Jtptunimus GDL Ristatrias 6291 3 Babiii G
Jtptunimus GDL Ristatrias 6291 3 Babiii G
TINJAUAN KASUS
Dalam bab ini penulis laporkan asuhan keperawatan pada Ny. N dengan Post Sectio
Caesar Indikasi Letak sungsang mulai tanggal 24 – 26 Mei 2011 di ruang Mawar RS.
SOEWONDO KENDAL.
A. PENGKAJIAN
Pengkaijian awal dilakukan tanggal 25 Mei 2011 pukul 15.00 wib di ruang Mawar
1. Biodata
Identitas pasien
Nama : Ny. N, Umur : 40 tahun, Jenis kelamin : perempuan, Agama : islam, Status :
menikah, Pendidikan : SD, Pekerjaan : ibu rumah tangga, Alamat : Wonodadi 5/5,
plantungan, kendal, Tanggal masuk : 24 Mei 2011 pukul 11.30 wib, Diagnosa medis : SC
Nama : Tn. R, Umur : 34 tahun, Pekerjaan : Swasta, Jenis Kelamin : Laki-laki, Alamat ;
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada area abdomen post sectio caesaria, nyeri bertambah
ketika bergerak / melakukan aktifitas yang berlebihan dimana skala nyerinya 7, nyeri
hilang timbul dan rasanya seperti diiris-iris.
b. Riwayat Kehamilan
Klien hamil dengan G1PoAo ( Kehamilan pertama dan belum pernah abortus ).
Puskesmas atau Bidan desa. Pada kehamilan trimester pertama klien mengalami mual
muntah, namun hal itu bisa diatasi oleh klien.Pada trimester kedua klien tidak
mengalami gangguan pada kehamilannya. Pada trimester ketiga klien juga tidak
dari jalan lahir, ngrembes, kenceng – kenceng, belum keluar darah dari ketuban,
kemudin klien diperiksa ke bidan terdekat, oleh bidan dirujuk ke RS. Soewondo Kendal
untuk mendapatkan perawatan, oleh dokter didiagnosa ada kelainan letak yaitu letak
sungsang.
Sebelumnya klien tidak pernah sakit yang mengharuskan klien dibawa ke Rumah
Sakit. Ini merupakan operasi sectio caesarea yang pertama. Klien tidak mempunyai
riwayat penyakit hipertensi sebelumnya, penyakit jantung, asam urat, maupun Diabetes
mellitus.
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami persalinan dengan
cara sectio caesaria . Ayah klien tidak punya penyakit hipertensi, DM maupun jantung.
e. Riwayat Persalinan
Pada saat dikaji tanggal 24 Mei 2011 klien berada di ruang Mawar keadaan ibu
pasca persalinan sectio caesaria dengan kondisi lemah, terpasang infus RL 30 tetes /
menit di tangan kiri dan terpasang DC warna kuning jernih dan volume 500 cc.
Terdapat luka insisi sectio caesaria sepanjang 10 cm dan 3 cm diatas simfisis pubis
terbalut kasa jenis anestesi lokal. Dan pengukuran tanda-tanda vital TD : 120/80
tali pusat 50 cm. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, BBL: 3200 gr, lahir pada
Menarche umur 12 tahun, lamanya 7 hari dengan siklus 30 hari, haid teratur, saat
g. Riwayat KB
Klien belum pernah menjadi akseptor KB. Klien mengatakan akan mengikuti KB 3
bulanan karena klien mengatakan ingin menyusui secara eksklusif. Rencana klien
kesehatan klien dan janinnya. Kalau klien sakit, langsung periksa ke Bidan. Saat ini
klien mengatakan tidak tahu bagaimana cara menyusui yang benar dan apa manfaat
Klien mengatakan ketika hamil sering susah tidur terutama pada malam hari, klien
selalu melaksanakan pekerjaan rumah seperti biasanya dan kadang-kadang dibantu
oleh suaminya. Di rumah sakit klien tidak bisa leluasa bergerak karena merasakan
nyeri pada luka post section caesaria, klien terlihat lemas dan sedikit aktifitas.
Pada waktu hamil klien kurang tidur karena tidak nyaman dengan posisi perutnya,
sehingga klien hanya tidur malam kurang lebih 4 jam, dan tidur siang kurang lebih 2
jam. Ketika di rumah sakit klien susah tidur karena merasa tidak nyaman dengan luka
Di rumah sakit klien mau makan, makan habis 1 porsi sesuai yang disediakan dari
RS. Klien mengatakan ketika hamil, klien tidak ada keluhan nafsu makan, klien juga
minum 12 jam kurang lebih 600 cc berupa air putih dan teh.
Sebelum operasi klien mengatakan BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek, bau
khas. Klien mengatakan setelah operasi klien belum BAB sampai hari ini.
Sebelum operasi klien BAK dengan lancar sehari 3-4 x sehari, setelah operasi
klien BAK dengan terpasang kateter. Saat dilakukan pengkajian volume urine 500 cc/
f. Pola Kognitif
Klien mengatakan belum tahu bagaimana cara menyusui yang benar. Pasien
mengatakan fungsi indranya baik, Orientasi terhadap ruang, waktu, dan tempat baik.
sebagai berikut :
Paliative ( P ) : Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang
saat istirahat, Qualitatif ( Q ) : Nyeri seperti diiris-iris, Regio ( R ) : Nyeri terasa pada
daerah abdomen bagian bawah (luka bekas operasi sc ), Scale ( S ) : skala nyeri 7,
Time ( T ) : Nyeri timbul sewaktu-waktu, lamanya 3-6 detik, terutama jika digunakan
untuk bergerak.
1. Harga diri
Klien senang dan bangga bisa melahirkan dengan selamat meskipun bukan
dengan persalinan normal melainkan dengan sectio caesaria atas Indikasi letak
Sungsang.
2. Ideal diri
Klien berharap terhadap dirinya supaya menjadi seorang ibu yang bisa
3. Identitas diri
4. Gambaran diri
Klien menerima kondisinya saat ini walaupun klien melahirkan dengan sectio
caesaria.
5. Peran
Klien berperan sebagai istri dan sekarang klien juga berperan sebagai ibu bagi
anaknya yang baru saja lahir meskipun peran ibu belum dijalani secara maksimal
Klien dalam berhubungan dengan orang lain baik dengan keluarga, tetangga
maupun dengan pasien lain dan perawat yang ada di rumah sakit.
suaminya, tidak ada keluhan terkait dengan reproduksi, klien sudah merasa senang
Sedangkan di rumah sakit klien hanya terbaring memohon kepada Allah agar cepat
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x / menit
Suhu : 36,50 C
Respirasi : 24 x / menit
berminyak
f. Dada : Simetris
Belum keluar.
2)Paru-paru :
d) Auskultasi : Vesikuler
3)Jantung :
c) Perkusi : Redup
d) Auskultasi : Tidak ada suara gallop dan tidak ada suara tambahan
g. Abdomen
Terdapat luka jahitan post section caesaria, balutan tampak kotor, jahitan
terpasang infus.
5. Pemeriksaan Penunjang
an
A. Infus RL 20 tpm
B. PENGELOMPOKKAN DATA
Post sectio caesar atas indikasi letak sungsang pada tanggal 24 Mei 2011 – 26 Mei
2011
1. DS :
P : Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang saat istirahat.
S : Skala nyeri 7
DO :
2. DS :
DO :
a. Ibu belum menyusui bayinya.
3. DS :
b. Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, masih lemah dan
nyeri.
DO :
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan ( luka post operasi
sectio caesaria ) yang ditandai dengan Klien mengatakan nyeri pada abdomen ( luka
jahitan post op SC ), Klien tampak meringis kesakitan, Klien selalu memegangi daerah
perutnya, P : Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan berkurang saat istirahat,
Q : Nyeri seperti diiris-iris, R : Nyeri terasa pada daearah abdomen bawah, S : Skala nyeri
2. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan ibu tidak rooming in dengan bayinya yang
ditandai dengan Klien mengatakan asinya belum keluar, Klien mengatakan belum
menyusui bayinya, Ibu belum menyusui bayinya, Payudara terihat membesar dan
membengkak, Asi belum keluar.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang ditandai dengan klien
mengatakan badannya masih lemas, klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas
sepertyi biasanya, masih lemah dan nyeri, aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan
D. INTERVENSI
Intervensi akan dilakukan pada tanggal 25 Mei 2011 pukul 09.00 wib :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan ( luka post operasi
sectio caesaria ).
hilang.
Kriteria hasil :
c. Skala nyeri 0 – 3.
Intervensi :
bayinya.
Kriteria hasil :
Intervensi :
Kriteria hasil :
a. Klien kooperatif
Intervensi :
Rasional : Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhannya
meminimalkan kelelahan
Implementasi yang sudah dilakukan pada klien yaitu pada tanggal 25 Mei 2011 jam
09.00 wib adalah mengkaji karakteristik nyeri, data Subyektif : Klien mengatakan nyeri pada
abdomen ( luka jahitan post op SC ), P : Nyeri meningkat saat digunakan untuk bergerak dan
berkurang saat istirahat, Q : Nyeri seperti diiris-iris, R : Nyeri terasa pada bagian abdomen
bawah, S : Skala nyeri 7, T : Nyeri timbul sewaktu-waktu, lamanya 3 – 6 detik, data Obyektif
: Klien tampak meringis kesakitan, Klien selalu memegangi daerah perutnya. Jam 10.00 wib
Monitor tanda – tanda vital, data Subyektif : Klien bersedia di TTV, data Obyektif : TD :
110/70 mmHg, Nadi : 82 x/menit, Suhu : 36 C, RR : 24 x/menit. Jam 11.00 wib mengajarkan
tehnik relaksasi ( nafas dalam ) data Subyektif : Klien mengatakan mampu melakukan nafas
dalam, data Obyektif : Klien terlihat memperhatikan dan menirukan. Berikan posisi yang
nyaman ( posisi terlentang ) pada klien data Subyektif : Klien mengatakan masih nyeri, data
Obyektif : Klien tidur terlentang. Jam 12.00 wib kolaborasi pemberian analgetik, data
Subyektif : Klien mengtakan masih nyeri, data Obyektif : Terlihat klien menerima obat dan
meminumnya.
Tanggal 25 Mei 2011 jam 13.00 wib mengkaji pengetahuan klien tentang breast care,
data Subyektif : Klien tidak pernah melakukan ,data Obyektif : Klien bertanya bagaimana
caranya melakukan breast care. Memberikan pengetahuan klien tentang breast care, data
Subyektif : Klien bertaya apa manfaatnya breast care, data Obyektif : Klien terlihat
mendengarkan, menganjurkan klien untuk mempraktekkan breast care seperti yang sudah
diajarkan, data Subyektif : Klien mengatakan sudah paham, data Obyektif : Terlihat klien
melakukannya, data Subyektif : klien mengatakan sudah bisa, data Obyektif : Klien terlihat
sudah senang.
Tanggal 25 Mei 2011 jam 14.30 wib mengkaji tingkat dan respon klien terhadap
aktivitas, data Subyektif : Klien mengatakan mau miring kanan dan kiri, data Obyektif : Klien
kooperatif, tampak miring kanan dan kiri. Jam 16.00 wib membantu klien dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari, data Subyektif : Klien mengatakan masih lemas dan nyeri, data
Obyektif : Klien terlihat aktivitasnya dibantu oleh suami dan ibunya. Jam 17.00 wib
Meningkatkan kebuituhan klien secara bertahap, data Subyektif : Klien mengatakan sudah
bisa miring kanan dan kiri, data Obyektif : Klien terlihat sedang latihan miring kanan dan kiri.
Menganjurkan klien untuk istirahat, data Subyektif : Klien menagtakan mau istiarahat, data
F. EVALUASI
Evaluasi dilakukan pada tanggal 27 Mei 2011 dan diperoleh data sebagai berikut :
pada jam 09.00 wib dilakukan evaluasi diagnosa pertama yaitu Gangguan rasa
nyaman nyeri berhubungan dengan adanya insisi pembedahan post op SC denagn hasil
Subyektif Ny. N mengatakan nyeri berkurang, data Obyektif : Klien tampak rileks,tidak
tegang dan skala nyeri menjadi 3. Dari hasil pengamatan dan pengukur menunjukkan masalah
yaitu menganjurkan tehnik relakasasi ( tarik nafas dalam ) jika timbul nyeri, dan berikan
berhubungan dengan ibu tidak rooming in dengan bayinya, dengan data Subyektif : Ny. N
mengtakan asinya sudah keluar , sudah bisa breast care sendiri, data Obyektif : Payudara tidak
bengkak dan klien tampak sedang menyusui bayinya, dari hasil pengamatan dan pengukur
bahwa masalah teratasi sebagian, menagnjurkan klien untuk mempertahankan breasr care.
Pada jam 14.00 wib dilakukan evaluasi diagnosa ketiga yaitu intolersnsi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan fisik,adanya insisi pembedahan dan nyeri dengan data
Subyektif : Ny. N mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri dan bisa duduk. Dari hasil
pengamatan dan pengukur menunjukkan bahwa masalah teratasi sebagian, sehingga penulis