Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat sesuai KTP :
:
Selaku pemohon.
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat sesuai KTP :
:
Selaku Suami/Istri

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini dibuat kami belum pernah
memiliki rumah/hunian dan belum pernah menerima subsidi perumahan.
.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

.......................,.................................2021

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

…………………………………. .......……..................... ...............….................


(nama lengkap, jabatan dan stempel) (Nama lengkap pasagan) (Nama lengkap pemohon)
SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat sesuai KTP :
:

Selaku suami/istri *) pemohon

Dengan surat ini saya menyatakan bahwa tidak bekerja, dan tidak sedang terikat dengan perusahaan/
instansi manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima sanksi
atau tindakan yang diambil oleh pihak terkait apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar.

……………………………2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan


Kepala Desa/Lurah

( ………………………………. ) ( ………………………………..)
Nama Lengkap jabatan dan stempel Nama Lengkap Pasangan

*Catatan : Diisi Apabila pasangan tidak bekerja

Anda mungkin juga menyukai