Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat sesuai KTP :
:
Selaku pemohon.
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat sesuai KTP :
:
Selaku Suami/Istri
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini dibuat kami belum pernah
memiliki rumah/hunian dan belum pernah menerima subsidi perumahan.
.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.
.......................,.................................2021
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,
Materai
10.000
Dengan surat ini saya menyatakan bahwa tidak bekerja, dan tidak sedang terikat dengan perusahaan/
instansi manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima sanksi
atau tindakan yang diambil oleh pihak terkait apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar.
……………………………2021
( ………………………………. ) ( ………………………………..)
Nama Lengkap jabatan dan stempel Nama Lengkap Pasangan