KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI No.

BK3-JKT-PP-
:
DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENGAWASAN Informasi F-006
KETENAGAKERJAAN DAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA BALAI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Revisi : 00
Jl. A. Yani No. 69 – 70, Cempaka Putih, Jakarta 10510, Telp/Fax: 021 4267398
Email: bk3jkt2015@gmail.com , Web: www.balaik3jakarta.com Tanggal
: 01 Mei 2017
Terbit
BIODATA PESERTA Halaman : 1 dari 1

Nama dan Gelar Akademik : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Asal Universitas/ Akademi : ……………………………………………………………………..
Jenis Pelatihan : Dokter Paramedis Teknisi Lain-lain
Pekerjaan : Dokter Paramedis Lain-lain
Jabatan : ……………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………..
Desa/ kelurahan ………………………………………………...
Kecamatan ………………………………………………………
Kota ……………………………. Kode Pos ……………………
Telp/ HP : ……………………………………………………………………..
Email : ……………………………………………………………………..
Nama Instansi : ……………………………………………………………………..
Alamat Instansi : ……………………………………………………………………..
Desa/ kelurahan ………………………………………………...
Kecamatan ………………………………………………………
Kota …………………………… Kode Pos …………………….
Telp ……………………………………………………………….
Informasi Pelatihan Ini Diperoleh Dari : Teman Internet

Pegawai Balai K3, Lain-lain

UPTP/UPTD

........................, .......................... 2021

Peserta,

3x4 3x4

(________________________________)
Nama Terang
CATATAN :
1. DATA INI DITULIS DENGAN BENAR MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL UNTUK KEPERLUAN
SERTIFIKAT DAN SURAT KETERANGAN
2. PAS PHOTO 3X4 LATAR BELAKANG MERAH SEBANYAK 2 LEMBAR