SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI

PROGRAM STUDI d iii KEPERAWATAN

Jln. Prof. M. Yamin. No 30 Kelurahan Lebak Bandung Kec. Jelutung 36135

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

IDENTITAS
Nama Pasien :............................................. No. RM :................................
Tanggal Lahir :............................................. Tgl/ Jam masuk :.......................
Kelas :............................................. tgl Pengkajian :.....................
Agama :............................................. Diagnosa Medis :.....................
ANAMNESIS
a. Keluhan Utama :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat masa lalu :
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Promosi kesehatan (Persepsi terhadap kesehatan- manajemen kesehatan)
a. Kebiasaan
1) Merokok:.......................................................................................
2) Alkohol : ......................................................................................
3) Narkoba : ......................................................................................
4) Kebiasaan mengkonsumsi obat/jamu/ minuman kesehatan : ......................................
b. Obat yang berhubungan dengan kesehatan
Nama Obat Dosis Lama Asal Obat
Mengkonsumsi

1) Pengetahuan Klien / Keluarga tentang manfaat obat : ..................................

2) Kemampuan mengikuti regimen terapeutik :...............................................
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 1) Penyakit :.......................................................................................
2) Trauma :.......................................................................................
3) Operasi :.........................................................................................
4) Alergi Obat :........................................................................................
2. Nutrisi (Ingesti, Digesti, Absorbsi, Metabolisme, Hydrasi)
a. Antropometri
1) Berat Badan :..........kg Tinggi Badan :........cm IMT :..............
2) Penurunan Berat Badan sejak 6 bulan terakhir :................................................
b. Keluhan :........................................................................................................
c. Diet Khusus :...................................................................................................
d. Nafsu Makan
1) Sebelum dirawat ......................................................................................
2) Saat dirawat.............................................................................................
e. Makanan Yang disukai :...................................................................................
f. Riwayat Diabetes/ tipe/ lama : ..............................................................................
g. Riwayat Alergi Makanan .................................................................................
h. Status Cairan ................................................................................................
1) Kesulitan Minum :.....................................................................................
2) Status Puasa:...............................................................................................
3) Diare :.............x/ hari Bentuk feses:......................................................
Disertai Darah :.................................. Lendir :...........................................
4) Turgor Kulit :.......................................................................................
5) Edema :................................... Derajat :.......................................
6) Hitung Keseimbangan Cairan :
Intake Output Balance

i. Nutrisi/ Cairan Parenteral /cairan perenteral/TPN

1) Diet yang diberikan ....................................................................................
2) Pemberian cairan infuse .............................................................................

3. Eliminasi ( Urinaria, Gastrointestinal,Integumen, Pulmonary)

a. Sistem Urinaria
1) Kebiasaan Berkemih :...................x/ hari warna urin :..............................
2) Kesulitan berkemih :..................................................................................
3) Penyakit penyerta :....................................................................................
4) Riwayat operasi,kapan :........................Type/ Jenis…......................................
5) Pengunaan Alat Bantu :
Jenis Tgl Pemasangan Urine ( Jumlah/ Warna)
a. Kateter
b. SPP
c. Cystotomy
b. Sistem Gastrointestinal
1) Kebiasaan BAB :...............x/ hari Konsistensi Tinja......................................
2) Bising usus ....... x/ menit Distensi Abdomen....................................
 3) Kesulitan BAB:
( ) Konstipasi/ tidak BAB , sejak……………………………………..
( ) Nyeri saat BAB, sejak…………………………………………………
( ) Haemoroid, sejak………………………………………………………
Inkontinensia, jelaskan…………………………......................
4) Pengunaan Laxative.....................................................................................
5) Stoma...........................................................................................................
6) Riwayat Operasi............................................................................................
c. Sistem Integumen
Assesment Resiko Dekubitus
Parameter Kategori Nilai Skor
Keterbatasan total
Sangat terbatas
Persepsi Sensorik
Sedikit keterbatasan
Tidak ada ganguan
Kelembapan Kelembaban kulit yang
konstan
Kulit sangat lembab
Kulit kadang lembab
Kulit jarang lembab
Aktifitas Tirah baring
Tidak mampu berjalan
Berjalan terbatas
Sering berjalan sendiri
Mobilitas Imobilisasi total
Sangat terbatas
Agak terbatas
bebas
Nutrisi Asupan nutrisi sangat baik
Asupan nutrisi kurang
Asupan nutrisi cukup
Asupan nutrisi baik
Friksi dan Gesekan Sering terjadi
Berpotensi
Tidak memiliki masalah
Jika Nilai < 16 ( resiko tinggi dekubitus)  intervensi pencegahan decubitus
1) Integritas kulit.......................................................
2) Teperatur kulit......................................................
3) Keluhan................................................................
4) Kelainai kulit/ lesi/ ulkus........................................
4. Pola Aktifitas dan Istirahat

a. Pola Istirahat Tidur

Sebelum dirawat Saat Dirawat
 Pola Tidur : ( ) siang, ( ) malam Pola Tidur : ( ) siang, ( ) malam
Rata- rata jam tidur .......jam Rata- rata jam tidur .......jam
Kesulitan tidur:......................................... Kesulitan tidur:.........................................
Penggunaan obat / jenis/ Penggunaan obat / jenis/
lama ................../....................../.................. lama ................../....................../..................
b. Aktifitas/ Latihan / Keseimbangan Energi
1) Penampilan umum : Tidak Sadar : Tidak sadar/ Tampak sakit berat / tampak sakit
sedang/tampak sakit ringan
2) Kemampuan Perawatan Diri :
Skore : 0 = ( mandiri), 1 ( dibantu sebagian), 2 ( perlu bantuan orang lain)
3 = (perlu bantuan orang lain dan alat- alat ), 4 ( tergantung / tidak
mampu)
Aktifitas O 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian / Berdandan
Eliminasi
Mobilisasi
Makan
Ambulasi/ Berjalan

3) Kekuatan Otot

Kiri Kanan

Ganguan Ekstremitas : Faktur........................., kontraktur......................., Spastik/

Flacid................
c. Respon Kardiopulmonal
1) Tanda Vital
Parameter Nilai
Tekanan Darah .................................mmhg
Denyut Nadi .......x/mnt, Kuat/lemah........................teratur/tidak...............
Frekuensi
Pernafasan ................x/menit
Suhu Tubuh ...................0C

2) Sistem Kardiovaskuler
a) Keluhan
Keluhan Kondisi Keterangan
Nyeri Dada (...) ya (...) tidak
 Palpitasi (...) ya (...) tidak
Sesak saat beraktifitas (...) ya (...) tidak
....................
b) Pemeriksaan Fisik ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Pemeriksaan Fisik Kondisi Keterangan
Inspeksi dada
Palpasi dada
Perkusi dada
Auskultasi Jantung
3) Sistem Respirasi
a. Keluhan
Batuk : ................. Lama Batuk:..................... sputum :.......................
Warna Sputum :................................ sputum mudah dikeluarkan :................
Sesak :.................... Sesak sejak :........................, Pengunaan Otot Bantu
Pernafasan :...............................
Sianosis :...................................................
Bunyi Nafas :..............................................
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Kondisi Keterangan
Inspeksi gerakan dinding Dada
Taktil Premitus
Perkusi Paru
Auskultasi Bunyi Nafas

5. Konsep Diri
a. Status Mental :................................................................................................
b. Bicara :................................................................................................................
c. Bahasa yang digunakan :..................................................................................
d. Kemampuan Membaca:.....................................................................................
e. Mengartikan :.................................................................................................
f. Kemampuan Interaksi :....................................................................................
g. Tanda- Tanda Kecemasan :...............................................................................
h. Pendengaran
Parameter Telinga Kiri Telinga Kanan
Nyeri
Ganguan Pendenganran
Serumen
Test Pendengaran
Penyakit / infeksi

6. Pola Hubungan – Peran

a. Status Perkawinan :..............................................................................................................
b. Pekerjaan :...........................................................................................................................
c. Sistem Dukungan Keluarga dirumah :....................................................................................
d. Dukungan Keluarga Selama di RS :........................................................................................
e. Pemberian Asuhan :.............................................................................................................
7. Pola Seksualitas Reproduksi
a. Menstruasi Terakhir :............................................Masalah Mestruasi ...............................
b. Siklus Menstruasi :................................................KB :.......................................................
c. Pola Seksualitas:...................................................Flour Albus :..........................................
d. Menopouse :.......................................................................................................................
e. Masalah pada Payudara:.....................................................................................................
f. Kelainan pada alat reproduksi pria......................................................................................
g. Penyakit Kelamin:........................................................................ .......................................

8. Koping Individu
a. Kemampuan untuk menerima penyakitnya:.....................................................................
b. Kecemasan terhadap penyakitnya :..................................................................................
c. Kemampuan menyelesaikan masalah :.............................................................................
9. Nilai Dan Kepercayaan
a. Agama yang dianut :......................................................................................................
b. Nilai yang dipercaya :.....................................................................................................
c. Kemempuan melaksanakan ibadah selama sakit :..........................................................
10. Keamanan ( Safety)
a. Tanda- tanda proses infeksi .............................................................................................
b. Tanda – tanda resiko infeksi oportunistik...........................................................................
c. Kondisi imunosupresi........................................................................................................

d. Keadaan Fisik
Assesmen resiko jatuh Dewasa ( Morse Fall Scale)
Parameter Kriteria Nilai Skore
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa > 2 Ya 15
Tidak 0
Alat Bantu Jalan Kursi Roda 30
Pemakaian Tongkat 15
Tanpa Alat 0
Infus cara berjalan Ya 20
Tidak 0
Terganggu 20
Status Mental Lemah 10
Normal 0
Orientasi Lupa 15
Orientasi Baik 0

0-24 Resiko Rendah 25-44 Resiko Sedang ≥ 45 Resiko Jatuh Tinggi

Jika Resiko Jatuh Sedang dan Tingi  Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh
11. Kenyamanan
a. Assesmen Nyeri
b. Faktor Pencetus Nyeri .......................................................................................................
c. Intensitas Nyeri .................................................................................................................
d. Lokasi Nyeri .......................................................................................................................
e. Durasi nyeri........................................................................................................................
f. Jenis Nyeri .........................................................................................................................
g. Waktu Nyeri .......................................................................................................................
12. Pengobatan yang diberikan
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................

13. Rencana Pulang ( Discharge Planning)

a. Rencana Pembelajaran sebelum pulang ( Ceklish)
PEMBELAJARAN TENTANG
1. Proses Penyakit (...) 2. Therapi (...) 3. Perawatan Luka (...)
4. Perawatan di rumah (...) 5. Kontrol Ulang (...) 6 dll.................................

b. Rencana pemulangan kondisi kritis

Kondisi Medis :...........................................................................
Alasan :...........................................................................
c. Tindak lanjut perawatan setelah pulang
1). Tinggal di rumah (...) sendiri, (...) Keluarga dengan .............................(...) Panti ..............
2). Pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan setelah pulang (...) Homecare, (...) Puskesmas,
(...) Lainnya ....................................................................................................................
3). Kendaraan yang digunakan saat pulang :(...) Mobil , (...) Ambulance, ( ...) lainnya..........
4). Antisipasi terhadap Keuangan setelah pulang (...) iya , (...) Tidak
5) Kemampuan merawat diri ( ...) mampu, (...) tidak mampu

Pemeriksaan Penunjang:
MASALAH KEPERAWATAN

No Prioritas Masalah Keperawatan

1.
2.
3.
4.
5.

Jambi, ...................................201
Perawat Yang Mengkaji

.....................................................
 ANALISA DATA
HARI/ TANGGAL :

No. Data Penunjang Etiologi Diagnosa

Tanda dan Gejala Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
 HARI/ TANGGAL
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TANGGAL/
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN JAM/TTD
 No. Diagnosa Keperawatan TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) JAM/ TTD
1.

2.
 RENCANA KEPERAWATAN

HARI/ TANGGAL :