ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Sidikalang, Desember 2021

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia
Kabupaten Dairi
di
Sidikalang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Swanni Saulina Simamora, S.Pd NIP 199310252019032012
Jabatan Guru IPS Ahli Pertama Masa Kerja 02 Tahun, 08 Bulan
Unit Kerja UPT. SMP Negeri 1 Sidikalang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan penting 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Bulan Mulai Tanggal 08 Desember 2021 s/d 08 Februari 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Jln. Pandu No. 12 Hormat Saya,
Kelurahan Batang Beruh 0823 6811 7519
Kecamatan Sidikalang
Kabupaten Dairi
Sumatera Utara
SWANNI SAULINA SIMAMORA, S.Pd
NIP. 199310252019032012

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PLT. KEPALA UPT. SMP NEGERI 1 SIDIKALANG

TOGAR TAMBUNAN. S.Pd

NIP. 196403221989031003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN DAIRI

Drs. JONNI WASLIN PURBA

NIP. 19641119 199002 1 002