PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No. 99 Sambas
SAMBAS 79460 Kalimantan BARAT

Nomor : 050 /12100/ Sunram - Sambas, 17 Desember 2021

DKS
Sifat : Penting
Lampiran : 4 (EMPAT) lembar Kepada
Perihal : Usulan Rencana Anggaran Yth. Seluruh Puskesmas se-
(Baseline) TA 2022 Kabupaten Sambas
Di._
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan disusunnya Rencana Kebutuhan
Anggaran BLUD Puskesmas se-Kabupaten Sambas TA 2022 , diminta
kepada saudara agar menyusun usulan Rencana Kebutuhan Anggaran TA
2022 dengan langkah-langkah sebagai berikut :

1. Membuat usulan RKA 3(tiga) kode belanja ( Belanja Pegawai,

Belanja Barang dan Jasa, dan Belanja Modal ) , format terlampir
2. Menyusun RBA Pendapatan dan Belanja (wajib dan penunjang) ,
format terlampir
3. Usulan agar dapat dikirim ke Kasubbag Penyusunan Program dan
Anggaran paling lambat Tanggal 22 Desember 2021
Demikian surat ini untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sambas

dr. Fatah Maryunani

NIP. 19680503 199803 1 017

Tembusan

1. Bappeda Kab Sambas

2. Arsip
1. Contoh format RKA

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
RKA - RINCIAN BELANJA SKPD
Pemerintah Kabupaten Sambas Tahun Anggaran 2022

Urusan Pemerintahan : 1 URUSAN PEMERINTAHAN WAJIB YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN DASAR
Bidang Urusan : 1.02 URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN
1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN
Program :
MASYARAKAT
Sasaran Program :
Capaian Program : Indikator Target
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 Dinas Kesehatan
Unit : 1.02.0.00.0.00.01.0027 Puskesmas …
Alokasi Tahun 2021 : Rp. ..
Alokasi Tahun 2022 : Rp. ..
Alokasi Tahun 2023 : Rp. ..

Indikator & Tolok Ukur Kinerja Kegiatan

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja

Capaian Kegiatan

Masukan

Keluaran

Hasil

Kelompok Sasaran Kegiatan :

Rincian Anggaran Belanja Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas

Sumber Pendanaan
Lokasi
Waktu Pelaksanaan
Keluaran Sub Kegiatan
: Pendapatan dari BLUD, Dana Transfer Umum-Dana Alokasi Umum
: ,……..
: Januari s.d. Desember
: Indikator Target
tercapainya Pengadaan, Pemeliharaan, Operasional
1 tahun
dan Pembinaan puskesmas

Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian Jumlah
Koefisien Satuan Harga PPN

5.1 BELANJA OPERASI Rp.

5.1.01 Belanja Pegawai Rp.

5.1.01.99 Belanja Pegawai BLUD Rp.

5.1.01.99.99 Belanja Pegawai BLUD Rp

5.1.01.99.99.9999 Belanja Pegawai BLUD Rp.

Belanja Pegawai BLUD [BLUD] 1 Tahun 0 Rp.

5.1.02 Belanja Barang dan Jasa Rp.

5.1.02.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp

5.1.02.99.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp.

5.1.02.99.99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD Rp.

Belanja Barang dan Jasa BLUD [BLUD] 1 Tahun 0 Rp

5.2 BELANJA MODAL Rp.

5.2.06.99 Belanja Modal Aset Lainnya BLUD Rp.

5.2.06.99.99 Belanja Modal Aset Lainnya BLUD Rp.

5.2.06.99.99.9999 Belanja Modal Aset Lainnya BLUD Rp.

Belanja Modal Aset Lainnya BLUD [BLUD] 1 Tahun 0 Rp.

Jumlah Anggaran Sub Kegiatan : Rp.

Jumlah Total Anggaran Kegiatan : Rp.

Kabupaten Sambas, Desember 2021

Kepala Puskesmas ……………

NAMA
Nip
 RENCANA BISNIS ANGGARAN (RBA)
UNIT KERJA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMBAS
TAHUN ANGGARAN 2022
BLUD : Puskesmas
Pogram : 01 Program Pendapatan BLUD Puskesmas
Kegiatan : 1.02.1.1.02.00. Pendapatan BLUD Puskesmas
Lokasi Kegiatan : Puskesmas
Sumber Dana : PAD BLUD

PERUBAHAN INDIKATOR DAN TOLAK UKUR KINERJA BELANJA

Indikator Tolok Ukur Target Kinerja

Capaian Program :
Masukan :
Keluaran :
Hasil :

KODE REKENING URAIAN RINCIAN (%)

VOLUME SATUAN HRG SATUAN JUMLAH

JUMLAH BIAYA

Kepala Puskesmas ….

Nama

NIP
 RENCANA BISNIS ANGGARAN (RBA)
UNIT KERJA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMBAS
TAHUN ANGGARAN 2022
BLUD : Puskesmas
Pogram : 02 Program Peningkatan Upaya Kesehatan di Puskesmas
Kegiatan : 1.02.1.1.02.02 Upaya Kesehatan Penunjang dan Pengembangan Puskesmas
Lokasi Kegiatan : Puskesmas
Sumber Dana : PAD BLUD

PERUBAHAN INDIKATOR DAN TOLAK UKUR KINERJA BELANJA

Indikator Tolok Ukur Target Kinerja

Capaian Program :
Masukan :
Keluaran :
Hasil :
:
RINCIAN PERUBAHAN RENCANA BISNIS ANGGARAN (RBA)
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RINCIAN
KODE BELANJA URAIAN (%)
VOLUME SATUAN HRG SATUAN JUMLAH

Jumlah Biaya

Kepala Puskesmas ….

Nama
NIP