LAMPIRAN 1.

Kuesioner Penelitian

Kode Responden [ ][ ][ ]
PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS INDONESIA Identitas Responden Kode
(Diisi Petugas)
IR 1 Nama [ ]
KUESIONER PENELITIAN
IR 2 Divisi [ ]
Salam, Saya Nurul Dina Rahmawati, Mahasiswi Program Studi Gizi, Fakultas IR 3 Jabatan [ ]
Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, sedang mengadakan penelitian mengenai IR 4 Tanggal Lahir Tgl____/Bln____/Thn______ [ ]
hubungan antara asupan makanan, kondisi kesehatan (indeks massa tubuh, lingkar pinggang,
dan gula darah), stres kerja, hipertensi, kebiasaan merokok, riwayat keluarga serta aktivitas IR 5 Alamat [ ]
fisik terhadap profil lemak darah. Untuk itu, dengan kerendahan hati, saya memohon kesediaan
Anda untuk meluangkan waktu menjadi responden dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner
IR 6 No. Telp/HP [ ]
berikut dengan selengkap-lengkapnya. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu
validitas penelitian ini. Penelitian ini tidak membahayakan dan seluruh data yang diberikan
IR 7 Email [ ]
akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti sesuai etika penelitian. Demikian yang dapat saya
sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Anda, saya ucapkan terima kasih. A. Riwayat Penyakit Keluarga
Jika terdapat hal yang ingin Anda tanyakan, harap berkenan menghubungi saya, Dina Riwayat penyakit yang pernah diderita anggota keluarga satu generasi di atas Anda
(08568956007) atau rahmawati.nuruldina@gmail.com. (satu garis keturunan baik dari pihak ayah maupun ibu), dimana terjadi <55 tahun
pada pria dan <65 tahun pada wanita.
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Kondisi Jawaban
Dengan ini, saya yang bernama : ........................................................ bersedia untuk menjadi Kode
responden dengan diukur tinggi badan, berat badan, lingkar pinggang, diwawancarai dan Ada Tidak
mengisi kuesioner penelitian ini dengan jawaban yang sebenar-benarnya dan apabila terdapat (LINGKARI JAWABAN (BERI
kekurangan di kemudian hari, saya bersedia dihubungi untuk dimintai informasi lebih lanjut. DAPAT LEBIH DARI SATU) TANDA X)
Jakarta, ....../ Mei 2013
Serangan Pada ayah/ibu/kakak/ [ ]
Responden
Jantung (Nyeri paman/bibi
A1
pada dada >20 Usia saat sakit/meninggal*
menit) ......... tahun
( )
Serangan otak Pada ayah/ibu/kakak/ [ ]
(stroke/lumpuh) paman/bibi
A2
Usia saat sakit/meninggal*
......... tahun
Meninggal Pada ayah/ibu/kakak/ [ ]
A3
mendadak paman/bibi
 Usia saat sakit/meninggal* _________ batang.
......... tahun *coret yang tidak perlu
*coret yang tidak perlu
D. Aktivitas Fisik
B. Kondisi Kesehatan/ Riwayat Penyakit Terdahulu Responden Sebelum mengajukan pertanyaan terkait aktivitas fisik, responden diajak untuk
Kode memikirkan segala aktivitas fisik yang dilakukan terus menerus selama 10 menit
Kondisi Kesehatan (Diisi atau lebih dalam setiap kali kegiatan, baik berkaitan dengan:
(LINGKARI JAWABAN YANG ANDA PILIH) oleh a. Pekerjaan (di lingkungan kerja yang dibayar maupun yang tidak dibayar, seperti:
Petugas) pekerjaan rumah tangga, memanen hasil pertanian, memancing ikan atau berburu
Apakah selama ini Anda pernah didiagnosis menderita penyakit hewan, mencari pekerjaan, dan lain-lain)
Diabetes Mellitus/ Kencing Manis oleh tenaga kesehatan [ ] b. Waktu senggang (termasuk olahraga dan rekreasi)
B1
(dokter/perawat/bidan/hasil medical check up) ? c. Perjalanan dari dan menuju tepat kerja, pasar, tempat rekreasi, dll
1. ya, lanjut ke B3 2. tidak, lanjut ke B2
Apakah Anda pernah mengalami gejala banyak makan, banyak Kode
Aktivitas saat bekerja
minum, banyak buang air kecil, lemas, berat bada turun drastis (Diisi
B2 [ ] (LINGKARI JAWABAN YANG ANDA PILIH)
atau menggunakan obat-obatan untuk kencing manis ? Petugas)
1. ya 2. tidak Apakah aktivitas sehari-hari Anda termasuk aktivitas berat
Apakah selama ini Anda pernah didiagnosis menderita penyakit (seperti membawa atau mengangkat beban berat, menggali
D1 [ ]
darah tinggi/ hipertensi oleh tenaga kesehatan atau pekerjaan konstruksi lain) minimal 10 menit ?
B3 [ ]
(dokter/perawat/bidan/hasil medical check up) ? 1. Ya 2. Tidak. Lanjut ke D4
1. ya 2. tidak Berapa hari dalam seminggu Anda melakukan aktifitas
D2 berat ? [ ]
C. Kebiasaan Merokok ______ hari
Pertanyaan Kode Berapa lama dalam sehari biasanya Anda melakukan
D3 [ ]
Apakah Anda merokok ? aktifitas berat ? _____ jam: _____ menit
1. ya, setiap hari. Lanjut C2 3. Dulu pernah, sekarang [ ] Apakah aktivitas sehari-hari Anda termasuk aktivitas
C1
tidak. Lanjut C3 sedang (seperti berkebun, mencuci, atau membawa
2. ya, tidak setiap hari. Lanjut C2 4. Tidak. Lanjut Sesi D D4 /mengangkat beban ringan, seperti laptop, dsb) minimal 10 [ ]
Sejak kapan Anda mulai merokok ? Tahun ___________ atau menit ?
_________ tahun/bulan/minggu/hari yang lalu. 1. Ya 2. Tidak. Lanjut ke D7
C2 [ ]
Alasan merokok adalah _______________________________ Berapa hari dalam seminggu Anda melakukan aktifitas
Lanjut C4 D5 sedang ? [ ]
Sejak kapan Anda berhenti merokok ? ______ hari
_________ tahun/bulan/minggu/hari yang lalu* Berapa lama dalam sehari biasanya Anda melakukan
C3 [ ] D6 [ ]
Dengan alasan berhenti merokok : _______________________ aktifitas sedang ? _____ jam: _____ menit
Lanjut C4 Perjalanan ke tempat beraktivitas [ ]
C4 Rata-rata jumlah batang rokok yang dihisap/hari : [ ]
(Perjalanan menuju tempat kerja, berbelanja, beribadah, tempat E. Waktu Tempuh dan Perjalanan (Lingkarilah Jawaban yang Anda Pilih)
rekreasi, dll) Pertanyaan Kode
Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda untuk pergi ke E1 Alat transportasi apakah yang Anda gunakan untuk berangkat dan [ ]
D7 suatu tempat minimal 10 menit setiap kali melakukannya ? [ ] pulang kantor ?
1. Ya 2. Tidak. Lanjut ke D10 a. Kendaraan Pribadi (motor /mobil) b. Alat Transportasi Umum
Berapa hari dalam seminggu Anda berjalan c. Sepeda d. Berjalan Kaki
D8 kaki/bersepeda untuk pergi ke suatu tempat ? __________ [ ] E2 Berapa lamakah rata-rata waktu tempuh perjalanan Anda ke dan [ ]
hari dari kantor ?
D9 Berapa lama dalam sehari Anda berjalan kaki/bersepeda [ ] Berangkat : _______ jam _______ menit
untuk pergi ke suatu tempat ? ______ jam : ________ menit Pulang : _______ jam _______ menit
Aktivitas Rekreasi (olahraga, fitnes dan rekreasi lainnya) [ ] F. Stres Kerja
Apakah Anda melakukan olahraga, fitnes dan rekreasi (Berilah tanda “X” pada pilihan yang sesuai dengan kondisi Anda)
yang berat (seperti lari cepat, bermain sepak bola, tennis, Sangat
D10 [ ] Tidak Sangat
futsal) selama minimal 10 menit? Pernyataan Tidak Setuju Kode
Setuju Setuju
1. Ya 2. Tidak. Lanjut ke D13 Setuju
Beban kerja yang berat
Berapa hari dalam seminggu Anda melakukan olahraga,
D11 [ ] F1 membuat saya selalu
fitnes dan rekreasi yang tergolong berat? __________ hari
merasa tertekan
Berapa lama dalam sehari Anda melakukan olahraga,
Saya mengalami banyak
D12 fitnes dan rekreasi yang tergolong berat? ____ jam : [ ]
F2 hambatan selama
_____menit
menyelesaikan pekerjaan
Apakah Anda melakukan olahraga, fitnes dan rekreasi
Selama beberapa tahun ini,
yang sedang (seperti jalan cepat, bersepeda, berenang,
D13 [ ] F3 saya merasa semakin
bermain bola voli) selama minimal 10 menit ?
banyak tuntutan pekerjaan
1. Ya 2. Tidak. Lanjut ke D16
Saya mendapatkan pujian/
Berapa hari dalam seminggu Anda melakukan olahraga,
F4 penghargaan yang berhak
D14 fitnes dan rekreasi yang tergolong sedang? __________ [ ]
saya terima dari atasan dan
hari
teman-teman saya
Berapa lama dalam sehari Anda melakukan olahraga,
Prospek promosi pekerjaan
D15 fitnes dan rekreasi yang tergolong sedang? ____ jam : [ ] F5
saya kurang menjanjikan
_____menit
Saya mengalami atau
Aktivitas Menetap (Sedentary Behaviour)
mungkin akan mengalami
Aktivitas yang tidak memerlukan banyak gerak, seperti duduk saat bekerja,
F6 perubahan yang tidak
duduk saat di kendaraan, membaca, menonton televisi, berbaring bukan tidur
menyenangkan dalam
Berapa lama dalam sehari Anda melakukan aktivitas
pekerjaan saya
D16 menetap ? [ ]
Jaminan pekerjaan saya
______ jam : _____ menit F7
kurang
 Mengingat upaya yang Jika saya menunda
telah saya lakukan dan pekerjaan yang seharusnya
F8 prestasi yang saya raih, saya selesaikan hari ini,
F16
saya menerima saya akan mengalami
penghargaan yang layak gangguan tidur pada
saya dapatkan di kantor malam hari
Mengingat upaya yang
telah saya lakukan dan
F9 Kondisi Kesehatan (DIISI PETUGAS)
prestasi yang saya raih,
prospek promosi pekerjaan
Nama Responden :
saya cukup baik
Hari/Tanggal :
Sangat
Tidak Sangat
Pernyataan Tidak Setuju Kode
Setuju Setuju 1. Pengukuran Antropometri
Setuju Koding
(Diukur sebanyak 2 kali dan diambil nilai rata-ratanya)
Mengingat upaya yang
telah saya lakukan dan 1 2 Rata-rata
F10
prestasi yang saya raih,
pendapatan saya cukup Berat Badan _____ kg _____kg _____ kg [ ]
sesuai
Saya mudah kewalahan Tinggi Badan _____ cm _____ cm _____ cm [ ]
F11 dalam menyelesaikan
pekerjaan IMT ________ kg/m2
Segera setelah saya
bangun pagi, saya mulai Lingkar Pinggang ______cm _____cm _____cm [ ]
F12
memikirkan masalah
pekerjaan 2. Hasil Pemeriksaan
Ketika sampai di rumah,
Kolesterol Total __________ mg/dl [ ]
F13 saya mudah relaks dan
melupakan pekerjaan
Kolesterol HDL __________ mg/dl [ ]
Orang-orang terdekat saya
mengatakan bahwa saya
F14 Kolesterol LDL __________ mg/dl [ ]
terlalu banyak berkorban
demi pekerjaan
Trigliserida __________ mg/dl [ ]
Pekerjaan sangat sulit saya
F15 lupakan, bahkan hingga Kadar Gula Darah __________ mg/dl
saya pergi tidur [ ]
Puasa
Tekanan Darah 1 2 Rata-rata [ ]
_____/____ _____/____ _____/____
mmHg mmHg mmHg
 Jenis Bahan Frekuensi Makan Kode
Makanan/ ....x/ .....x/ .... x/ ....x/ Tak
G. Formulir FFQ (Food Frequency Questionnaire) Minuman hari minggu bulan tahun Pernah
Makanan Asin
Petunjuk pengisian : Tuliskanlah jumlah frekuensi makan yang Anda konsumsi
(ikan asin,ikan peda,
dalam angka pada kolom frekuensi yang tersedia selama 1 tahun terakhir
pindang, telur asin,
Berikut merupakan contoh pengisian formulir FFQ. dll)
Makanan
Jenis Bahan Frekuensi Makan Kode Kalengan/Kemasan
Makanan/ .... x/ ....x/ .... x/ ....x/ Tak (sarden, mi instan,
Minuman hari minggu bulan tahun Pernah buah kaleng, kornet,
1. Ayam 1 dll)
2. Wortel 3 Makanan yang
3. Daging 2 Digoreng
4. Singkong 5 (tahu, tempe, ayam,
5. Spaghetty √ singkong, pisang,
ubi, risol, bakwan,
martabak telur, telur,
Jenis Bahan Frekuensi Makan Kode empal, dll)
Makanan/ ....x/ .....x/ .... x/ ....x/ Tak Makanan Manis
Minuman hari minggu bulan tahun Pernah sbg Cemilan/
Makanan Pokok selingan/snack
1. Nasi putih (dodol, kue, biskuit,
2. Nasi merah cake, keripik, donat,
3. Roti gandum martabak manis, dll)
Masakan Padang/ Bumbu Penyedap
Bersantan (vetsin, royco, kecap,
(jeroan, otak, gule, terasi, sambal
kikil, opor, rendang, cabe/tomat
buntut, dll) botol/sachet)
Masakan Bakar
(ikan/ayam bakar,
sate, steak, dll)
 Jenis Bahan Frekuensi Makan Kode Jenis Bahan Frekuensi Makan Kode
Makanan/ ....x/ .....x/ .... x/ ....x/ Tak Makanan/ ....x/ .....x/ .... x/ ....x/ Tak
Minuman hari minggu bulan tahun Pernah Minuman hari minggu bulan tahun Pernah
Fast Food/Makanan Sayuran Hijau
Cepat Saji (KFC, 1. Bayam
Pizza, Burger McD, 2. Daun singkong
dll) 3. Daun pepaya
1. Daging Sapi 4. Daun melinjo
2. Ayam 5. Kangkung
3. Telur Sayuran Berwarna
4. Udang segar 6. Brokoli/kol
5. Ikan segar 7. Jagung
6. Kornet 8. Buncis
7. Sosis 9. Tauge
8. Keju 10. Wortel
9. Susu kental 11. Sayuran lainnya,
manis sebutkan....
10. Susu tanpa/ Buah-Buahan
rendah lemak 1. Jeruk
Protein Nabati (Dimasak tanpa digoreng) 2. Apel
1. Tahu 3. Pear
2. Tempe 4. Anggur
3. Kacang merah 5. Pepaya
4. Kacang tanah 6. Jambu biji
5. Kacang hijau 7. Mangga
6. Kacang kedelai 8. Pisang
Minyak/ Lemak 9. Semangka
1. Margarin/Mentega 10. Melon
2. Mayonaise 11. Kurma
3. Minyak 12. Durian
zaitun/kanola
 Jenis Bahan Frekuensi Makan Kode H. Partisipasi Mengikuti Program Kesehatan Perusahaan
Makanan/ ....x/ .....x/ .... x/ ....x/ Tak
Pertanyaan Kode
Minuman hari minggu bulan tahun Pernah
H1 Apakah selama bekerja di UT, Anda melakukan olahraga yang
Minuman difasilitasi oleh UT ?
1. Minuman A. Ya b. Tidak, Lanjut No 4
bersoda (Soft Drink) H2 Jika ya, jenis olahraga apa yang Anda lakukan ?
2. Teh a. Senam Jumat
3. Kopi b. Hobby’s Club (mancing, futsal, bowling, sepeda, tenis meja,
4. Sirup badminton, pencak silat, dan sebagainya)
c. Fitness
5. Minuman
d. Lain-lain,...
berenergi
H3 Berapa hari dalam seminggu Anda melakukannya ?
(Krating Daeng, _________ hari
Kuku Bima, dll) H4 Apakah Anda pernah mengikuti acara seminar yang
Suplemen diselenggarakan di UT ?
6. Vitamin C a. Ya, sebanyak_____kali b. Tidak
(Vitacimin, UC Alasan mengikuti/tidak mengikuti:
1000 dan lain-lain) H5 Berapa kali dalam seminggu Anda biasanya makan siang di kantin
7. Redoxon perusahaan ? _________ kali
8. Multivitamin dan
mineral lainnya,
sebutkan....

Terimakasih atas partisipasi Anda. Mohon periksa kembali kelengkapan

jawaban Anda. Seluruh data dan jawaban Anda akan terjamin
kerahasiaannya.   
 I. 24-Hours Food Recall (Diisi Petugas)

Nama Responden :

Tanggal Wawancara : Pukul :

Waktu Berat
Tempat Bahan Makanan (deskripsikan Cara
Makan Jenis Makanan
Makan secara detail, tulis merk jika ada) Pemasakan
(jam) URT gr

Tanggal :