KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN

NOMOR : 060/8397/SKP/2016

TENTANG

KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN

Menimbang: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Dr Pirngadi Kota Medan ,maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi.
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr Pirngadi Medan
dapat terlaksana dengan baik dan bermutu, perlu adanya Keputusan
Direktur tentang Kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr Pirngadi Kota Medan sebagai landasan
upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr
Pirngadi Kota Medan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Pirngadi Kota Medan.

Mengingat: 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
3. Undang – undang Republik Indonesia Nomor. 29 Tahun 2008 tentang
Praktek Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws).
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.
7. SE Dirjen Yanmed YM.02.04.3.5.2504 tahun 1997 tentang Pedoman Hak
dan Kewajiban Pasien, dokter dan Rumah Sakit.
8. Keputusan Direktur No. 2454 / 101.01 / V / 2015 tentang Kebijakan
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.

PIRNGADI KOTA MEDAN TENTANG KEBIJAKAN PENERAPAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DR. PIRNGADI KOTA MEDAN.
Pertama : Perlunya ditetapkan Kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan.
Kedua : Kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan,sebagaimana dimaksud harus dijadikan acuan
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah SakitUmum Daerah Dr.
Pirngadi Kota Medan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Medan
PadaTanggal : 03 Oktober 2016

Direktur
RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc

Pembina UtamaMuda
NIP. 19610815 198710 1 001
LAMPIRAN :
SuratKeputusanDirektur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
Nomor : 060/8397/SKP/2016
TentangKebijakanPenerapanSasaran Keselamatn Pasien

KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

A. SKP I ( KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN)

1. Pasien di identifikasikan menggunakan 2 (dua) identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor
kamar atau lokasi pasien, identifikasi yang dilakukan adalah nama lengkap dan tanggal lahir
pasien yang dipastikan melalui gelang identitas yang dipakai pasien.
2. Pasien menggunakan gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin,
a. Gelang biru : laki - laki
b. Gelang pink : perempuan
3. Pasien menggunakan Gelang risiko :
a. Warna kuning : risiko jatuh
b. Warna merah : risiko alergi
c. Warna putih : keterbatasan gerak ekstermitas
d. Warna ungu : untuk pasien Do Not Resusitation (DNR)
4. Melakukan identifikasi BBL dengan cara mencatat nama untuk sementara yaitu Bayi
Ny…. sesuai nama ibu, jenis kelamin, berat badan, tanggal dan jam lahir, Memasang 3 (tiga)
gelang identitas masing-masing dipergelangan tangan dan kaki bayi sesuai dengan prosedur
pemasangan gelang identitas dan 1 (satu) lagi dipergelangan tangan ibu.
5. Pasien diidentifikasi pada saat pemberian obat, darah atau produk darah
6. Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah atau specimen lain untuk pemeriksaan klinis
7. Pasien diidentifikasi sebelum pengobatan dan tindakan atau prosedural
8. Pasien rawat jalan tidak harus memakai gelang identitas pasien kecuali ruang haemodialisa dan
endoskopi
9. Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang dari rumah sakit, sebelum keluar dari ruang
rawatan, dengan cara digunting menjadi potonngan – potongan kecil sebelum dibuang ketempat
sampah .

B. SKP II PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para
pemberi layanan kesehatan .
1. Komunikasi efektif secara lisan menggunakan metode SBAR dan TBaK pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi dan membubuhkan stempel Read Back.
2. Komunikasi SBAR dan TBaK dilakukan antar pemberi pelayanan:
a. Saat memberikan perintah lisan atau melalui telpon
 b. Saat serah terima pasien.
c. Saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP / Dokter yang merawat.
d. Saat menerima instruksi verbal per telpon / lisan.
e. Saat menerima pelaporan tes kritis / critical test / pemeriksaan cito.
f. Saat menerima pelaporan hasiltes kritis / critical test result
3. Perintah Lisan melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan kritis ditulis secara lengkap oleh
penerima pesan. Dan dibacakan kembali secara lengkap , dikonfirmasikan kembali kepada
pemberi perintah atau pelapor hasil pemeriksaan
4. Pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti laboratorium dan radiologi, menelepon
instalasi/ unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan Segera/ CITO, penerima
informasi menuliskan hasil pemeriksaan, dan membacakan kembali (read back) hasil
pemeriksaan serta mengkonfirmasi apa yang dituliskan dan dibacakan ulang adalah akurat/
TBaK.
5. Dalam menuliskan kalimat yang sulit, maka komunikasikan harus mengeja hurufnya satu
persatu dengan menggunakan daftar singkatan alphabet yaitu dari Kode Alfabet Internasional
6. Kebijakan dan prosedur ini dilakukan secara konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon

C. SKP III PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH

ALERT MEDICATION)

1. Rumah Sakit Menyusun daftar obat yang perlu diwaspadai (terlampir), memberi label dan
mengatur peyimpanan obat.
2. Rumah Sakit mengidentifikasi area mana yang memerlukan elektrolit konsentrat.
3. Melakukan penanganan obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medications) saat
melakukan identifikasi, pelabelan, penyimpanan, obat (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/
NORUM atau Look-Alike Sound-Alike (LASA), dan elektrolit pekat (konsentrat).
4. Lokasi Penyimpanan high alert dan NORUM/ LASA adalah Instalasi Farmasi, Instalasi Gawat
Darurat (IGD), ICU, ICCU, PICU, HDU, USC, PERITANOLOGI, dan Kamar Bersalin
5. Khusus obat narkotika dan psikotropika disimpan harus memiliki tempat khusus
6. Petugas penanggung jawab adalah Seluruh Petugas Medis dan Petugas Instalasi Farmasi
7. Dilakukan pemeriksaan kedua ( Double Check ) oleh petugas farmasi yang berbeda sebelum
obat diserahkan kepada perawat.

D. SKP IV KETEPATAN LAYANAN OPERASI

1. Rumah Sakit menggunakan satu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi
dan melibatkan pasiendalam proses penandaan/ pemberi tanda
2. Rumah sakit menggunakan suatu surgical check list untuk melakukan verifikasi pra operasi
tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat dan fungsional
 3. Tim operasi yang lengkap mencatat dan mendokumentasikan sebelum insisi ( Time Out) tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur/ tindakan pembedahan
4. Kebijakan dan prosedur ini dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses guna
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, dilakukan secara konsisten,
termasuk prosedur medis yang dilaksanakan diluar kamar operasi .

E. SKP V PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

1. Rumah Sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
2. Rumah sakit telah menerapkan program hand hygiene efektif
3. Kebijakan atau prosedur dikembangkan untuk mendukung pengurangan secara
berkelanjutan risiko feksi terkait pelayanan kesehatan

F. SKP VIKEBIJAKAN PENGURANGAN PASIEN RISIKO JATUH

1. Petugas penanggung jawab adalah perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP)
2. Asesmen awal
Perawat melakukan penilaian awal dengan Asesmen awal Risiko jatuh Morse Fall Scale
usia> 14 tahun sampai 65 tahun, untuk anak- anak menggunakan Humpty Dumpty Scale
usia< 14 tahun dalam waktu 4 jam sejak pasien masuk RS.
3. Asesmen ulang
Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh :
a. Saat transfer ke unit lain,
b. Adanya perubahan kondisi pasien,
c. Adanya kejadian jatuh pada pasien.
4. Langkah – langkah pencegahan risiko pasien jatuh menerapkan :
a. Prosedur Pencegahan Standar Resiko Pasien Jatuh
b. Prosedur Pencegahan Jatuh Pada Pasien Risiko Tinggi
c. Konsul ke Farmasi klinik/ Apoteker Rawat Inap untuk kemungkinan interaksi obat
yang menimbulkan perubahan keseimbangan pasien
d. Konsul ke Rehabilitasi Medik untuk masalah mobilitas dan aktivitas

Direktur
RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc

Pembina UtamaMuda
NIP. 19610815 198710 1 001

0.