Satuan Kerja : 024.05.08.

159013 Tahun Anggaran : 2021

Lokasi : 15.00 No.Bukti :
Program : 2060.QAH.007.052.A MAK : 524113

KUITANSI
COTOH KWITANSI
Sudah Terima Dari : PUSKESMAS
KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN DI BANJARMASIN

Banyaknya Uang : Rp 2,100,000
( Tiga ratus ribu rupiah)

Buat Pembayaran :
Transport Petugas Puskesmas …………….. dalam rangka Investigasi Kontak/Contact Tracing Tanggal disesuaikan dengan jumlah kasus

Tanggal, 1, 2, 3, 4,5, 6, 7 juli 2021 di kelurahan AKT rt. 1, 2, 3, 4,5 , 6, 7 sesuaikan jumlah kasus
Tanggal 8, 9, 10 , 11, 12, 13, 14 juli 2021 di Kelurahan sungai miai rt. 1, 2, 3, 4, 6, 6, 7
JUMLAH UANG
NO NAMA NIP GOL JABATAN INSTANSI Jumlah Desa TOTAL TANDA TERIMA
TRANSPORT
1 7 hr x 1 Kasus Rp 150,000 Rp 1,050,000 1
2 7 hr x 1 Kasus Rp 150,000 Rp 1,050,000 2
JUMLAH Rp 2,100,000

Mengetahui/Menyetujui : Lunas dibayar :

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Penanggung jawab Program ,
Dinas Kesehatan Prov. Kalsel Dinas Kesehatan Prov. Kalsel,
Pejabat Pembuat Komitmen,

H.Syahriani Noor,SKM.M.Kes Suriani Agreini Sagoba,SKM Eda Varia Rahmi,SKM.MS

NIP.196401206 198903 1 015 NIP. 19860808 200903 2 001 NIP. 19660910 198903 2 018
Satuan Kerja : 024.05.08.159013 Tahun Anggaran : 2021
Lokasi : 15.00 No.Bukti :
Program : 2060.QAH.007.052.A MAK : 524113

KUITANSI

Sudah Terima Dari KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN DI BANJARMASIN
Banyaknya Uang Rp 1,500,000 ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
Buat Pembayaran Transport Petugas Puskesmas Barabai dalam rangka Investigasi Kontak/Contact Tracing
Tanggal 02,03,04,06 dan 09 November 2021 di Kelurahan Barabai Timur,Desa Banua Binjai,Desa Mandingin,kelurahan Barabai Darat dan Desa Ayuang.

NO NAMA NIP GOL JABATAN INSTANSI Jumlah Desa JUMLAH UANG TOTAL TANDA TERIMA
TRANSPORT

1 ISNAWATI 19840330 201001 2 013 III C Pemegang Program TBC Puskesmas Barabai 5 hr x 1 Kasus Rp 150,000 Rp 750,000 1

2 NURHAYATI Perawat Puskesmas Barabai 5 hr x 1 Kasus Rp 150,000 Rp 750,000 2

JUMLAH Rp 1,500,000

Mengetahui/Menyetujui : Lunas dibayar :

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Penanggung jawab Program ,
Dinas Kesehatan Prov. Kalsel Dinas Kesehatan Prov. Kalsel,
Pejabat Pembuat Komitmen,

H.Syahriani Noor,SKM.M.Kes Suriani Agreini Sagoba,SKM Eda Varia Rahmi,SKM.MS

NIP.196401206 198903 1 015 NIP. 19860808 200903 2 001 NIP. 19660910 198903 2 018
Satuan Kerja : 024.05.08.159013 Tahun Anggaran : 2021
Lokasi : 15.00 No.Bukti :
Program : 2060.QAH.007.052.A MAK : 524113

KUITANSI

Sudah Terima Dari :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN DI BANJARMASIN
Banyaknya Uang : Rp 750,000 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Buat Pembayaran :
Transport Kader Puskesmas Barabai dalam rangka Investigasi Kontak/Contact Tracing
Tanggal 02,03,04,06 dan 09 November 2021 di Kelurahan Barabai Timur,Desa Banua Binjai,Desa Mandingin,kelurahan Barabai Darat dan Desa Ayuang.

NO NAMA NIP GOL JABATAN INSTANSI Jumlah Desa JUMLAH UANG TOTAL TANDA TERIMA
TRANSPORT

1 MILAWATI - - Kader Kelurahan Barabai Timur Puskesmas Barabai 1 hr x 1 Kasus Rp 75,000 Rp 75,000 1

2 SITI MUSLIMAH - - Kader Kelurahan Barabai Timur Puskesmas Barabai 1 hr x 1 Kasus Rp 75,000 Rp 75,000 2

3 ARBAINAH - - Kader Desa Banua Binjai Puskesmas Barabai 1 hr x 1 Kasus Rp 75,000 Rp 75,000 3

4 NORFITRIANI - - Kader Desa Banua Binjai Puskesmas Barabai 1 hr x 1 Kasus Rp 75,000 Rp 75,000 4

5 RAHIMAH - - Kader Desa Mandingin Puskesmas Barabai 1 hr x 1 Kasus Rp 75,000 Rp 75,000 5

6 MARIATI - - Kader Desa Mandingin Puskesmas Barabai 1 hr x 1 Kasus Rp 75,000 Rp 75,000 6

7 SYAHRIAH - - Kader Kelurahan Barabai Darat Puskesmas Barabai 1 hr x 1 Kasus Rp 75,000 Rp 75,000 7

8 ANITA - - Kader Kelurahan Barabai Darat Puskesmas Barabai 1 hr x 1 Kasus Rp 75,000 Rp 75,000 8

9 LISDA AISYAH - - Kader Desa Ayuang Puskesmas Barabai 1 hr x 1 Kasus Rp 75,000 Rp 75,000 9

10 KHAIRUNNISA - - Kader Desa Ayuang Puskesmas Barabai 1 hr x 1 Kasus Rp 75,000 Rp 75,000 10

JUMLAH Rp 750,000

Mengetahui/Menyetujui : Lunas dibayar :

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Penanggung jawab Program ,
Dinas Kesehatan Prov. Kalsel Dinas Kesehatan Prov. Kalsel,
Pejabat Pembuat Komitmen,

H.Syahriani Noor,SKM.M.Kes Suriani Agreini Sagoba,SKM Eda Varia Rahmi,SKM.MS

NIP.196401206 198903 1 015 NIP. 19860808 200903 2 001 NIP. 19660910 198903 2 018
Satuan Kerja : 024.05.08.159013 Tahun Anggaran : 2021
Lokasi : 15.00 No.Bukti :
Program : 2060.QAH.007.052.A MAK : 524113

KUITANSI
COTOH KWITANSI
Sudah Terima Dari :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN DI BANJARMASIN

Banyaknya Uang : Rp 150,000
( Seratus lima puluh ribu rupiah)

Buat Pembayaran :
Transport Petugas kader wilayah Puskesmas …………….. dalam rangka Investigasi Kontak/Contact Tracing

Tanggal, Februari 2021 , di .......

JUMLAH UANG
NO NAMA NIP GOL JABATAN INSTANSI Jumlah Desa TOTAL TANDA TERIMA
TRANSPORT
1 1 hr x 1 Kasus Rp 75,000 Rp 75,000 1
2 1 hr x 1 Kasus Rp 75,000 Rp 75,000 2
JUMLAH Rp 150,000

Mengetahui/Menyetujui : Lunas dibayar :

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Penanggung jawab Program ,
Dinas Kesehatan Prov. Kalsel Dinas Kesehatan Prov. Kalsel,
Pejabat Pembuat Komitmen,

H.Syahriani Noor,SKM.M.Kes Suriani Agreini Sagoba,SKM Eda Varia Rahmi,SKM.MS

NIP.196401206 198903 1 015 NIP. 19860808 200903 2 001 NIP. 19660910 198903 2 018
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
No. / P2P / 2021

1 Kode Satuan Kerja : 05

2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
3 Tanggal / No. DIPA :23 Nopember 2020, No. /024-05.3.159013/2021
4 Klasifikasi Anggaran : 01.01.024.05.08.2059.QAH.007.052.A.524113

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Selatan menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran
yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan
dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Bukti Pajak yg dipungut

No. Akun Penerima Uraian Tanggal Nomor Jumlah Bend.Pengeluaran
PPN PPh

1 524113 Isnawati, dkk Biaya Transport petugas Puskesmas Barabai dalam rangka kegiatan 09 November 2021 1,500,000
Investigasi Kontak / Contact Tracing
Tanggal 02,03,04,06 dan 09 November 2021 di Kelurahan Barabai ini contoh SPTJB
Timur,Desa Banua Binjai,Desa Mandingin,kelurahan Barabai Darat dan
2 Desa Ayuang.
kwitansi dan SRT tugas ,SPPD , Laporan Pelaksanaan disusun dibelakang SPTJB
depan diberi Cover judul kegiatan di Kabupaten…………………..
3 di masukan pada map otner
Untuk pencaian keuangan langsung dengan bendaraha Bidang P2P dinkes Provinsi
4
dst
Jumlah 1,500,000 - -
ini contoh nama ditulis per lembar kwitansi
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin,

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes Suriani Agreini Sagoba,SKM

NIP.19641206 198903 1 015 NIP. 19860808 200903 2 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
No. / P2P / 2021

1 Kode Satuan Kerja : 05

2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
3 Tanggal / No. DIPA :23 Nopember 2020, No. /024-05.3.159013/2021
4 Klasifikasi Anggaran : 01.01.024.05.08.2059.QAH.007.052.A.524113

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Selatan menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran
yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan
dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Bukti Pajak yg dipungut

No. Akun Penerima Uraian Tanggal Nomor Jumlah Bend.Pengeluaran
PPN PPh

1 524113 Kartini dkk Biaya Transport petugas kader wilayah Puskesmas…. dalam r 09 Juni 2021 150,000
angka kegiatanInvestigasi Kontak / Contact Tracing
tgl 2 Juni 2021 ini contoh SPTJB
2 kwitansi dan SRT tugas ,SPPD , Laporan Pelaksanaan disusun dibelakang SPTJB
depan diberi Cover judul kegiatan di Kabupaten…………………..
3 di masukan pada map otner
dst Untuk pencaian keuangan langsung dengan bendaraha Bidang P2P dinkes Provinsi

Jumlah 150,000 - -
ini contoh nama ditulis per lembar kwitansi
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin,

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes Suriani Agreini Sagoba,SKM

NIP.19641206 198903 1 015 NIP. 19860808 200903 2 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
No. / P2P / 2021

1 Kode Satuan Kerja : 05

2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
3 Tanggal / No. DIPA :23 Nopember 2020, No. /024-05.3.159013/2021
4 Klasifikasi Anggaran : 01.01.024.05.08.2059.QAH.007.052.A.524113

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Selatan menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran
yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan
dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Bukti Pajak yg dipungut

No. Akun Penerima Uraian Tanggal Nomor Jumlah Bend.Pengeluaran
PPN PPh

1 524113 Isnawati, dkk Biaya Transport petugas Puskesmas Barabai dalam rangka kegiatan 09 November 2021 1,500,000
Investigasi Kontak / Contact Tracing
Tanggal 02,03,04,06 dan 09 November 2021 di Kelurahan Barabai
Timur,Desa Banua Binjai,Desa Mandingin,kelurahan Barabai Darat dan
2 Desa Ayuang.

4
dst
Jumlah 1,500,000 - -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin,

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes Suriani Agreini Sagoba,SKM

NIP.19641206 198903 1 015 NIP. 19860808 200903 2 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
No. / P2P / 2021

1 Kode Satuan Kerja : 05

2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
3 Tanggal / No. DIPA :23 Nopember 2020, No. /024-05.3.159013/2021
4 Klasifikasi Anggaran : 01.01.024.05.08.2059.QAH.007.052.A.524113

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Selatan menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran
yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan
dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

Bukti Pajak yg dipungut

No. Akun Penerima Uraian Tanggal Nomor Jumlah Bend.Pengeluaran
PPN PPh

1 524113 Milawati, dkk Biaya Transport petugas kader wilayah Puskesmas Barabai 09 November 2021 750,000
dalam rangka kegiatan Investigasi Kontak / Contact Tracing
Tanggal 02,03,04,06 dan 09 November 2021 di Kelurahan
Barabai Timur,Desa Banua Binjai,Desa Mandingin,kelurahan
2
Barabai Darat dan Desa Ayuang.

3
dst

Jumlah 750,000 - -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin,

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes Suriani Agreini Sagoba,SKM

NIP.19641206 198903 1 015 NIP. 19860808 200903 2 001
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR 113 / PMK.05 / 2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP.

Kementerian Negara/Lembaga : Lembar ke :

Kode No. :
KEMENTERIAN KESEHATAN Nomor :
MENTERI KEUANGAN Tanggal :
REPUBLIK INDONESIA
Surat Perjalanan Dinas (SPD)

KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN PROPINSI

1 Pejabat Pembuat Komitmen
KALIMANTAN SELATAN

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan

3 a. a.
Pangkat dan Golongan

b. Jabatan/ Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Investigasi Kontak / Contact Tracing

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a.

b. Tempat Tujuan b.

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c.

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
b. Akun b.

10 Keterangan Lain-lain :

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di :

Tanggal : ……….2021

Pejabat Pembuat Komitmen

H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes
NIP. 19640612 198903 1 015
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR 113 / PMK.05 / 2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP.

Kementerian Negara/Lembaga : Lembar ke :

Kode No. :
KEMENTERIAN KESEHATAN Nomor :
MENTERI KEUANGAN Tanggal :
REPUBLIK INDONESIA
Surat Perjalanan Dinas (SPD)

KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN PROPINSI

1 Pejabat Pembuat Komitmen
KALIMANTAN SELATAN

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Isnawati / 19830413 200604 2 012

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata / III c

b. Jabatan/ Instansi b. Pengelola Program TB / Puskesmas Barabai

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Investigasi Kontak / Contact Tracing

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Barabai

b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Barabai Timur, Desa Banua Binjai dan Desa Mandingin

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 ( tiga ) hari

b. Tanggal berangkat b. 02, 03, 04 November 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 02, 03, 04 November 2021

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
b. Akun b.

10 Keterangan Lain-lain :

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Barabai

Tanggal : 01 November 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes
NIP. 19640612 198903 1 015
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR 113 / PMK.05 / 2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP.

Kementerian Negara/Lembaga : Lembar ke :

Kode No. :
KEMENTERIAN KESEHATAN Nomor :
MENTERI KEUANGAN Tanggal :
REPUBLIK INDONESIA
Surat Perjalanan Dinas (SPD)

KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN PROPINSI

1 Pejabat Pembuat Komitmen
KALIMANTAN SELATAN

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Isnawati / 19830413 200604 2 012

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata / III c

b. Jabatan/ Instansi b. Pengelola Program TB / Puskesmas Barabai

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Investigasi Kontak / Contact Tracing

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Barabai

b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Barabai Darat, Desa Ayuang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( dua ) hari

b. Tanggal berangkat b. 06, 09 November 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 06, 09 November 2021

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
b. Akun b.

10 Keterangan Lain-lain :

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Barabai

Tanggal : 01 November 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes
NIP. 19640612 198903 1 015
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR 113 / PMK.05 / 2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP.

Kementerian Negara/Lembaga : Lembar ke :

Kode No. :
KEMENTERIAN KESEHATAN Nomor :
MENTERI KEUANGAN Tanggal :
REPUBLIK INDONESIA
Surat Perjalanan Dinas (SPD)

KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN PROPINSI

1 Pejabat Pembuat Komitmen
KALIMANTAN SELATAN

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Nurhayati

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/ Instansi b. Perawat Kontrak / Puskesmas Barabai

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Investigasi Kontak / Contact Tracing

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Barabai

b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Barabai Timur, Desa Banua Binjai dan Desa Mandingin

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 ( tiga ) hari

b. Tanggal berangkat b. 02, 03, 04 November 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 02, 03, 04 November 2021

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
b. Akun b.

10 Keterangan Lain-lain :

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Barabai

Tanggal : 01 November 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes
NIP. 19640612 198903 1 015
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR 113 / PMK.05 / 2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP.

Kementerian Negara/Lembaga : Lembar ke :

Kode No. :
KEMENTERIAN KESEHATAN Nomor :
MENTERI KEUANGAN Tanggal :
REPUBLIK INDONESIA
Surat Perjalanan Dinas (SPD)

KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN PROPINSI

1 Pejabat Pembuat Komitmen
KALIMANTAN SELATAN

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Nurhayati

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/ Instansi b. Perawat Kontrak / Puskesmas Barabai

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Investigasi Kontak / Contact Tracing

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Barabai

b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Barabai Darat, Desa Ayuang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( dua ) hari

b. Tanggal berangkat b. 06, 09 November 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 06, 09 November 2021

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
b. Akun b.

10 Keterangan Lain-lain :

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Barabai

Tanggal : 01 November 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes
NIP. 19640612 198903 1 015
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal :
ke :
Kepala ……………….
Klw untuk Orang Dinas Yg ttd disini bisa kadis/kabid
Klw untuk orang PKM yg ttd di sini Ka.PKM

( ………………………………)
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

iii Tiba di :
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : sesingkat-singkatnya.

Kepala ………………. Pejabat Pembuat Komitmen

Klw untuk Orang Dinas Yg ttd disini bisa kadis/kabid

Klw untuk orang PKM yg ttd di sini Ka.PKM
( ………………………………) H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes
NIP. NIP. 19640612 198903 1 015
V Catatan Lain-Lain
VI PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8 lampiran
surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. b-296/MK/T/4/1974).
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari : Puskesmas Barabai

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 02 November 2021
ke : Kelurahan Barabai Timur
Kepala Puskesmas Barabai

H. Riza Fitrianoor, S.Kep, Ns

NIP. 19800816 200501 1 010
II. Tiba di : Kelurahan Barabai Timur Berangkat dari : Kelurahan Barabai Timur
Pada Tanggal : 02 November 2021 Ke : Puskesmas Barabai
Pada Tanggal : 02 November 2021

Lurah Barabai Timur Lurah Barabai Timur

III. Tiba di : Desa Banua Binjai Berangkat dari : Desa Banua Binjai
Pada Tanggal : 03 November 2021 Ke : Puskesmas Barabai
Pada Tanggal : 03 November 2021

Pembakal Desa Banua Binjai Pembakal Desa Banua Binjai

IV. Tiba di : Desa Mandingin Berangkat dari : Desa Mandingin

Pada Tanggal : 04 November 2021 Ke : Puskesmas Barabai
Pada Tanggal : 04 November 2021

Pembakal Desa Mandingin Pembakal Desa Mandingin

V Tiba di : Puskesmas Barabai Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 04 November 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Barabai Pejabat Pembuat Komitmen

H. Riza Fitrianoor, S.Kep, Ns H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes

NIP. 19800816 200501 1 010 NIP. 19640612 198903 1 015
VI Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8 lampiran surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. b-
296/MK/T/4/1974).
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari : Puskesmas Barabai

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 06 November 2021
ke : Kelurahan Barabai Darat
Kepala Puskesmas Barabai

H. Riza Fitrianoor, S.Kep, Ns

NIP. 19800816 200501 1 010
II. Tiba di : Kelurahan Barabai Darat Berangkat dari : Kelurahan Barabai Darat
Pada Tanggal : 06 November 2021 Ke : Puskesmas Barabai
Pada Tanggal : 06 November 2021

Lurah Barabai Darat Lurah Barabai Darat

III. Tiba di : Desa Ayuang Berangkat dari : Desa Ayuang

Pada Tanggal : 09 November 2021 Ke : Puskesmas Barabai
Pada Tanggal : 09 November 2021

Pembakal Desa Ayuang Pembakal Desa Ayuang

IV. Tiba di : Desa Mandingin Berangkat dari : Desa Mandingin

Pada Tanggal : 04 November 2021 Ke : Puskesmas Barabai
Pada Tanggal : 04 November 2021

Pembakal Desa Mandingin Pembakal Desa Mandingin

V Tiba di : Puskesmas Barabai Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 09 November 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Barabai Pejabat Pembuat Komitmen

H. Riza Fitrianoor, S.Kep, Ns H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes

NIP. 19800816 200501 1 010 NIP. 19640612 198903 1 015
VI Catatan Lain-Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8 lampiran surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. b-
296/MK/T/4/1974).
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal :
ke :
Kepala ……………….
Klw untuk Orang Dinas Yg ttd disini bisa kadis/kabid
Klw untuk orang PKM yg ttd di sini Ka.PKM

( ………………………………)
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

iii Tiba di :
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : sesingkat-singkatnya.

Kepala ………………. Pejabat Pembuat Komitmen

Klw untuk Orang Dinas Yg ttd disini bisa kadis/kabid

Klw untuk orang PKM yg ttd di sini Ka.PKM
( ………………………………) H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes
NIP. NIP. 19640612 198903 1 015
V Catatan Lain-Lain
VI PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, (angka 8 lampiran
surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. b-296/MK/T/4/1974).
DOKUMENTASI KEGIATAN INVESTIGASI KONTAK/ CONTACT TRACING
PUSKESMAS BARABAI KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

FOTO 1

FOTO 2
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FOR
Nama Kader/Petugas Kesehatan : ………………………………………..….

Nama Indeks : ………………………………………..….

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..….

Identitas Kontak

No.
Nama Umur L/P Alamat

1 2 3 4 5

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan: Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas

Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader):

1) Tuliskan nomor urut

2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi

3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)

5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak

8) Berikan tanda (V) apabila batuk

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

 FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Hasil Skrining
Gejala Lain Faktor Risik
Tanggal
Kontak Investigasi
Serumah Batuk Sesak
Berkeringat Demam
Lansia >60
malam hari meriang >1 DM
napas th
tanpa kegiatan bulan

6 7 8 9 10 11 12 13
Keterangan Pengisian Formulir Kolom 19-20 (diisi oleh Petugas Kesehatan):

19) s/d 20) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC

21) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali

dak bertemu kontak
 TBC.16K
INDONESIA/EDISI 2

Bulan : …………………………

Hasil
Pemeriksaan
Faktor Risiko
Tanggal
Dirujuk Fasyankes Pemberian
Pernah Rujukan PP INH pada
Ibu Hamil Perokok berobat TBC Sakit Tidak anak <5 th
tapi tidak TBC TBC
tuntas

14 15 16 17 18 19 20 21
Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:

1. Anak < 5 th

2. Semua batuk

3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko

 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REKAPITULASI INVESTIGA
Nama Kader : .......................................
Bulan : .......................................
Tahun : .......................................

Umur
No. Nama Kasus Indeks Jumlah Kontak
< 5 th ≥ 5 th

1 2 3 4 5
 Jumlah

Keterangan Pengisian Formulir Kolom 1-14:

1) Tuliskan nomor urut
2) Tuliskan nama kasus indeks (merujuk pada nama indeks pada TBC.16K)
3) Tuliskan jumlah kontak yang diidentifikasi (merujuk pada total kolom no.2 pada TBC.16K)
4,5) Tuliskan jumlah kontak pada kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun (merujuk pada kolom no.3 pada TBC.16K
6,7) Tuliskan jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan (merujuk pada kolom no.4 pada TBC.16
8) Tuliskan jumlah kontak yang diinvestigasi (merujuk total kolom no.7 pada TBC.16K)
9) Tuliskan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan (merujuk pada kolom 8-16 pada TBC.16K)
10-12) Tuliskan jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan usia (merujuk pada kolom no.3 dan 17 pada TBC.16K)
13) Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC (merujuk pada kolom no.19 pada TBC.16K)
14) Tuliskan jumlah anak yang menerima PP INH (merujuk pada kolom no. 21 pada TBC.16K)
TULASI INVESTIGASI KONTAK OLEH KADER

Jenis Kelamin Jumlah yang Dirujuk

Jumlah kontak Jumlah
memenuhi
diinvestigasi syarat rujukan Total
L P < 5 th ≥ 5 th Dirujuk

6 7 8 9 10 11 12
pada kolom no.3 pada TBC.16K)
pada kolom no.4 pada TBC.16K)

6 pada TBC.16K)
no.3 dan 17 pada TBC.16K)
 TBC.16RK
INDONESIA/EDISI 2

Jumlah kontak Jumlah anak <5

yang sakit TBC tahun menerima
PP INH

13 14
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL
REKAPITULASI INVESTIGASI K
Nama Fasyankes : ……………………………………….
Triwulan : ……………………………………….
Tahun : ……………………………………….

Jumlah Umur
No. Nama Kader / Petugas Kesehatan Kasus Jumlah
Indeks Kontak
< 5 th
1 2 3 4 5
Jumlah
SI INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS DI FASYANKES

Umur Jenis Kelamin Jumlah yang Dirujuk

Jumlah kontak Jumlah memenuhi
diinvestigasi syarat rujukan
≥ 5 th L P < 5 th ≥ 5 th
6 7 8 9 10 11 12
 Jumlah Kasus Indeks

Oleh Petugas Kesehatan

Oleh Kader
 TBC.16 FASYANKES
INDONESIA/EDISI 2

ah yang Dirujuk Jumlah anak <5

Jumlah kontak tahun
Total yang sakit TBC menerima PP
Dirujuk INH
13 14 15
Jumlah Kasus Indeks Jumlah Kontak Diinvestigasi
 Juni Juli
1 kayutangi 0 14
2 Gadang 0 16
3 Karang m 0 14
4 sungai bilu 0 7
5 terminal 9 9
6 kuin raya 0 17
7 S.parman 5 10
8 Basirih baru 0 16
9 Kelayan Dalam 0 12
10 Pekauman 10 10
11 Sungai Jingah 7 20

SPTJB
Juni 30-Jun-21
juli 2-Aug-21
cukup 1 nama yang mewakili
 Investigasi Kontak TBC 26 Puskesmas

Tanggal Mengumpul Nama Penerima

No Puskesmas Nama dan Tanda tangan
SPJ Dinkes
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26