i) Anda tidak akan melihat gejala dengan glaukoma pigmen, meskipun beberapa
rasa sakit dan penglihatan kabur mungkin terjadi setelah latihan. Glaukoma
pigmentaris paling sering menyerang pria kulit putih di usia pertengahan 30-an
hingga pertengahan 40-an.
j) Glaukoma sekunder. Gejala glaukoma kronis setelah cedera mata bisa
menunjukkan glaukoma sekunder, yang juga dapat berkembang dengan adanya
infeksi mata, peradangan, tumor atau pembesaran lensa karena katarak.
k) Glaukoma kongenital. Bentuk glaukoma yang diwariskan ini hadir saat lahir,
dengan 80 persen kasus didiagnosis pada usia satu tahun. Anak-anak ini
dilahirkan dengan sudut sempit atau cacat lain dalam sistem drainase mata.
l) Sulit untuk menemukan tanda-tanda glaukoma kongenital, karena anak-anak
terlalu muda untuk memahami apa yang terjadi pada mereka. Jika Anda melihat
mata yang keruh, putih, berkabut, membesar atau menonjol pada anak Anda,
konsultasikan dengan dokter mata Anda. Glaukoma kongenital biasanya lebih
sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan.
13. Jenis-jenis katarak :
a) Katarak nuklea r terbentuk di tengah di antara lensa ( nucleus) menyebabkan
nucleus menjadi kuning atau coklat
b) Katarak kortikal adalah bentuk iris dan muncul di sekitar tepi nucleus
c) Katarak subkapsular posterior muncul lebih cepat daripada dua jenis lain dan
mempengaruhi bagian belakang lensa
d) Katarak kongenital, yang ada sejak lahir atau muncul selama tahun pertama bayi.
Katarak jenis ini jarang terjadi daripada katarak akibat umur
e) Katarak sekunder disebabkan oleh penyakit atau pengobatan. Penyakit yang
berkaitan dengan terjadinya katarak yaitu glaucoma dan diabetes. Penggunaan
steroid prednisone dan pengobatan lain terkadang dapat menyebabkan katarak.
f) Katarak traumatis muncul setelah cedera pada mata namun memerlukan beberapat
tahun agar kondisi ini terjadi.
g) Katarak radiasi terjadi setelah seseorang menjalani perawatan radiasi untuk
kanker.
14. Masalah keperawatan keperawatan pada glaukoma dan katarak :
1. Nyeri akut berkaitan dengan agen pencendera psikologis
2. Resiko jatuh berkaitan dengan gangguan penglihatan
3. Defisit nutrisi berkaitan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
15. Intervensi keperawatan pada glakoma dan katarak :
( Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan kehilangan vitreus, perdarahan
intraokuler, peningkatan TIO).
 Diskusikan apa yang terjadi tentang kondisi paska operasi, nyeri, pembatasan
aktifitas, penampilan, balutan mata.
 Beri klien posisi bersandar, kepala tinggi, atau miring ke sisi yang tak sakit sesuai
keinginan
 Batasi aktifitas seperti menggerakan kepala tiba-tiba, menggaruk mata,
membongkok.
 Ambulasi dengan bantuan : berikan kamar mandi khusus bila sembuh dari anestesi.
 Dorong nafas dalam, batuk untuk menjaga kebersihan paru.
 Anjurkan menggunakan tehnik manajemen stress.
 Pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi.
 Minta klien membedakan antara ketidaknyamanan dan nyeri tajam tiba-tiba, Selidiki
kegelisahan, disorientasi, gangguan balutan. Observasi hifema dengan senter sesuai
indikasi
 Observasi pembengkakan luka, bilik anterior kempes, pupil berbentuk buah pir.
 Berikan obat sesuai indikasi antiemetik, Asetolamid, sikloplegis, analgesik.

( Gangguan peersepsi sensori-perseptual penglihatan berhubungan dengan gangguan

penerimaan sensori/status organ indera, lingkungna secara terapetik dibatasi).

Intervensi :

 Orientasikan klien tehadap lingkungan

 Observasi tanda-tanda disorientasi.
 Pendekatan dari sisi yang tak dioperasi, bicara dengan menyentuh.
  Perhatikan tentang suram atau penglihatan kabur dan iritasi mata, dimana dapat
terjadi bila menggunakan tetes mata.
 Ingatkan klien menggunakan kacamata katarak yang tujuannya memperbesar kurang
lebih 25 persen, pelihatan perifer hilang dan buta titik mungkin ada.
 Letakkan barang yang dibutuhkan/posisi bel pemanggil dalam jangkauan/posisi yang
tidak dioperasi.
 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan dengan
tidak mengenal sumber informasi, kurang terpajan/mengingat, keterbatasan kognitif,
yang ditandai dengan :
 pertanyaan/pernyataan salah konsepsi
 tak akurat mengikuti instruksi
 terjadi komplikasi yang dapat dicegah. Tujuan :
 Klien menunjukkan pemhaman tentang kondisi, proses penyakit dan pengobatan.
16. berfungsi mengendalikan pemikiran, perilaku, bahasa, pengindraan hingga kepribadian
seseorang. Oleh karena itu, kerusakan kecil saja pada otak besar dapat berakibat fatal dan
berdampak pada bagian tubuh lainnya.
17. GCS adalah alat ukur yang digunakan para tenaga medis untuk menilai kesadaran dan
derajat neurologis pada pasien. maka tingkat kesadaran ini dibedakan menjadi beberapa
tingkat GCS score, diantaranya:
1. Compos Mentis
Pada kondisi ini, respon pasien terhadap diri sendiri dan lingkungan sangat baik. Nilai
GCS untuk compos mentis adalah 15-14.
2. Apatis
Kondisi seseorang yang tampak acuh tak acuh terhadap lingkungannya. Nilai GCS untuk
apatis ialah 13-12.
3. Delirium
Kondisi menurunnya tingkat kesadaran yang disertai dengan kekacauan motorik. Nilai
GCS adalah 11-10.
4. Somnolen
Kondisi seseorang yang mengantuk namun masih dapat sadar bila dirangsang, tetapi bila
rangsang berhenti akan tertidur kembali. Nilai GCS untuk somnolen adalah 9-7.
 5. Sopor
Kondisi mengantuk yang lebih dalam dan hanya dapat dibangunkan melalui rangsangan
yang kuat seperti rangsangan nyeri. Nilai GCSnya adalah 6-5.
6. Semi-coma
Kondisi penurunan kesadaran pasien, yang tidak bisa memberikan respons pada
rangsangan verbal. Tetapi kalau diperiksa melalui mata, masih akan terlihat refleks
kornea dan pupil yang baik. Nilai GCS untuk semi-koma adalah 4.
7. Koma
Penurunan kesadaran yang sangat dalam, dengan tidak ada gerakan, dan tidak ada
respons terhadap rangsang nyeri. Nilai GCS untuk koma adalah 3.
18. Trauma kepala dapat diklasifikasikan dengan beberapa jenis diantaranya :
1. Trauma kepala minor, apabila trauma kapala dapat mengakibatkan kehilangan
kesadaran atau amnesia kurang dari 30 menit
2. Trauma kepala sedang, apabila trauma kepala yang dapat mengakibatkan kehilangan
kesadaran dan bisa mengakibatkan amnesia lebih dari 30 menit namun kurang dari 24
jam
3. Trauma kepala berat, apabila trauma kepala yang dapat mengakibatkan kehilangan
kesadaran dan menyebabkan amnesia lebih dari 24 jam
19. Masalah keperawatan yang timbul pada trauma kepala :
1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.
3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan odem otak
4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma)
5. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.
6 Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya
sirkulasi perifer.
20. Intervensi keperawatan untuk mengtasi masalah tersebut :
(Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak)
1. Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien dapat
menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa
Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.
2. Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal
volume.
3. Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari
inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap
gangguan pertukaran gas.
4. Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan
sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.
5. Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi dapat menimbulkan
tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak
adekuat.
6. Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang
adekuat bila ada gangguan pada ventilator.