PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAWAN
Alamat : Jalan Batuah RT.003 RW.002 Kecamatan Pandawan Kode Pos 71352
=======================================================================================

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /PKM-PDW/2018

DASAR :
DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2018

MENUGASKAN :

KEPADA : Nama : Hasnawaty, AMd.Keb

Pangkat/Golongan : Pengatur tk.I /II d
NIP : 19800423 200701 2 011
Jabatan : Bidan Pelaksana

UNTUK : Sweeping Imunisasi Dasar di Desa Pandawan Pada tanggal 26 Mei 2018 .

Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Pandawan
Pada Tanggal : 16 Mei 2018
Kepala Puskesmas Pandawan
Kecamatan Pandawan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Adidinar, S.KM
NIP. 19680721 199403 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Pandawan
DINAS KESEHATAN Ke : Dinas Kesehatan Kab. HST
PUSKESMAS PANDAWAN Pada Tanggal : 14 Mei 2018
Alamat : Jalan Batuah RT.003 RW.002 Kec Pandawan Kode Pos.71352

Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM-PDW/2018 Adidinar, S.KM

NIP.19680721 199403 2 009
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : Dinas Kesehatan Kab.HST Berangkat Dari : Dinas Kesehatan Kab.HST
1. Pejabat yang Berwenang Kepala Puskesmas Pandawan Pada Tanggal : 14 Mei 2018 Ke : Puskesmas Pandawan
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Adidinar, S.KM/19680721 199403 2 009 Plh. Kepala Dinas Kesehatan Kab. HST Pada Tanggal : 14 Mei 2018
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I /III.d Plh. Kepala Dinas Kesehatan Kab. HST
b. Jabatan / Instansi b. Kepala Puskesmas Pandawan
Rapat Koordinasi Peer Review Diagnosa Non Sakdillah S.Kep Sakdillah S.Kep
4. Maksud Perjalanan Dinas Spesialistik FKTP NIP.19690427 198911 1 001 NIP.19690427 198911 1 001
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : Berangkat Dari :
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Pandawan Pada Tanggal : Ke :
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. HST Kepala : Pada Tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat b. 14 Mei 2018
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 14 Mei 2018
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET Tiba : Berangkat Dari :
1. Pada Tanggal : Ke :
2. Kepala : Pada Tanggal :
9 Pembebanan Anggaran Kepala :

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

b. Kode Belanja : Program/Kegiatan/Belanja 1.02.1.02.01.37/1.02.1.02.01.37.16/5.2.2.15.01

Tiba di : Puskesmas Pandawan
(Tempat Kedudukan)
Dikeluarkan : di Pandawan Pada Tanggal : 14 Mei 2018
Tanggal : 12 Mei 2018 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
Kepala Puskesmas Pandawan semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Pandawan

Adidinar, S.KM
NIP. 19680721 199403 2 009 Adidinar, S.KM
NIP. 19680721 199403 2 009