BAB III

TINJAUAN KASUS

Ruang rawat : Yudistira

Tanggal Dirawat : Rabu, 09 September 2021

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : Tn A
Umur : 34Tahun
Informan : Klien dan Rekam Medis
Tgl. pengkajian : Senin,18 Oktober 2021
No. MR : 083478

Alamat : Jln. Darma Pala RT 06 kel. Talang Bakung Kec.

Palmerah

B. ALASAN MASUK
Klien baru masuk IGD RS Jiwa Prov. Jambi tanggal 05 September 2021
09.00 WIB diantar oleh keluarga yang pertama kalinya dengan keluhan
gelisah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dengan gejala emosi
labil, mengamuk, merusak alat-alat rumah tangga, marah tanpa sebab,
memukul orang tua dan kakak klien. Klien juga sering berbicara sendiri,
melihat bayangan hitam. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, klien banyak
diam tetapi saat diajak berbicara klien cenderung mengikuti kemauan
sendiri, merasa paling benar dan pengertian kadang ada kadang tidak
Keluarga sempat membawa klien berobat kedukun namun tidak berhasil
sehingga keluarga memutuskan untu membawa klien ke rumah sakit jiwa.

C. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Gangguan Jiwa di Masa Lalu

Keluarga mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit jiwa

sebelumnya, tetapi keluarga mengatakan klien pernah memperlihatkan
tanda-tanda gangguan jiwa saat klien masih bekerja di Jambi.
2. Pengobatan Sebelumnya.
Klien tidak pernah melakukan pengobatan sebelumya.
 3. Trauma

Klien tidak pernah mengalami penolakan baik dalam lingkungan

keluarga maupun masyarakat. Klien tidak mengalami,
mendapatkan atau menyaksikan adanya kekerasan didalam keluarga.
Dan tidak pernah terlibat atau melakukan tindakan kriminal
sebelumnya.

4. Anggota Keluarga yang Mengalami Gangguan Jiwa

Klien mengatakan tidak ada anggota yang mengalami gangguan jiwa

5. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan

Klien mengatakan tidak tahan dengan perlakuan abangnya kepada

keluarga. Klien mengatakan sering melihat keluarganya diperlakukan
kasar oleh abangnya.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital:

TD: 120/80 mmHg N: 88x/menit

P: 20 x/menit S: 36,8 °C

2. Ukuran :

TB: 152 cm BB: 38 kg

3. Keluhan fisik :

Klien tidak adan mengeluhkan sakit fisik, secara keseluruhan kondisi

fisik klien tampak baik dan tidak ada tanda-tanda abnormal.
E. PSIKOSOSIAL

1. GENOGRAM

Genogram (minimal 3 generasi)

Keterangan ;

: Perempuan : Pasien
c

c : Laki-laki -------- : Tinggal satu rumah

Keterangan :
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh

Klien mengatakan menyukai seluruh yang ada pada dirinya,

tidak ada anggota tubuh yang istimewa dan yang tidak disukai
b. Identitas diri

Klien mengakui dirinya sebagai seorang laki-laki. Klien

mengatakan puas menjadi seorang perempuan. Klien pertama
dari 3 bersaudara
c. Peran
Klien merupakan anak kedua dari tuga bersaudara.
d. Ideal diri
klien ingin sembuh dari penyakitnya agar bisa hidup seperti orang lain
e. Harga diri
klien mengatakan merasa putus asa, tidak percaya diri dan kadang merasa
tidak berarti bagi keluarganya dan merasa hanya bisa menyusahkan
keluarganya, karena klien tidak bisa melakukan apapun untuk membantu
keluarganya. Klien mengatakn tidak bisa bekerja karena kondisinya saat ini.
Klien mudah curiga dan mudah marah sehingga sulit untuk berhadapan
dengan orang lain. Karena klien susah untuk mengontrol perasaan dan
perilakunya.

3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat
Klien mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah

ibunya. Jika ada masalah klien bercerita kepada ibunya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan dalam

kelompok/masyarakat. Klien lebih sering berada di dalam rumah.

 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak terlalu banyak berinteraksi dengan
orang sekitar karena klien merasa dirinya diasingkan dan tidak
diharapkan.
4. SPIRITUAL

a. Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan ia meyakini agama Islam sebagai agamanya. Klien

meyakini adanya Tuhan yaitu Allah SWT.

b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sebagai umat Islam harus mematuhi dan
melaksanakan kewajiban dalam beribadah. Klien
mengetahui bahwa jika tidak melaksanakan ibadah, klien
akan berdosa. Klien mengatakan ada sholat 5 waktu.

F. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Klien kurang berpakaian tidak rapi. Rambut acak-acakan dan

kusam. Gigi terlihat kotor dan bau mulut.

2. Pembicaran

Klien berbicara lambat

3. Aktivitas Motorik

Klien tampak gelisah

4. Alam Perasaan

Klien tampak ketakutan

5. Afek

Klien memperlihatkan ekspresi yang datar

6. Interaksi Selama Wawancara

Kontak mata kurang.

7. Persepsi

Klien mengatakan melihat bayangan hitam yang besar .

Frekuensinya tidak menentu dan biasanya terlihat pada sore atau
malam hari. Jika bayangan itu muncul klien akan menutup
matanya. Klien tampak sering ketakutan. Klien mengatakan tidak
mengetahui bagaimana cara menghilangkan bayangan-bayangan
yang di lihatnya.
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori persepsi halusinasi:
penglihatan

8. Proses Pikir

Pada saat interaksi, pembicaraan klien sering berbelit-belit tetapi

sampai pada tujuan. Terkadang ucapan klien lari dari pembahasan.
Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir

9. Isi pikir

Saat dilakukan pengkajian, klien tidak ada waham, baik agama,

somatik, kebesaran, curiga, sisip psikis, siar pikir maupun kontrol
pikir. Klien mengatakan ingin menjalani kehidupan semestinya.
Klien mengatakan tidak mengetahui apa yang terjadi dengan
dirinya dan alasan diantar ke rumah sakit.
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah

10. Tingkat kesadaran

Klien tidak mengalami gangguan kesadaran. Orientasi waktu,

tempat dan orang cukup jelas. Klen bisa menceritakan alamat
rumahnya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
 11. Memori

Klien mampu mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu

bulan. Klien dapat menceritakan pengalaman hidupnya.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mengalami gangguan berhitung sederhana.

13. Kemampuan Penilaian

Klien tidak mampu mengambil keputusan yang sederhana seperti

memutuskan klienm memilih aktivitas antara makan atau makan
terlebih dahulu.

14. Daya tilik diri

Klien tidak mengingkari penyakitnya dan mengatakan dia sakit

karena terlalu memendam masalah dan perasaannya.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Klien mengatakan ia makan 3 x sehari yaitu pagi, siang dan

malam. Klien makan dengan nasi biasa dan ditambah lauk dan
sayur. Klien mengatakan tidak ada pantangan makanan. Klien
makan menggunakan tangan. Klien mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan. Klien makan dengan rapi dan tidak berantakan.
Klien mengatakan tidak nafsu makan dan tidak menghabiskan
makanan sesuai porsi yang telah diberikan.
Masalah Keperawatan: Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
2. Defekasi atau berkemih

Dari hasil observasi klien pergi dan menggunakan WC sebagai

tempat untuk BAB dan BAK. Pasien mampu membersihkan diri
dan lingkungan setelah BAK dan BAB. Pasien tampak mampu
dalam merapikan pakaian setalah BAB dan BAK. Klien tidak ada
keluhan dalam BAB dan BAK
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
3. Mandi

Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan rajin mandi, tetapi

malas menyisir rambut dan berdandan. Gosok gigi ada, gigi bersih
dan mulut tidak bau
Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri.
4. Pakaian
Klien terlihat tidak rapi, menyisir rambut bila diingatkan. Klien
ganti pakaian 1 kali sehari. Klien mampu memilih dan
mengenakan pakaian sendiri. Klien tidak memakai alas kaki.
Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri
5. Istirahat
Klien mengatakan selama di Rumah Sakit Jiwa klien lebih banyak
tidur. Kien tidur siang ± 3 jam dan malam ± 8 jam. Klien sebelum
tidur tidak ada mencuci muka, gosok gigi. Setelah bangun tidur
klien mandi, sikat
gigi dan sarapan.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
6. Penggunaan obat

Klien mengatakan tidak tahu nama obat dan manfaat obat yang
diminumnya. Obat berbentuk tablet dan langsung diminum setelah
makan. Klien mengatakan saat pulang nanti akan rutin dan patuh
minum obat secara teratur.
Masalah Keperawatan: Kurang pengetahuan
7. Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan jika klien boleh pulang klien akan melakukan

 program rawat jalan dengan rajin control. Klien mempunyai
sistem pendukung yaitu keluarga yang akan memberi dukungan
dan mengingatkan klien dalam minum obat serta mendapat
pelayanan kesehatan.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
8. Aktivitas di Dalam Rumah

Klien mengatakan saat dirumah klien biasanya membantu

membersihkan dan melakukan pekerjaan rumah .
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
9. ktivitas di Luar Rumah

Klien mengatakan jarang mengikuti aktivitas diluar rumah. Pasien

keluar rumah untuk membeli keperluan sehari-hari. Biasanya
klien berjalan kaki.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

H. MEKANISME KOPING

Mekanisme koping yang digunakan oleh klien adalah adaptif dan

maladaptif. Koping maladaptif klien lebih banyak diam dan suka
memendam permasalahannya sendiri. Klien sering menarik diri
dalam lingkungan dan lebih memilih menyendiri. Koping adaptif
klien tidak mencederai orang lain ketika marah.
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok

Klien mengatakan mendapat dukungan dari keluarga untuk sembuh.

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan

dengan lingkungannya
 3. Masalah dengan pendidikan

Klien hanya tamat SMA dan tidak melanjutkan ke pendidikan lebih tinggi.

4. Masalah dengan pekerjaan

Tidak ada masalah, klien tidak bekerja. Klien sehari-hari

bekerja sebagai ibu rumah tangga dan tidak pernah bekerja
untuk mencari nafkah.
5. Masalah dengan perumahan

Klien mengatakan tidak ada masalah didalam lingkungan

rumah, klien tinggal bersama ibu, saudara laki-laki, suami dan
anaknya.
6. Masalah dengan ekonomi
Keluarga memiliki tanggungan 1 orang anak. Suami klien bekerja sebagai
buruh dan saudara laki-laki atau abangnya mempunyai pangkas rambut.
Pendapatan keluarga mencukupi kebutuhan, walau kadang hanya pas-pasan.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Rumah klien berada dekat dengan puskesmas tempatnya

kontrol berobat. Suami, ibu dan kakak klien mau
menjemputkan obat atau mengantar untuk control ke
puskesmas
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

J. ASPEK MEDIS

Diagnosa Medis : Skizoafektif tipe campuran

Therapi Medis : Risperidon 2x3 mg

Lorazepam 1x1 m

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan sensori persepsi : Halusisnasi Penglihatan
b. Resiko Perilaku Kekerasan
c. Harga diri rendah