Kasus Borang

Tanggal : 26 September 2019

Unit Pelayanan : IGD
Jenis Kelamin : P

Data Pasien (Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan, TB, BB) :

Ny Suti / 60th/ Blora/ KLL - Bpjs pbi

Diagnosis :
Vulnus Laseratum ar dorsum manus dextra

Tindakan Medis : hecting luka

Penatalksanaan :
Hecting luka
Inj dexketoprofen 1 amp
Inj ranitidin 1 amp
Inj ATS

Terapi rawat jalan :

Farmakologi :
Deksketoprofen tab 3x1
Ranitidin tab 2x1
Cefixime tab 2x1
Non Farmakologi :
Jaga kebersihan luka, hindari terkena air

Ringkasan Penyakit :
KU
Nyeri kaki kiri post kll

RPS
 1 jam smrs (jam 7 pagi) pasien terserempet sepeda motor dari belakang saat sedang jalan
kaki ke sawah. Posisi jatuh ke depan, pingsan setelah jatuh (-), muntah (-), nyeri kaki kiri (+),
pasien kemudian dibawa ke IGD

Primary survey
A : Clear
B : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Rr: 20x/menit
C : TD 139/59 HR xmenit
D: GCS E4M6V4 =14
Suhu 36.3 derajat celcius
SpO2 97%

Status Lokalis
Regio cruris sinistra : tampak luka terbuka ukuran 5x2x2 cm dengan dasar luka jaringan,
deformitas (-), ROM inferior tibiofibular joint sinistra terbatas karena nyeri

Secondary survey
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Thorax : jejas di dada (-), SD vesikukar +/+, cor BJ 1-2 reguler
Abdomen :jejas (-), supel, NT (-)
Extremitas :status lokalis, akral dingin-/-/-/

Assesment
Vulnus Laseratum ar dorsum manus dextra

Terapi IGD
Hecting luka
Inj dexketoprofen 1 amp
Inj ranitidin 1 amp
Inj ATS

Terapi rawat jalan :

Farmakologi :
Deksketoprofen tab 3x1
Ranitidin tab 2x1
Cefixime tab 2x1
Non Farmakologi :
Jaga kebersihan luka, hindari terkena air