Nomor : YR.04.02/III.

3/5374/2021 15 Desember 2021

Sifat : Segera
Hal : Undangan

Yth. (daftar terlampir)

di tempat

Sehubungan dengan Stratifikasi pelayanan penyakit prioritas dan pengembangan

jejaring pengampuan di rumah sakit, maka bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk
menghadiri workshop pemetaan rumah sakit jejaring DM, Hepar, dan Ginjal yang akan
dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Selasa/ 21 Desember 2021
Waktu : 09.00 WIB s.d selesai
Zoom Meeting : Meeting ID: 880 7684 6743
Passcode: Pemetaan
https://us02web.zoom.us/j/88076846743?pwd=RWxzeVdJT3llbGd1MDZ
PQXdhMWhzdz09

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk

dapat mengisi formulir isian pemetaan melalui tautan
https://bit.ly/PemetaanLayanan_DM_Hepar_Ginjal sebelum tanggal 18 Desember
2021 dan dapat hadir dalam pertemuan tersebut tepat waktu. Untuk informasi dapat
menghubungi dr. Benny (085360519667)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu diucapkan terima
kasih.

Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan,

dr. Siti Khalimah, Sp.KJ, MARS

NIP 197104162002122001
 2

Nomor : YR.04.02/III.3/5374/2021
Hal : Undangan
Tanggal : 15 Desember 2021

DAFTAR UNDANGAN

1. Direktur Utama RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

2. Direktur Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin
3. Direktur Utama RSUP Dr. J. Leimena
4. Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi
5. Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
6. Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito
7. Direktur Utama RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
8. Direktur Utama RSUP Fatmawati
9. Direktur Utama RSUP H. Adam Malik
10. Direktur Utama RSUP M Djamil
11. Direktur Utama RSUP Persahabatan
12. Direktur Utama RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou
13. Direktur Utama RSUP Sanglah
14. Direktur RS Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara
15. Direktur RS Daerah Mangusada
16. Direktur RS Dr. Hasri Ainun Habibie Parepare
17. Direktur RSUD Abdul Wahab Sjahranie
18. Direktur RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat
19. Direktur RSUD Andi Makkasau Parepare
20. Direktur RSUD Arifin Achmad
21. Direktur RSUD Balaraja
22. Direktur RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
23. Direktur RSUD Banten
24. Direktur RSUD Bayu Asih
25. Direktur RSUD Budhi Asih
26. Direktur RSUD Cengkareng
27. Direktur RSUD Ciawi
28. Direktur RSUD Cibabat
29. Direktur RSUD Cibinong
30. Direktur RSUD Dr H Abdul Moeloek
 3

31. Direktur RSUD Dr. (HC) Ir. Soekarno

32. Direktur RSUD Dr. Achmad Mochtar
33. Direktur RSUD Dr. Adnaan WD
34. Direktur RSUD Dr. Djasamen Saragih
35. Direktur RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
36. Direktur RSUD dr. Drajat Prawiranegara
37. Direktur RSUD Dr. FL Tobing Sibolga
38. Direktur RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate
39. Direktur RSUD Dr. H. Kumpulan Pane
40. Direktur RSUD dr. H. M. Rabain Muara Enim
41. Direktur RSUD dr. H. Marsidi Judono
42. Direktur RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja
43. Direktur RSUD Dr. Iskak Tulungagung
44. Direktur RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
45. Direktur RSUD dr. M. Mohammad Dunda
46. Direktur RSUD dr. M. Thomsen Nias
47. Direktur RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu
48. Direktur RSUD Dr. Moewardi Surakarta
49. Direktur RSUD Dr. Pirngadi
50. Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar
51. Direktur RSUD dr. Slamet Garut
52. Direktur RSUD Dr. Soebandi
53. Direktur RSUD Dr. Soedarso Pontianak
54. Direktur RSUD Dr. Soedono Madiun
55. Direktur RSUD dr. Soekardjo
56. Direktur RSUD Dr. Soetomo
57. Direktur RSUD Dr. Zainoel Abidin
58. Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam
59. Direktur RSUD Gunung Jati
60. Direktur RSUD H.A. Sulthan Daeng Radja
61. Direktur RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik
62. Direktur RSUD Kab. Buleleng
63. Direktur RSUD Kab. Jombang
64. Direktur RSUD Kabanjahe
65. Direktur RSUD Kabupaten Bangli
 4

66. Direktur RSUD Kabupaten Sijunjung

67. Direktur RSUD Kabupaten Tangerang
68. Direktur RSUD Karangasem
69. Direktur RSUD Karawang
70. Direktur RSUD Kardinah
71. Direktur RSUD Klungkung
72. Direktur RSUD Koja
73. Direktur RSUD Kota Bogor
74. Direktur RSUD Kota Mataram
75. Direktur RSUD Kota Yogyakarta
76. Direktur RSUD Kraton Kab. Pekalongan
77. Direktur RSUD Labuang Baji
78. Direktur RSUD Majalaya
79. Direktur RSUD Mohammad Natsir
80. Direktur RSUD Ngudi Waluyo Wlingi
81. Direktur RSUD NTB
82. Direktur RSUD Padang Sidempuan
83. Direktur RSUD Panembahan Senopati
84. Direktur RSUD Pariaman
85. Direktur RSUD Pasar Minggu
86. Direktur RSUD Pasar Rebo
87. Direktur RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo
88. Direktur RSUD Prof. Dr. H. Anwar Makkatutu
89. Direktur RSUD Prof. Dr. M.A. Hanafiah
90. Direktur RSUD Provinsi Sulawesi Barat
91. Direktur RSUD Provinsi Sulawesi Utara
92. Direktur RSUD R. Syamsudin, SH
93. Direktur RSUD RAA Soewondo
94. Direktur RSUD Raden Mattaher Jambi
95. Direktur RSUD Rantau Prapat
96. Direktur RSUD Salatiga
97. Direktur RSUD Sawerigading
98. Direktur RSUD Sekayu
99. Direktur RSUD Sele Be Solu
100. Direktur RSUD Sidoarjo
 5

101. Direktur RSUD Sumedang

102. Direktur RSUD Tabanan
103. Direktur RSUD Tarakan
104. Direktur RSUD Tenriawaru Bone
105. Direktur RSUD Tidar
106. Direktur RSUD Tugurejo Semarang
107. Direktur RSUD Ulin Banjarmasin
108. Direktur RSUD Undata Palu
109. Direktur RSUD Wates
110. Direktur RSU Haji Medan
111. Direktur RSU Jayapura
112. Direktur RSU Prof. Dr. WZ Johanes
113. Tim Pelayanan Diabetes Militus Rumah Sakit
114. Tim Pelayanan Ginjal Rumah Sakit
115. Tim Pelayanan Hepar Rumah Sakit
116. Koordinator Pengelolaan Rujukan dan Pemantauan RS, Dit. Yankes Rujukan
Kemenkes
117. Sub Koordinator Pemantauan dan Evaluasi RS, Dit. Yankes Rujukan
Kemenkes
118. Sub Koordinator Pengelolaan Pelayanan Rujukan, Dit. Yankes Rujukan
Kemenkes
119. Staf Subdit Pengelolaan Rujukan dan Pemantauan RS, Dit. Yankes Rujukan
Kemenkes
 6

Nomor : YR.04.02/III.3/5374/2021
Hal : Undangan
Tanggal : 15 Desember 2021

Jadwal Kegiatan
Pemetaan Rumah Sakit Jejaring DM, Hepar, Dan Ginjal
Selasa, 21 Desember 2021

Waktu (WIB) Agenda Pembicara/PIC

Moderator:
Koordinator Pemantauan dan
Pengelolaan Rujukan
09.00 - 09.15 Pembukaan
Pembicara:
Direktur Pelayanan Kesehatan
Rujukan
Moderator:
Koordinator Pemantauan dan
Paparan Pengembangan Pengelolaan Rujukan
09.15 - 09.45 Layanan Diabetes Militus, Hepar
dan Ginjal Pembicara:
Direktur Utama RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo
1. Tim Pelayanan DM RSCM
Pemetaan Layanan DM
09.45 - 11.00 2. Tim Pelayanan DM RS Yang
(Breakout Room 1)
Menjadi Jejaring DM (terlampir)
1. Tim Pelayanan Hepar RSCM
Pemetaan Layanan Hepar 2. Tim Pelayanan Hepar RS Yang
09.45 - 11.00
(Breakout Room 2) Menjadi Jejaring Hepar
(terlampir)
1. Tim Pelayanan Ginjal RSCM
Pemetaan Layanan Ginjal 2. Tim Pelayanan Ginjal RS Yang
09.45 - 11.00
(Breakout Room 3) Menjadi Jejaring Ginjal
(terlampir)
Diskusi
11.00 - Selesai
(Main Room)
 7

Nomor : YR.04.02/III.3/5374/2021
Hal : Undangan
Tanggal : 15 Desember 2021

Daftar Rumah Sakit

DIABETES CENTER
No. Rumah Sakit Pengampu No. Rumah Sakit Yang Diampu Provinsi
1 RSUPN Dr. Cipto 1 RSUP Persahabatan DKI
Mangunkusumo
2 RS Umum Daerah Tarakan DKI
3 RS Umum Daerah Kabupaten Tangerang Banten
4 RS Umum Daerah Kota Bogor Jabar
5 RS Umum Daerah Cibinong Jabar
6 RS Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Kaltim
Sulawesi
7 RS Umum Daerah Undata Palu
Tengah
8 RS Umum Daerah Sele Be Solu Papua Barat
2 RSUP Fatmawati 1 RS Umum Daerah Balaraja Banten
2 RS Umum Daerah Banten Banten
3 RS Umum Daerah Budhi Asih DKI
4 RS Umum Daerah Pasar Rebo DKI
5 RS Umum Daerah Cengkareng DKI
6 RS Umum Daerah Koja DKI
7 RS Umum Daerah dr. Drajat Prawiranegara Banten
8 RS Umum Daerah Dr. Kanujoso Djatiwibowo Kaltim
3 RS Umum Pusat Dr. Hasan 1 RS Umum Daerah Gunung Jati Jabar
Sadikin
2 RS Umum Daerah Karawang Jabar
RS Umum Daerah Al Ihsan Provinsi Jawa
3 Jabar
Barat
4 RS Umum Daerah R. Syamsudin, SH Jabar
5 RS Umum Daerah dr. Soekardjo Jabar
6 RS Umum Daerah Sumedang Jabar
7 RS Umum Daerah Cibabat Jabar
4 RSUP Dr. Sardjito 1 RS Umum Daerah Kota Yogyakarta DIY
2 RS Umum Daerah Panembahan Senopati DIY
3 RS Umum Daerah Wates DIY
4 RS Umum Daerah Tidar Jateng
5 RS Umum Daerah Kardinah Jateng
6 RS Umum Daerah Ulin Banjarmasin Kalsel
RS Umum Daerah Dr. Doris Sylvanus
7 Kalteng
Palangka Raya

5 RS Umum Pusat Dr. Kariadi
6 RS Umum Daerah Dr. Soetomo
7 RS Umum Daerah Dr. Saiful
Anwar
8 RS Umum Daerah Dr. Zainoel
Abidin
9 RSUP H. Adam Malik
10 RSUP M Djamil
11 RSUP Sanglah
8
8 RS Umum Jayapura Papua
RS Umum Daerah Prof Dr. Margono
1 Jateng
Soekarjo
2 RS Umum Daerah Tugurejo Semarang Jateng
3 RS Umum Daerah Kraton Kab. Pekalongan Jeteng
4 RS Umum Daerah RAA Soewondo Jeteng
5 RS Umum Daerah Arifin Achmad Riau
6 RS Umum Daerah Dr. (HC) Ir. Soekarno Kep Babel
1 RS Umum Daerah Dr. Iskak Tulungagung Jatim
2 RS Umum Daerah Sidoarjo Jatim
3 RS Umum Daerah Ngudi Waluyo Wlingi Jatim
4 RS Umum Daerah Dr. Soedarso Pontianak Kalbar
1 RS Umum Daerah Dr. Soebandi Jatim
2 RS Umum Daerah Kab. Jombang Jatim
3 RS Umum Daerah Ibnu Sina Kab. Gresik Jatim
4 RS Umum Daerah Dr. Soedono Madiun Jatim
5 RS Umum Daerah Provinsi Sulawesi Barat Sulawesi Barat
6 RS Umum Daerah Tarakan Kaltara
1 RS Umum Daerah Raden Mattaher Jambi Jambi
2 RS Umum Daerah Dr H Abdul Moeloek Lampung
1 RS Umum Daerah Dr. Pirngadi Sumut
2 RS Umum Daerah dr. M. Thomsen Nias Sumut
3 RS Umum Daerah Rantau Prapat Sumut
4 RS Umum Haji Medan Sumut
5 RS Umum Daerah Dr. FL Tobing Sibolga Sumut
6 RS Umum Daerah Dr. Djasamen Saragih Sumut
7 RS Umum Daerah Padang Sidempuan Sumut
8 RS Umum Daerah Dr. H. Kumpulan Pane Sumut
RS Umum Daerah Embung Fatimah Kota
1 Kepri
Batam
2 RS Umum Daerah Dr. M. Yunus Bengkulu Bengkulu
3 RS Umum Daerah Mohammad Natsir Sumbar
4 RS Umum Daerah Dr. Achmad Mochtar Sumbar
5 RS Umum Daerah Pariaman Sumbar
1 RS Umum Daerah Bali Mandara Provinsi Bali Bali
2 RS Umum Daerah Tabanan Bali
3 RS Umum Daerah Klungkung Bali
4 RS Umum Daerah Kab. Buleleng Bali
 9

5 RS Umum Daerah NTB NTB

6 RS Umum Daerah Kota Mataram NTB
7 RS Umum Prof. Dr. WZ Johanes NTT
12 RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou 1 RS Umum Daerah Provinsi Sulawesi Utara Sultra
2 RS Umum Daerah dr. M. Mohammad Dunda Gorontalo
RS Umum Daerah Dr. H. Chasan Boesoirie
3
Ternate
Maluku Utara

4 RS Umum Pusat Dr. J. Leimena Maluku

13 RSUP Dr. Wahidin 1 RS Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara Sulteng
Sudirohusodo
2 RS Dr. Hasri Ainun Habibie Parepare Sulsel
3 RSUD Kota Makassar Sulsel
4 RS Umum Daerah H.A. Sulthan Daeng Radja Sulsel
5 RS Umum Daerah Labuang Baji Sulsel

GASTROENTERO-HEPATOLOGY CENTER
No. Rumah Sakit Pengampu No. Rumah Sakit Yang Diampu Provinsi
1 RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 1 RSUP Fatmawati DKI
2 RSUP Persahabatan DKI
3 RS Umum Daerah Cengkareng DKI
4 RS Umum Daerah Tarakan DKI
5 RS Umum Daerah Koja DKI
2 RS Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin 1 RS Umum Daerah Kota Bogor Jabar
2 RS Umum Daerah Gunung Jati Jabar
3 RS Umum Daerah R. Syamsudin, SH Jabar
4 RS Umum Daerah Karawang Jabar
5 RS Umum Daerah Cibabat Jabar
3 RSUP M Djamil 1 RS Umum Daerah Mohammad Natsir Sumbar
2 RS Umum Daerah Pariaman Sumbar
3 RS Umum Daerah Dr. Achmad Mochtar Sumbar
4 RS Umum Pusat Dr. Kariadi 1 RS Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta Jateng
2 RS Umum Daerah Prof Dr. Margono Soekarjo Jateng
3 RS Umum Daerah Kraton Kab. Pekalongan Jateng
4 RS Umum Daerah Tugurejo Semarang Jateng
5 RS Umum Daerah Salatiga Jateng
5 RSUP Dr. Sardjito 1 RS Umum Daerah Wates DIY
2 RS Umum Daerah Kota Yogyakarta DIY
3 RS Umum Daerah Panembahan Senopati DIY
 10

6 RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
1 RS Umum Daerah H.A. Sulthan Daeng Radja Sulsel
2 RS Umum Daerah Sawerigading Sulsel
3 RS Umum Daerah Labuang Baji Sulsel
4 RS Umum Daerah Tenriawaru Bone Sulsel
5 RS Umum Daerah Prof. Dr. H. Anwar Makkatutu Sulsel

URO-NEPHROLOGY AND KIDNEY TRANSPLANTATION CENTER

No. Rumah Sakit Pengampu No. Rumah Sakit Yang Diampu Provinsi
1 RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 1 RSUP Fatmawati DKI
2 RS Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Jabar
2 RSUP Fatmawati 1 RS Umum Daerah Pasar Minggu DKI
2 RS Umum Daerah Arifin Achmad Riau
3 RS Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin 1 RS Umum Daerah Gunung Jati Jabar
RS Umum Daerah Al Ihsan Provinsi Jabar
2
Jawa Barat
3 RS Umum Daerah Cibabat Jabar
4 RS Umum Daerah dr. Soekardjo Jabar
5 RS Umum Daerah R. Syamsudin, SH Jabar
6 RS Umum Daerah dr. Slamet Garut Jabar
7 RS Umum Daerah Majalaya Jabar
8 RS Umum Daerah Bayu Asih Jabar
9 RS Umum Daerah Karawang Jabar
10 RS Umum Daerah Ciawi Jabar
4 1 RS Umum Daerah Kota Yogyakarta DIY
2 RS Umum Daerah Wates DIY
RS Umum Daerah Panembahan DIY
3
RSUP Dr. Sardjito Senopati
5 RS Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin RS Umum Daerah Dr. Ibnu Sutowo Sumsel
1
Palembang Baturaja
2 RS Umum Daerah Sekayu Sumsel
RS Umum Daerah dr. H. M. Rabain Sumsel
3
Muara Enim
RS Umum Daerah dr. H. Marsidi Kep.
4 Judono
Babel
RS Umum Daerah Dr. M. Yunus Bengkulu
5
Bengkulu
6 RSUP M Djamil 1 RS Umum Daerah Mohammad Natsir Sumbar
2 RS Umum Daerah Dr. Adnaan WD Sumbar
RS Umum Daerah Prof. Dr. M.A. Sumbar
3
Hanafiah
4 RS Umum Daerah Pariaman Sumbar
 11

RS Umum Daerah Kabupaten Sumbar

5
Sijunjung
RS Umum Daerah Dr. Achmad Sumbar
6
Mochtar
7 RSUP Sanglah 1 RS Umum Daerah Kabupaten Bangli Bali
2 RS Umum Daerah Karangasem Bali
3 RS Umum Daerah Kab. Buleleng Bali
4 RS Umum Daerah Tabanan Bali
5 RS Daerah Mangusada Bali
8 RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo RS Umum Daerah Andi Makkasau Sulsel
1
Parepare
RS Umum Daerah H.A. Sulthan Daeng Sulsel
2
Radja
3 RSUD Ajapange, Soppeng Sulsel
RS Umum Daerah Sawerigading, Sulsel
4
Palopo
9 RSUP H. Adam Malik 1 RS Umum Daerah Dr. Pirngadi Sumut
RS Umum Daerah Dr. FL Tobing Sumut
2
Sibolga
3 RS Umum Daerah Rantau Prapat Sumut
4 RS Umum Daerah Kabanjahe Sumut
RS Umum Daerah dr. M. Thomsen Sumut
5
Nias
RS Umum Daerah Dr. Djasamen Sumut
6
Saragih