………………, …………………………..

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Kepada
Bupati …….
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten ………………….
di ………………….

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Unit kerja : ……………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari …………………………………… Kecamatan
…………………………………… menuju SD dalam ruang lingkup UPTD Kecamatan …………………………………….
Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya adalah guna mendekatkan diri dengan keluarga yang
berdomisili di …………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi SK terakhir
2. Surat Rekomendasi Kepala Sekolah
3. Data nominatif dan formasi pegawai
4. Daftar riwayat hidup
Demikian permohonan ini saya ajukan, kiranya Bapak dapat mengabulkan dan atas perhatian Bapak
saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

……………………………………
……………………………………