Anda di halaman 1dari 23

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 1

LAPORAN KASUS INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)


INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

Nama Mahasiswa: Kelompok B Tgl:


Rabu, 15 Desember 2021
Nadela Dwi Nofitri (202015011)
Nurwati Rettob (202015012)
Raden Nur Hawa I (202015013)
Rai Adhi Tami (202015014)
Rosa Amelia (202015015)
Saeful (202015016)
Sielvia Febriyani (202015017)
Sita Ayurana Husna (202015018)
Siti Rahmadini (202015019)
Suryandini Hermawan (202015020)
URL Kasus:
Judul Laporan Kasus:
Asuhan Keperawatan Tn.D dengan Fraktur Maxillaris Sinistra (Kecelakaan Lalu
Lintas)

Identitas Pasien:
Tn.D usia 24 tahun dengan fraktur maxillaris sinistra

Label Triage:
Merah

1. Pengkajian Primer
No Pengkajian Primer Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Kolaborasi
1. AIRWAY +  Ketidakefektifan  Bebaskan jalan nafas
Kontrol Cervical bersihan jalan nafas  Lakukan Suction
 Risiko aspirasi  Head-Tilt
Tidak ada
 Gangguan ventilasi  Chin-Lift
hambatan jalan spontan  Jaw Trust
napas  Pasang Collar Neck
Pasien dicurigai  Pasang Nasopharyngeal Airway
(NPA)
mengalami cedera
 Pasang Oropharyngeal Airway (OPA)
servical  Pasang Laryngeal Mask Airway
Pasien mengatakan (LMA)
nyeri kepala  Pasang Endotracheal Tube (ETT)

2. BREATHING +  Ketidakefektifan  Berikan oksigen 3L/menit
Kontrol pola nafas  Berikan oksigen dengan Rebreathing
 Gangguan Mask (RM)
Pernafasan

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 2


Tidak ada pertukaran gas  Berikan oksigen dengan
gangguan Nonrebreathing Mask (NRM)
 Ventilasi dengan Bag Valve Mask
pernapasan
(BVM)
RR : 22x/menit  Pasang pulse oximeter
 Periksa nilai analisa gas darah (AGD)

3. CIRCULATION  Penurunan curah  Lakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD)
+Kontrol jantung  Pasang IV line 2 jalur
 Risiko Syok  Resusitasi cairan
Perdarahan
 Risiko Perdarahan  Berikan oksigen
Terdapat luka di  Hipertermia  Hentikan perdarahan: tekan, elevasi,
daerah wajah (luka  Hipotermia pasang torniquet
robek di kelopak  Kekurangan volume  Kolaborasi pemberian diuretik
cairan 
mata kiri)
 Kelebihan volume
Luka robek di dagu cairan
bagian kiri
Luka lecet di pipi
kanan dan kiri
Luka lecet di lutut
kiri
Luka lecet di kedua
telapak tangan
Tidak ada
perdarahan aktif
4. DISABILITY  Ketidakefektifan  Periksa kesadaran (Composmentis,
KU: sedang perfusi jaringan Apatis, Somnolen, Coma)
cerebral
Kesadaran : CM  Periksa nilai GCS (Eye….,
GCS 15 Motoric…., Verbal….)
E4M6V5  Cek pupil
SPO2 100% Nasal  Berikan oksigen
Kanul 3lpm  Periksa saturasi oksigen
 Pantau tanda-tanda peningkatan
tekanan intra kranial (TIK)

5. EXPOSURE  Nyeri akut  Tutup luka

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 3


Tidak ada jejas  Nyeri kronis  Atasi perdarahan
mengancam jiwa  Kerusakan integritas  Stabilisasi luka
kulit
Pasien mengatakan  Lakukan jahitan (hecting) pada luka
 Risiko trauma
nyeri  Risiko cedera  Stabilisasi fraktur
Tidak ada  Risiko jatuh  Pasang restrain
perdarahan aktif  Intoleransi aktivitas
 Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam,
 Hambatan mobilitas
Terdapat luka di
fisik massage, guide imagery, dll)
daerah wajah (luka
 Kolaborasi pemberian analgesik
robek di kelopak
mata kiri)
Luka robek di dagu
bagian kiri
Luka lecet di pipi
kanan dan kiri
Luka lecet di lutut
kiri
Luka lecet di kedua
telapak tangan
6. FOLEYS  Gangguan eliminasi  Identifikasi pola berkemih
CHATETER urine  Pasang Foleys Chateter
 Inkontinensia urine
Tidak terpasang  Pertahankan asupan cairan 2L/hari
 Retensi urine
kateter urine  Berikan kompres hangat pada
abdomen bagian bawah
 Pertahankan kulit tetap kering
 Kolaborasi pemberian diuretik

7. GASTRIC TUBE  Mual  Kaji penyebab mual
Tidak terpasang  Ketidakseimbangan  Ajarkan makan secara perlahan
nutrisi kurang dari
NGT  Ajarkan untuk membatasi minum 1
kebutuhan tubuh
 Ketidakseimbangan jam sebelum, 1 jam setelah, dan
nutrisi lebih dari selama makan
kebutuhan tubuh
 Berikan perawatan mulut (oral
 Gangguan menelan
hygiene)
 Timbang berat badan

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 4


 Pasang Naso Gastric Tube (NGT)
 Kolaborasi pemberian antiemetic
 Kolaborasi dengan ahli gizi

8. HEART  Penurunan curah  Pantau denyut nadi perifer, suhu, dan
MONITOR jantung warna ekstremitas
TD : 104/80  Pantau intake dan output (balance
x/menit cairan)
HR : 85 x/menit  Berikan dan pantau cairan dan obat
RR : 22 x/menit intravena
o
Suhu : 36 C  Berikan oksigen
SPO2 : 100%  Berikan dan titrasikan obat antiaritmia,
dengan nasal kanul inotropic, NTG, dan vasodilator
3lpm

1. Pengkajian Sekunder

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 5


a. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala Tidak ada perdarahan Thorax (Dada) Tidak ada masalah
dikepala pada dada pasien,
tidak ada nyeri di
bagian dada

Mata Terdapat luka di Sirkulasi Hasil EKG : sinus


daerah wajah (luka (Jantung) rhyntm
robek di kelopak mata TD : 104/80 x/menit
kiri) HR : 85 x/menit
Luka lecet di pipi
kanan dan kiri
Hidung Tidak ada perdarahan Abdomen Tidak ada jejas luka
di hidung di bagian abdomen
Tidak ada masalah
pembauan
Mulut Tidak ada masalah di Neurologi Tidak ada kelainan
mulut (Saraf) saraf
Luka robek di dagu
bagian kiri
Telinga Tidak ada masalah Muskuloskeletal Luka lecet di lutut
perdarahan ditelinga kiri
Luka lecet di kedua
telapak tangan
Kulit terdapat luka lecet di Genitourinaria Tidak ada jejas di
kelopak mata, pipi, bagian genitourinaria
lutut, telapak tangan, Tidak ada nyeri
lutut tekan
Tidak terpasang
kateter urine

b. Vital Sign
Tekanan Darah : 104/80 x/menit

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 6


Nadi : 85 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36oC

c. Anamnesa: SAMPLE (Sign, Alergi, Medikasi, Past Illness, Last Meal, Environment)
No Pengkajian Sekunder Hasil
1. SIGN Pasien mengatakan nyeri
Tidak ada perdarahan aktif
Terdapat luka di daerah wajah (luka robek di kelopak
mata kiri)
Luka robek di dagu bagian kiri
Luka lecet di pipi kanan dan kiri
Luka lecet di lutut kiri
Luka lecet di kedua telapak tangan

Hasil lab 15/11/21


Leukosit 17.4 10ˆ3/uL (3.8-10.6)
2. ALERGI Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat dan
makanan

3. MEDICATION IVFD NaCl 0.9% 20tpm


Inj. Omeperazole 40 mg
Inj. Ondancentron 4 mg
Inj. Citocolin 500 mg
Inj. Asam Traneksamat 500 mg

4. PAST ILLNESS Tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes


melitus, jantung, asma.
5. LAST MEAL Pasien mengatakan terakhir pukul 11.00 malem minum
minuman berakohol

6. ENVIRONMENT Pasien datang post kecelakaan lalu lintas sejak 1


jamSMRS, pasien ditemukan oleh warga disekitar dan
dibawa ke RSUDPM. Pasien mengatakan motor tertabrak
lubang sehingga pasien jatuh dari motornya.
Pasien terjatuh dari motor dan bagian muka terbentur ke
aspal, terjatuh ke arah kiri dan terpental terkena tangan
kanan-kiri, kaki kiri. Pasien tidak menggunakan helm.
Setelah terjatuh pasien sadar, terdapat luka di daerah
wajah (luka robek di kelopak mata kiri) perdarahan aktif
(-), luka lecet di pipi kanan dan kiri, luka robek di dagu
bagian kiri, luka lecet di kedua telapak tangan, perdarahan
aktif (-).

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 7


Sesampainya di IGD pasien mengatakan nyeri kepala (+),
mual (+), muntah (+), demam (-), sesak (-), nyeri dada (-),
keluar darah dari hidung dan telinga (-).

d. Pemeriksaan Penunjang
No Pengkajian Sekunder Hasil
1. Laboratorium Hasil lab 15/12/21
Hematologi
Hemoglobin 16.5 g/dL (13.2-17.3 g/dL)
Hematokrit 46 % (40-52 %)
Leukosit 17.4 10ˆ3/uL (3.8-10.6 10ˆ3/uL)
Trombosit 428 10ˆ3/uL (150-440 10ˆ3/uL)
Eritrosit 5.14 10ˆ6/uL (4.40-5.90 10ˆ6/uL)
RDW 12.5 %
Nilai Eritrosit Rata-Rata
MCV 90 fl (80-100 fl)
MCH 32 pg (26-34 pg)
MCHC 36 g/dL (32-36 g/dL)
Kimia Darah
Fungsi Hati
SGOT 35 U/L (<50 U/L)
SGPT 41 U/L (<50 U/L)
GDS 163 mg/dL (70-180 mg/dL)
Fungsi Ginjal
Ureum 22 mg/dL (48 mg/dl)
Kreatinin 0.93 mg/dL (0.70-1.30 mg/dL)
Elektrolit
Natrium 139 mEq/L (135-147 mEq/L)
Kalium 3.20 mEq/L (3.50-5.00 mEq/L)
Chlorida 107 mEq/L (95-105 mEq/L)

2. Rontgen Kesan :
Tak tampak kelainan radiologik pada jantung dan paru

3. USG Tidak dilakukan pemeriksaan USG

4. CT Scan Kesan :
Tidak tampak perdarahan epidural, subdural,

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 8


No Pengkajian Sekunder Hasil
subarachnoid maupun intraparenkimal cerebri dan
cerebelli saat
Fraktur pada maxillaris kiri, wing of spheniod kiri disertai
hematosinus maxilaris kiri, ethmiod kanan kiri dn
sphenoid kanan
5. MRI Tidak dilakukan pemeriksaan MRI

6. Verebrae Cervical Kedudukan dan kelengkungan vertebra masih baik


AP/ Lateral Tak tampak fraktur, destruksi, listhesis, maupun lesi
litik/blastik lain
Diskusi intervetebralis tidak menyempit
Celah sendi apophysis dan uncovertebra kesan dalam
batas normal
Tidak tampak penebalan jaringan lunak paravertebra
Kesan :
Tak tampak kelainan radiologik

2. Evaluasi Keperawatan (berdasarkan subjective, objective, assessment, planning (SOAP))


3. Analisa Data
No Hari/ Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem
Kamis/ 16 DS : Agen pencedera Nyeri Akut
Desember - Nyeri yang dirasakan pasien fisik (Fraktur
2021/ 03.00 terdapat dari post kecelakaan maksilofacial,
lalu lintas luka post KLL)
- Pasien mengatakan nyeri
dibagian wajah, dagu, pipi

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 9


kanan kiri, telapak tangan,
dan lutut kiri
- Pasien mengatakan nyerinya
sangat perih

DO:
- P : Post kecelakaan lalu
lintas
Q : Luka terasa sangat perih
R : Luka robek di dagu
bagian kiri, luka lecet di pipi
kanan dan kiri, luka lecet di
lutut kiri, luka lecet di kedua
telapak tangan, luka di
daerah wajah (luka robek di
kelopak mata kiri).
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri dirasakan menetap
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Pasien tampak gelisah
- TTV :
TD: 104/80 x/menit
Nadi: 85 x/menit
Pernafasan: 22 x/menit
Suhu: 36oC

2 Kamis 16 DS:- Resiko


Desember Perdarahan
2021/ 03.10 DO:
- Terlihat jejas dibagian wajah
- Terdapat luka di daerah
wajah (luka robek di kelopak

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 10


mata kiri ± 2-3cm)
- Luka robek di dagu bagian
kiri ± 2cm
- Luka lecet di pipi kanan dan
kiri
- Luka lecet di lutut kiri
- Luka lecet di kedua telapak
tangan
- Tidak ada perdarahan aktif
- Hasil CT Scan : Fraktur pada
maxillaris kiri, disertai
hematosinus maxilaris kiri

3 Kamis 16 DS: Resiko Ferfusi


Desember - pasien mengatakan nyeri Serebral Tidak
2021/ 03. 15 kepala (+), mual (+), muntah Efektif
WIB (+)

DO:
- KU: sedang
- Kesadaran : CM
- GCS 15 : E4M6V5
- SPO2 100% Nasal Kanul
3lpm

4. Prioritas Diagnosa Keperawatan (PES)


a. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (Fraktur maksilofacial,
luka post KLL)
b. Resiko Perdarahan
c. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

5. Intervensi Keperawatan

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 11


No Hari/ Tgl/ Jam Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Ttd/
Dx (NOC) (NIC) Nama
1. Kamis 16 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
desember 2021/ keperawatan selama 1x6 jam Observasi
03.05 masalah nyeri akut dapat a) Identifikasi lokasi,
teratasi dengan kriteria karakteristik, durasi,
hasil : frekuensi, kualitas,
1. Tingkat nyeri intensitas nyeri.
a) Keluhan nyeri cukup b) Identifikasi skala nyeri.
meningkat (2) c) Identifikasi respon nyeri
menjadi cukip non verbal.
menurun (4). Terapeutik
b) Meringis cukup a) Berikan teknik non
meningkat (2) farmakologis untuk
menjadi cukip mengurangi rasa nyeri
menurun (4). (rileksasi napas dalam,
c) Gelisah cukup distraksi).
meningkat (2) b) Kontrol lingkungan yan
menjadi cukip memperberat rasa nyeri.
menurun (4). Edukasi
d) Muntah cukup a) Jelaskan strategi
meningkat (2) meredakan nyeri.
menjadi cukip b) Ajarkan teknik non
menurun (4). farmakologi untuk
e) Mual cukup mengurangi nyeri.
meningkat (2) Kolaborasi
menjadi cukup a) Kolaborasi pemberian
menurun (4). analgetik, jika perlu.
2. Kontrol nyeri Pemberian analgesik
a) Melaporkan nyeri Observasi
terkontrol cukup a) Identifikasi karakteristik
meningkat (2) nyeri.
menjadi cukup b) Identifikasi riwayat
menurun (4). alergi obat.

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 12


b) Kemampuan c) Monitor ttv sebelum dan
menggunaka teknik sesudah pemberian
nonfarmakologis analgesik.
cukup meningkat (2) d) Monitor efektifitas
menjadi cukup analgesik.
menurun (4). Terapeutik
c) Penggunaan analgesik a) Pertimbangkan
cukup meningkat (2) penggunaan infus
menjadi cukup kontinue.
menurun (4). b) Tetapkan target
efekifitas analgesik utuk
mengoptimalkan respon
pasien.
Edukasi
a) Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat.
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik
sesuai indikasi.

2. Kamis 16 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan


desember 2021/ keperawatan selama 1x6 jam Observasi
03.15 masalah risiko perdarahan a) Monitor tanda dan
dapat teratasi dengan kriteria gejala perdarahan.
hasil : b) Monitor nilai
1. Penyembuhan luka hematokrit/ hemoglobin
a) Penyatuan luka cukup sebelum dan setelah
menurun (2) menjadi kehilangan darah.
cukup meningkat (4). Terapeutik
b) Nyeri cukup a) Pertahankan bedrest.
meningkat (2) b) Hindari pengukuran
menjadi cukup suhu rektal.
menurun (4). Edukasi

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 13


c) Infeksi cukup a) Jelaskan tanda dan
meningkat (2) gejala perdarahan.
menjadi cukup b) Anjurkan segera
menurun (4). melapor jika terjadi
2. Tingkat cedera perdarahan.
a) Luka/ lecet cukup Kolaborasi
meningkat (2) a) Kolaborasi pemberian
menjadi cukup obat pengontrol
menurun (4). perdarahan.
b) Fraktur cukup
meningkat (2)
menjadi cukup
menurun (4).
c) Ekspresi wajah
kesakitan cukup
meningkat (2)
menjadi cukup
menurun (4).
d) Gangguan mobilitas
cukup meningkat (2)
menjadi cukup
menurun (4).
3. Kamis 16 Setelah dilakukan tindakan Pemantauan tekanan
desember 2021/ keperawatan selama 1x6 jam intrakranial
03.25 masalah Resiko Perfusi Observasi
Serebral Tidak Efektif dapat a) Monitor penigkatan
teratasi dengan kriteria tekanan darah.
hasil : b) Monitor pelebaran
1. Perfusi perifer tekanan nadi (selisih
a) Penyembuhan luka TDS dan TDD).
cukup menurun (2) c) Monitor penurunan
menjadi cukup tingkat kesadaran.
meningkat (4). d) Monitor tekanan perfusi
b) Nyeri ekstremitas serebral.

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 14


cukup meningkat (2) Terapeutik
menjadi cukup a) Pertahankan posisi
menurun (4). kepala dan leher netral.
2. Mobilitas fisik b) Dokumentasi hasil
a) Nyeri cukup pemantauan.
meningkat (2) menjadi Edukasi
cukup menurun (4). a) Jelaskan tujuan dan
b) Kecemasan cukup prosedur pemantauan.
meningkat (2) menjadi b) Informasikan hasil
cukup menurun (4). pemantauan, jika perlu.
c) Gerakan terbatas
cukup meningkat (2) Pemberian obat
menjadi cukup Observasi
menurun (4). a) Identifikasi kemugkinan
alergi, interaksi, dan
kontraindikasi obat.
b) Periksa tanggal
kadaluarsa obat.
c) Monitor tanda vital dan
nilai lab sebelum
pemberia obat.
d) Monitor efek terapeutik
obat.

Terapeutik
a) Perhatikan prosedur
pemberian obat yang
aman dan akurat.
b) Dokumentasikan
pemberian obat.
Edukasi
a) Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 15


diharapkan, efek
samping pemberian.

6. Implementasi Keperawatan
No Hari/ Tgl/ Jam Implementasi Respon Ttd/ Nama
Dx (Data Subjektif dan Data
Objectif)
1. Kamis, 16/12/21 1. Mengidentifikasi lokasi, DS:
03.55 wib karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan
frekuensi, kualitas, nyeri dibagian
intensitas nyeri. wajah, dagu, pipi
kanan kiri, telapak
tangan, dan lutut kiri
- Pasien mengatakan
nyerinya sangat
perih
DO:
- P : Post kecelakaan
lalu lintas
Q : Luka terasa
sangat perih
R : Luka robek di
dagu bagian kiri,
luka lecet di pipi
kanan dan kiri, luka
lecet di lutut kiri,
luka lecet di kedua
telapak tangan, luka
di daerah wajah
(luka robek di
kelopak mata kiri).
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri dirasakan

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 16


menetap

DS:
2. Memberikan teknik non - Pasien mengatakan
farmakologis untuk dapat melakukan
mengurangi rasa nyeri teknik relaksasi
(rileksasi napas dalam, napas dalam dan
distraksi). distraksi tetapi nyeri
masih dirasakan
DO:
- Pasien tampak
melakukan teknik
nonfarmakologis
(rileksasi napas
dalam)
3. Berkolaborasi pemberian
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm DS:-
DO:
- Tetesan lancar
- Tidak ada flebitis

4. Berkolaborasi dengan
dokter pemberian terapi
analgesik ( inj. ketorolac DS:
30 mg) - Pasien mengatakan
nyeri berkurang
setelah diberikan
obat analgesik

DO:
- Inj. Ketorolac 30 mg
- Meringis kesakitan
berkurang
- Skala nyeri 4

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 17


No Hari/ Tgl/ Jam Implementasi Respon Ttd/ Nama
Dx (Data Subjektif dan Data
Objectif)

2 Kamis, 16/12/21 1. Memonitor tanda dan DS:


04.00 wib gejala perdarahan DO:
- Terlihat jejas
dibagian wajah
- Terdapat luka di
daerah wajah (luka
robek di kelopak
mata kiri ± 2-3cm)
- Luka robek di dagu
bagian kiri ± 2cm
- Luka lecet di pipi
kanan dan kiri
- Luka lecet di lutut
kiri
- Luka lecet di kedua
telapak tangan
- Tidak ada
perdarahan aktif
- Hasil CT Scan :
Fraktur pada
maxillaris kiri,
disertai hematosinus
maxilaris kiri.

2. Berkolaborasi dengan DS:


dokter dalam pemberian DO:
therapy inj. Asam - Obat inj. Asam
traneksamat 500mg traneksamat 500mg
masuk jam 04.00
wib, aliran lancar.

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 18


DS:
3. Melakukan perawatan DO:
luka - Luka terlihat bersih
- Tidak ada tanda-
tanda infeksi
- Luka dibalut kassa

No Hari/ Tgl/ Jam Implementasi Respon Ttd/ Nama


Dx (Data Subjektif dan Data
Objectif)

3 Kamis, 16/12/21 1. Berkolaborasi dengan DS:


04.30 wib dokter dalam pemberian - Pasien mengatakan
therapy mual tidak dirasakan
- Inj. Omeperazole 40 lagi
mg - Pasien mengatakan
- Inj. Ondancentron kepalanya masih
4mg terasa pusing
- Inj. Citicolin 500 mg DO:
- Obat Inj.
Omeperazole 40 mg
- Inj. Ondancentron
4mg
- Inj. Citicolin 500
mg
Masuk pada jam
04.30 wib, aliran
lancar.

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 19


5. Evaluasi Keperawatan
No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi (SOAP) TTD/
Dx Nama
1 Kamis, S:
16/12/21 - Pasien mengatakan nyeri dibagian wajah,
05.30 dagu, pipi kanan kiri, telapak tangan, dan
lutut kiri
- Pasien mengatakan nyerinya sangat perih
- Pasien mengatakan dapat melakukan teknik
relaksasi napas dalam dan distraksi tetapi
nyeri masih dirasakan
- Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah
diberikan obat analgesik
-

O:
- P : Post kecelakaan lalu lintas
Q : Luka terasa sangat perih
R : Luka robek di dagu bagian kiri, luka
lecet di pipi kanan dan kiri, luka lecet di
lutut kiri, luka lecet di kedua telapak tangan,
luka di daerah wajah (luka robek di kelopak
mata kiri).
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri dirasakan menetap
- Pasien tampak melakukan teknik
nonfarmakologis (rileksasi napas dalam)

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 20


- Tetesan lancar
- Tidak ada flebitis
- Inj. Ketorolac 30 mg diberikan
- Meringis kesakitan berkurang
- Skala nyeri 4

A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian

P:
Hentikan intervensi (pulang paksa)

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 21


No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi (SOAP) TTD/
Dx Nama
2 Kamis 16/12/21 S:
06.30 wib - Terlihat jejas dibagian wajah
- Terdapat luka di daerah wajah (luka robek di
kelopak mata kiri ± 2-3cm)
- Luka robek di dagu bagian kiri ± 2cm
- Luka lecet di pipi kanan dan kiri
- Luka lecet di lutut kiri
- Luka lecet di kedua telapak tangan
- Tidak ada perdarahan aktif
- Hasil CT Scan : Fraktur pada maxillaris kiri,
disertai hematosinus maxilaris kiri.

O:
- Obat inj. Asam traneksamat 500mg masuk
jam 04.00 wib, aliran lancar
- Luka terlihat bersih
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Luka dibalut kassa

A:
Masalah risiko perdarahan belum teratasi

P:
Hentikan intervensi (Pulang paksa)

No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi (SOAP) TTD/


Dx Nama
3 Kamis 16/12/21 S:
06.40 wib - Pasien mengatakan mual tidak dirasakan lagi
- Pasien mengatakan kepalanya masih terasa
pusing

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022


O:
- Obat Inj. Omeperazole 40 mg
- Inj. Ondancentron 4mg
- Inj. Citicolin 500 mg
Masuk pada jam 04.30 wib, aliran lancar
- Obat inj. Asam traneksamat 500mg masuk
jam 04.00 wib, aliran lancar

A:
Masalah Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
belum teratasi

P:
Hentikan intervensi (Pulang paksa)

Laporan Kasus HCU/ICU/CVCU ini telah diperiksa:


Tanda Tangan Nama Preseptor Catatan Preseptor:
Akademik/Klinik:

Hari/Tanggal:

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022