Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat KTP : Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Dengan ini Saya memberikan kuasa kepada : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat KTP : Surat kuasa ini dibuat berhubung saya berada diluar domisili untuk mengurus proses perpanjangan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.