SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Dalam hal ini bertindak sebagai Direktur Utama, dari dan karenanya sah dan berwenang untuk
mewakili PT. __________________________, sebuah badan hukum perseroan terbatas yang berkedudukan di
Kota/Kabupaten _____________________, selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”.
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.
---------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------
Untuk melakukan segala tindakan yang diperlukan untuk menghadiri undangan rapat sebagai berikut:
Nama Rapat :
Instansi Penyelenggara :
Hari/Tanggal :
Pukul :
Bertempat di :
(“Rapat”)
Sehubungan dengan keperluan tersebut di atas, Penerima Kuasa berhak dan berwenang untuk:
(1). Memberikan masukan, pendapat dan/atau saran dalam Rapat.
(2). Menyatakan persetujuan dan/atau menolak materi agenda Rapat baik sebagian maupun seluruhnya.
(3). Memberikan suara dalam pemungutan suara di dalam Rapat tersebut.
(4). Membuat, minta dibuatkan, menandatangani, menerima dan/atau menyerahkan segala surat atau
dokumen lain yang terkait dan diperlukan dalam Rapat.
(5). Melakukan segala tindakan yang diperlukan dan dianggap baik oleh Penerima Kuasa guna
terlaksananya dengan baik tujuan pemberian kuasa ini.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

_____________, __ _____________ ______

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Meterai Tempel
Rp. 6.000