SK Tim Keselamatan Pasien Repaired

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Bantul 55714
Telp. (0274) 367381, 367386 Direktur 367507, Fak. (0274) 367506
Website : http//www.rsudps.bantulkab.go.id
E-Mail : rsudps@bantulkab.go.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DERAH

PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
NOMOR:
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK
RSUD BAHTERAMAS SULTRA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus

dilaksanakan secara sistematis dan terarah;
b. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di Rumah
Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul yang optimal
perlu dibentuk Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
Klinik;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf
a dan b perlu menetapkan KeputusanDirektur tentang
Pembentukan Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
Klinik RSUD Bahteramas SULTRA
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tanggal 6 Oktober

tentang Praktik Kedokteran;
: 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1323/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 19 Tahun 2012
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten
Bantul Nomer 17 Tahun2007 tentang Pembentukan Organisasi
Lembaga Tehnis Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bantul;
Memperhatikan :
1. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ,
Departemen Kesehatan RI Edisi 2 Tahun 2008
2. Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ),
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Tahun 2008
3. Buku Pedoman Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Tahun 2011
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN TIM
KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK
KEDUA : Mencabut Surat Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA

Nomor 02/I/2013 tanggal 2 Januari 2013 tentang Pembentukan
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( TKPRS) Pada RSUD
Bahteramas SULTRA
KETIGA : Susunan personalia, struktur dan mekanisme kerja organisasi
tim,area tugas, kebijakan, tanggung jawab, hasil kerja dan uraian
tugas sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan
ini, dibebankan pada anggaran operasional rumah sakit
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekliruan
dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan kemabali
sebagaimana mestinya
Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
Ditetapkan : Di Bantul
Pada tanggal :
Direktur
RSUD Bahteramas SULTRA
dr. I Wayan Sudana,M.Kes

NIP. 19650409 199509 1 001
Lampiran Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA
Nomor : Tanggal
SUSUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK

Ketua : dr. Bambang Basuki,Sp.OG

Wakil Ketua : drg. Rr. Rini Setiyaningsih,MPH
Sekretaris I : Esthi Budhi Asih,S.Kep
Sekretaris II : AM Sofyan,SKM,MMR
Anggota :
1. Ketua Komite Medis
2. Ketua Komite Keperawatan
3. Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
4. Ketua Tim Audit Klinik
5. Kepala Bidang Pelayanan Medik
6. Kepala Bidang Perawatan dan Mutu
7. Kepala Bidang Penunjang Medik
8. Kepala Bagian Umum
9. Kepala Bgain Pengembangan
10. Kepala Bagian Keuangan
11. Kepala Sub Bagian Pendidikan dan Penelitian
12. Kepala Sub Bagian Hukum, Pemasaran dan Kemitraan
13. Kepala Seksi Pelayanan Medik Penunjang dan Bedah Sentral
14. Kepala Seksi Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
15. Kepala Seksi Penunjang Klinik
16. Kepala Seksi Penunjang Non Klinik
17. Kepala Instalasi Laboratorium
18. Kepala Instalasi Farmasi
19. Kepala Instalasi Rekam Medis
20. Kepala Instalasi Rawat Jalan
21. Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis
22. Kepala Instalasi Gizi
23. Kepala Instalasi IPSRS
24. Kepala Instalasi Radiologi
25. Kepala Instalasi Care Unit ( ICU )
26. Kepala Instalasi Rawat Darurat
Kelompok Kerja- Kelompok Kerja :

1. Ketua Kelompok Kerja I : Warsiyah,S.Kep,Ns,MPH
2. Ketua Kelompok Kerja II : Tri Hastuti,SKM
3. Ketua Kelompok Kerja III : dr. Kurnianto Trubus Pranowo,M.Kes,Sp.An
4. Ketua Kelompok Kerja IV : Mundakir,S.Kep
5. Ketua kelompok Kerja V : dr. M. Noor Widayati,Sp.PK
6. Ketua kelompok Kerja VI : Harini dewanti,S.Si.Apt
7. Ketua Kelompok Kerja VII : Sugiyanto,S.Kom
8. Ketua Kelompok Kerja VIII : dr. Dwi Rini Marganingsih,Sp.KK
Direktur

NIP. 19650409 199509 1 001
SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA I
Ketua I : Warsiyah,S.Kep.Ns,MPH
II : Sukwan Sumono,S.Kep
Sekretaris I : Sri Erastuti Widyaningsih,Amd.Kep
II : Purwanto,S.Kep
Anggota :
1. Novita Andriyani,Amd.Kep
2. Pratiwi Nusantari,Amd.Kep
3. Siti Qomariyah,Amd.Kep
4. Menuk Mawarsih,Amd.Kep
5. Sumartinem,Amd.Kep
6. Aris Murniyati,Amd.Kep
7. Istiqomah,Amd.Kep
8. Sumarjilah,Amd.Kep
9. Sumirat Titis,Amd.Kep
Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

1. Ruang Rawat Mawar I, Mawar II, Wijaya Kusuma dan Edelweis
2. Ruang Rawat Nusa Indah Utama dan Nusa Indah II
3. Ruang Rawat Cempaka
Direktur

NIP. 19650409 199509 1 001
SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA II
Ketua I : Tri Hastuti,SKM

II : Eko Widodo,S.Kep
Sekretaris I : Sartiyah,SST
II : M. Wiyoto,S.Kep
Anggota :
1. Tri Winarsih,Amd.Kep
2. Suharti,Amd.Kep
3. Endang Ayuningrum
4. Yunita
5. Suparsih,Amd.Kep
6. Etik Ratnaningsih,Amd.Kep
7. Dwi Astuti,Amd.Kep

1. Ruang Rawat Flamboyan
2. Ruang Rawat Melati
3. Ruang Rawat Bakung
Direktur

NIP. 19650409 199509 1 001
SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA III
Ketua I : dr. Kurnianto Trubus Pranowo,M.Kes,Sp.An

II : Sihono,S.Kep
Sekretaris I : Fivin Maria Ulfah,Skep.Ns
II : Endar Prasetowati,Amd.Kep
Anggota :
1. Yuni Purwaningsih,Amd.Kep
2. Maryatun
3. Budi Astuti Lucia,SSIT
4. Wiwik Ikayati,S.Kep
5. Lanjariyah,Amd.Kep
6. Sugi Rahayu,SKM
7. Ari Nurhasanti,Amd.Kep
8. Sri Riyana,S.Kep.Ns

1. Ruang ICU
2. Ruang Perinatal
3. Ruang Rawat Alamanda
4. Ruang Rawat Anggrek
Direktur

NIP. 19650409 199509 1 001
SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA IV
Ketua I : Mundakir,S.Kep
II : Jumiyati,SSIT,MM
Sekretaris I : Nurul Budi Santosa,S.Kep.Ns
II : Ernawati,Amd.Keb
Anggota :
1. Eko Heri Prajoko,Amd.Kep
2. Fitri Natalia Dara Pamungkas,SSiT
3. Riyan Laksita,Amd.Kep
4. dr. I Nyoman Tritia W,Sp.OG
5. Rusmini,SSIT
6. dr. L. Hartoko,Sp.B.Orth
7. dr. Gandung Bambang Hermanto
8. dr. Popy Kartika Sari
9. dr. Shinta Putri Perwitasari

1. Instalasi Bedah Sentral
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Ruang Bersalin
Direktur

NIP. 19650409 199509 1 001
SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA V
Ketua I : dr. M. Noor Widayati,Sp.PK

II : dr. Rofi Siswanto,MSc,Sp.Rad
Sekretaris I : Suparmin,SST
II : Rukun,SST
Anggota :
1. dr. Tiniwati,Sp.RM
2. dr. Kunyun Marsindro,Sp.Rad
3. dr. Rahmayani,Sp.PA
4. Dwi Indriyari,SST
5. Nani Haryanti,Amd.AK
6. Wahyu Danu Kusworo,SST
7. Warih Sri Widodo,SST
8. Astri Dian Paramita,Amd.Fis
9. Anita Yauti,SST
10. Caesarria Titi Sari

1. Instalasi Radiologi
2. Instalasi Laboratorium
3. Instalasi Rehabilitasi Medis
4. Unit Bank Darah
Direktur

NIP. 19650409 199509 1 001
SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA VI
Ketua I : Harini Dewanti,S.Si.Apt

II : Diah Yuliantina,SST
Sekretaris I : Suparmin,SSNoor Khayatun,AMd
II : Endah Martati
Anggota :
1. Witri Susila Astuti,S.Si,Apt
2. Dita Aristiyanti,S.Farm,Apt
3. Farida Munawaroh,S.Farm,Apt
4. Merry Triana
5. Nisakwati QQ
6. Erna Kadarwati
7. Puji Wiyatmi
8. Wika Krismahira Tungga Dewi
9. Ria Sulistiyani
10. Rini Dwi Lestari

1. Instalasi Farmasi
2. Instalasi Gizi
3. Instalasi Rekam Medis
Direktur

NIP. 19650409 199509 1 001
SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA VII
Ketua I : Sugiyanto,S.Kom
II : Widuri Widyawati,ST
Sekretaris I : Titin Ambarwati
II : Heri Purcahyanto,ST
Anggota :
1. Ferli Nuryadi
2. Bayudi
3. Rusban,ST
4. Ungki Diah Selziana
5. Kristian Hari Kostanto
6. Raharjo

1. IPSRS
2. Unit Loundry
3. Ambulance
Direktur

NIP. 19650409 199509 1 001
SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA VIII
Ketua I : dr. Dwi Rini Marganingsih,Sp.KK

II : Mujiyanto,S.Kep
Sekretaris I : Nunuk Hartanti,Amd.Kep
II : Santoa,Amd.Kep
Anggota :
1. dr. Vista Nurasti,Sp.KJ
2. dr. I Wayan Martana,Sp.THT
3. dr. Warih Tjahjono,Sp.PD
4. dr. Agus Yuha Ahmadu,Sp.PD
5. dr. Dyak Widoyoko
6. Siti Nurhayani,S,Kep,Ns
7. Dang Purbohadi,Amd.Kep
8. Ratnawati,Amd.Kep
9. Siti Muryani,Amd.Kep

1. Instalasi Rawat Jalan
2. Unit Hemodialisa
Direktur

NIP. 19650409 199509 1 001
Nomor : Tanggal
AREA TUGAS, KEBIJAKAN TIM, TANGGUNG JAWAB TIM, HASIL KERJA TIM,
URAIAN TUGAS KETUA, WAKIL KETUA, SEKRETARIS, WAKIL SEKRETARIS,
ANGGOTA TIM, KETUA POKJA, ANGGOTA POKJA
Area Tugas
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
2. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan
pasien.
3. Memantapkan mekanisme/sistem dan integrasi aktivitas pengelolaan risiko
dengan memastikan adanya lingkungan organisasi dan praktik klinik yang aman.
4. Mengembangkan data/informasi (identifikasi risiko dan pelaporan kejadian)
untuk mendukung pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Promosi peningkatan komunikasi, partisipasi pasien dan keluarganya serta
pemberian umpan balik.
6. Promosi budaya risiko klinik dengan belajar dan berbagi pengalaman melalui
upaya peningkatan
7. Cegah cedera melalul implementasi sistem keselamatan pasien dengan cara
redesain dan regulasi pemberian pelayanan kesehatan, pendidikan dan
penelitian.
Kebijakan Tim
1. Rumah Sakit melaksanakan Manajemen Risiko Klinik diintegrasikan ke dalam

seluruh kegiatan Rumah Sakit
2. Rumah Sakit melaksanakan Manajemen Risiko Klinik dan Keselamatan Pasien.
3. Rumah Sakit menetapkan budaya kerja yang menjamin bahwa Manajemen
Risiko Klinik dan Keselamatan Pasien menjadi dasar dalam kegiatan praktik
klinik di RSUD Bahteramas SULTRA.
4. Manajemen Risiko Klinik yang efektif membantu Rumah Sakit dalam mencapai
Visi dan Misi Rumah Sakit.
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan keselamatan pasien.
Tanggung Jawab Tim
1. Menyusun registrasi identifikasi risiko dan menerima laporan kejadian dari

Pokja-pokja.
2. Menjamin kerahasiaan laporan kejadian.
3. Memastikan bahwa langkah yang diambil untuk mengendalikan risiko sudah
sesuai dengan standar.
4. Meningkatkan kesadaran rnengenai budaya kerja risiko klinik.
5. Mengevaluasi Manajemen Risiko Klinik secara berkala.
6. Membuat laporan dan merekomendasikan disain dan kebijakan baru untuk
Keselamatan Pasien.
7. Memastikan adanya kepatuhan karyawan terhadap peraturan yang telah
ditetapkan.
Hasil Kerja Tim
1. Kompilasi Laporan kejadian dari Pokja-pokja.

2. Peta risiko yang telah teridentifikasi di satuan kerja.
3. Protap penanganan risiko.
4. Budaya kerja risiko klinik pada SDM di satuan kerja.
5. Hasil evaluasi Manajemen Risiko Klinik secara berkala.
6. Laporan dan rekomendasi disain dan kebijakan baru untuk Keselamatan Pasien.
Uraian Tugas Ketua

1. Menyusun program dan rencana kerja Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen
Risiko Klinik RSUD Bahteramas SULTRA;.
2. Menyusun usulan rancangan kebijakan dan prosedur Keselamatan pasien di
RSUD Bahteramas SULTRA.
3. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan Tim keselamatan pasien dan manajemen
Risiko Klinis di RSUD Bahteramas SULTRA.
4. Mengkoordinasikan analisis laporan kejadian dari Pokja , terkait Keselamatan
pasien (KTD, KNC, KPC dan KTC) baik dengan metode RCA, HFMEA, maupun
HFMECA.
5. Mengkoordinasikan tindakan perbaikan atas laporan kejadian terkait keselamatan
pasien.
6. Menyusun peta risiko klinik dari masing-masing Pokja.
7. Menyusun hasil monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan program kegiatan
Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik
8. Membuat laporan seluruh kegiatan hasil koordinasi lintas pokja minimal setiap
semester.
9. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan Tim Keselamatan pasien dan
Manajemen Risiko Klinis di RSUD Bahteramas SULTRA.
10. Mengirim laporan ke Komite Keselamatan Pasien PERSI Pusat.
11. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diberikan atasan terkait
keselamatan pasien rangka kelancaran tugas rumah sakit.
Uraian Tugas Wakil Ketua
1. Membantu kelancaran penyelenggaraan kebijakan dan prosedur Keselamatan

pasien di RSUD Bahteramas SULTRA.
2. Merumuskan rancangan kebijakan dan prosedur Keselamatan pasien di RSUD
Bahteramas SULTRA.
3. Menampung semua aspirasi dan masing-masing Pokja.
4. Mengkoordinasikan pelaksanaan analisis laporan KTD, KNC, KPC, dan KTC
5. Membantu tugas ketua dalam kapasitas mengkoordinasikan kegiatan
Keselamatan Pasien di RSUD Bahteramas SULTRA.
Uraian Tugas Sekretaris I
1. Membantu proses administrasi surat menyurat Tim Keselamatan Pasien dan

Manajemen Risiko Klinik RSUD Bahteramas SULTRA.
2. Menyiapkan dan mengkonsolidasikan rancangan dan penetapan kebijakan dan
prosedur keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA.
3. Menyiapkan dan meresume analiasis laporan terkait Keselamatan pasien (KTD,
KNC, dan KTC) baik dengan metode RCA, HFMEA maupun HFMECA.
4. Menyusun laporan administrasi, usulan kebijakan, prosedur serta alternatif
realisasinya terkait kegiatan atau upaya di RSUD Bahteramas SULTRA.
Uraian Tugas Sekretaris II
1. Menyusun kompilasi kebijakan dan prosedur upaya Keselamatan pasien di

2. Menyusun kompilasi hasil analisa laporan KTD, KNC, KPC, dan KTC dalam
upaya Keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA.
3. Menyiapkan administrasi dalam kegiatan Tim Keselamatan Pasien RSUD
Bahteramas SULTRA.
4. Menyiapkan dokumen acuan format pelaporan kontrol dan evaluasi kegiatan
atau upaya Keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA
Uraian Tugas Anggota Tim
1. Memberikan usulan, penjelasan dan saran sesuai dengan tugas dan fungsi
terkait dengan adanya laporan KTD, KNC, KPC, dan KTC.
2. Menerima konfirmasi dan klarifikasi untuk upaya Keselamatan pasien guna
analisis suatu laporan KTD, KNC, KPC dan KTC.
3. Menyiapkan evaluasi sesuai dengan Tupoksi di satuan kerjanya terkait dengan
laporan KTD, KNC KPC, dan KTC.
4. Melaksanakan Koordinasi dan klarifikasi internal adanya laporan KTD, KNC,
KPC, dan KTC.
5. Menyiapkan data dan informasi riwayat penyebab utama dan dampak KTD,
KNC. KPC, dan KTC.
6. Meninjau, mengevaluasi, dan mengusulkan revisi prosedur tetap jika perlu guna
mencegah KTD, KNC, KPC dan KTC
Uraian Tugas Ketua Pokja
1. Melakukan anamnesa atau identifikasi bahaya atau risiko kemungkinan

terjadinya KTD, KNC, KPC dan KTC.
2. Mendefinisikan penyebab atau sumber bahaya beserta justifikasi yang ada di
satuan kerja masing – masing pokja.
3. Melakukan dan atau mengusulkan sesuai hirarki dan ketentuan untuk upaya
perbaikan pemeliharaan pengadaan sarana dan prasarana dalam rangka upaya
Keselamalan pasien.
4. Melakukan monitoring dan evaiuasi proses layanan dalam satuan kerja yang
berpotensi terjadi KTD, KNC, KPC. dan KTC.
5. Melaporkan kegiatan Keselamalan Pasien kepada Ketua Tim Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko Klinik
Uraian Tugas Anggota Pokja
1. Menyusun rencana kegiatan Kelompok Kerja.

2. Melakukan sosialisasi, koordinasi lintas fungsi, pemantauan dan evaluasi
kegiatan Kelompok kerja.
3. Melaksanakan kegiatan keselamatan pasien dan manajemen risiko klinik.
4. Menyusun laporan kegiatan Kelompok Kerja

Nomor : Tanggal
STRUKTUR ORGANISASI
TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANJEMEN RISIKO KLINIK
Ketua dan
Wakil Ketua Sekretaris dan Wakil Sekretaris
Anggota
1 2 3 4 5 dst
P
E Ketua Pokja I
N Ketua Pokja II
G
Ketua Pokja III
G
G
Ketua Pokja IV
A
Ketua Pokja V
N dst
1. Kelompok Kerja I : Warsiyah,S.Kep,Ns,MPH

2. Kelompok Kerja II : Tri Hastuti,SKM
3. Kelompok Kerja III : dr. Kurnianto Trubus Pranowo,M.Kes,Sp.An
4. Kelompok Kerja IV : Mundakir,S.Kep
5. Kelompok Kerja V : dr. M. Noor Widayati,Sp.PK
6. Kelompok Kerja VI : Harini,S.Si,Apt
7. Kelompok Kerja VII : Sugiyanto,S.Kom
8. Kelompok Kerja VIII : dr. Dwi Rini Marganingsih,Sp.KK


NOMOR:
TENTANG
KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

di RSUD Bahteramas SULTRA dengan berbasis keselamatan
pasien, maka dipandang perlu adanya penerapan Kebijakan
keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA.
b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a perlu ditetapkan

surat keputusan Direktur tentang Kebijakan Keselamatan Pasien
dan manajemen Risiko.

Sakit;
Sakit;
Bantul;
Memperhatikan :
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko di RSUD
Bahteramas SULTRA sebagaimana tercantum dalam lampiran 1
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Kepada seluruh satuan kerja di RSUD Bahteramas SULTRA agar

dapat menjalankan kegiatan, keselamatan pasien dan manjemen
risiko rumah sakit mengacu pada kebijakan tersebut point 1.
KETIGA : Pemberlakuan tersebut disertakan pemberlakuan formulir laporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
Pelaksaaan program Keselamatan Pasien secara keseluruhan dan
pelaporan IKP diatur dalam Prosedur tetap yang berlaku

dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan kembali
Pada tanggal :
Direktur

NIP. 19650409 199509 1 001
Lampiran : 1 Surat Keputusan Direktur RSUD Panembahan Senopati Kabupaten
Bantul
Nomor :
Tanggal :
Tentang : KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO
KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI KABUPATEN BANTUL
1. PENGERTIAN
Keselamatan Pasien (Patient Safety) rumah sakit adalah suatu sitem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen
risiko. identifikasi , pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien ,
pelaporan dan analisis insiden.Kemampuan belajar dari insidendan tindak lanjut
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
Manajemen Risiko adalah serangakaian proses dan prosedur kemprehensif yang

mencakup pengidentifikasian, pengukuran, pengendalian dan pemantauan atas
risiko-risiko yang dihadapi oleh RSUD Bahteramas SULTRA secara menyeluruh dan
terintegrasi. Pelaksanaan fungsi manajemen risiko dapat berbeda antara satu satuan
kerja dengan satuan kekrja yang lainnya sesuai dengan kompleksitas kegiatan,
pemahaman cakupan risiko, kemampuan dalam melaksanakan fungsi manjemen
risiko, dan arah kebijakan umum maupun operasional manajemen risiko yang
ditetapkan masing-masing satuan kerja.
2. TUJUAN
a. Terciptanyan budaya keselamatan pasien dirumah sakit.
b. Meningkatkan akuntanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
c. Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.
3. KEBIJAKAN
a. 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1) Hak Pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dari Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan( DPJP )
2) Mendidik pasien dan keluarga

Mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab
dalam asuhan pasien agar pasien dan keluarga dapat memberikan
informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur,
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab, dan bersedia mematuhi,
menerima konsekwensi pelayanan serta mematuhi instruksi peraturan
Rumah Sakit.
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan.
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang
ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD) dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan
pasien.
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
Menjamin implementasi program.
Menjamin program identifikasi risiko keselamatan pasien
Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi.
Mengalokasikan sumber daya yang adekuat
Mengukur dan mengkaji efektifitas program.
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Mengupayakan staf berorientasi pada keselamatan pasien dengan
menyelenggarakan pendidikan berkelanjutan
7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Merencanakan dan mendesain proses informasi yang tepat waktu dan
akurat.
b. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1) Ketepatan Identifikasi Pasien
Mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien untuk menanggulangi kesalahan semua aspek/tahapan
diagnosis dan pengobatan dengan menggunakan dua identitas pasien misal
nama dan tanggal lahir
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif
Mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi
antar para pemberi pelayanan dengan informasi yang tepat waktu, akurat,
lengkap dan jelas.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( HIGH- ALLERT)
Mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-
obatan yang perlu diwaspadai dengan memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat
di area sesuai kebijakan.
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi.
Mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi, tepat-
prosedur, dan tepat-pasien operasi dengan memverifikasi lokasi, prosedur
dan pasien yang benar, tahap insisi dan time out.
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Mengembangkan pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan, dengan pencegahan dan pengendalian infeksi
dengan pedoman hand hygiene yang efektif.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh
Mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh, dengan proses assessmen awal pasien terhadap
pasien dengan risiko
c. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN :

1) Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka serta adil untuk
menumbuhkan budaya melaporkan kejadian dengan terbuka dan belajar
dari insiden yang terjadi.
2) Pimpin dan dukung staf anda
Membangun komitmen dan focus yang kuat serta jelas tentang
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
3) Integrasikan aktivitas dan penbgelolaan risiko
Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan
identifikasi dan assessment hal yang potensial bermasalah.
4) Kembangkan sistem pelaporan
Mempermudah proses untuk melaporkan suatu proses kejadian/insiden
serta adanya alur mekanisme pelaporan kepada Komite Keselamatan
Pasien Di Rumah Sakit ( KKPRS )
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Mengembangkan cara-cara berkomunikasi yang terbuka dengan pasien
sehingga pasien mendapat informasi yang jelas dan benar
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
Mendorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul sehingga kejadian tersebut
tidak terulang kembali.
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien
Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan agar dapat menentukan
solusi yang tepat untuk struktur instrument yang menjamin keselamatan
pasien
d. Jenis Risiko
Jenis risiko yang dihadapi dalam suatu proses dan prosedur yang komperhensif
baik kejadian yang diperkirakan ataupun tidak, yang langsung ataupun tidak
langsung menimbulkan kerugian keuangan maupun non keuangan dapat dibagi
menjadi beberapa bagian , yaitu :
1) Risiko Keuangan
2) Fisiko Operasional
3) Risiko Hukum
4) Risiko Reputasi
5) Risiko Strategi
e. Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi/ Severity

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
 Dampak (Consequences )
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa besar akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampi meninggal ( Tabel 1 )
 Probabilitas atau frekuensi ( Likehood)
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi adalah seberapa seringnya insiden
tersebut sering terjadi ( Tabel 2 )
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi/ Severity
Tingkat Deskripsi Dampak

Risiko
1 Tidak signifikan  Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan, misal Luka Lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Monderat  Cedera Sedang missal Luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversible), tidak berhubungan dengan
penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Mayor  Cedera luas/ berat, misal cacad, lumpuh
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversible), tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Katastropik  Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit
f. Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
Tabel 2
Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat Jarang/ Rare( >5 Thn/kali )
2 Jarang/ Unlikely( >2-5 Thn/kali )
3 Mungkin/ Posible( >1-2 Thn/kali )
4 Sering/ Likely( Beberapa kali/Thn )
5 Sangat sering/ Almost Certain ( Tiap minggu/ bulan )
g. Setelah nilai dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel

Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko mencari warna bands risiko.
Skala Prioritas Bands risiko adalah

Bands Biru : Rendah/ Low
Bands Hijau : Sedang/ Moderate
Bands Kuning : Tinggi/ High
Bands Merah : Sangat Tinggi / Extreme
f. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probability
Cara Menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks granding risiko (table 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan
3. Tetapkan warna Bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
Skor risiko akan menetukan Prioritas risiko. Jika pada assesmmen risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya,
dapat menggunakan warna bands risiko.
g. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning, dan Merah. Warna Bands akan menentukan warna investigasi yang
dilakukan : (Tabel 3)
Bands Biru dan Hijau : Investigasi Sederhana
Bands Kuning dan merah : Investigasi Komprehensif/RCA
Warna Bands : Hasil Pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai
Probabilitas yang diurutkan ke samping kanan.
Tabel 3
Matriks Grading Risiko
Probabilitas Tdk Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan 2 3 4 5
1
Sangat
sering
terjadi
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(tiap minggu
/bulan)
5
Sering
Terjadi
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa
kali/ thn)
4
Mungkin
terjadi
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-<2
kali/thn)
3
Jarang
terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>2-<5
kali/thn)
2
Sangat
Jarang
terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>5kali/thn)
1
Tabel 4
Level / Bands Tindakan
Ekstrim (Sangat Tinggi) Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 46 hari
membutuhakan tindakan segera perhatian sampai ke Direktur
High (Tinggi) Risiko Tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan
detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
Top Manajemen
Monderate (Sedang) Risiko Sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu Manajer/ Pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Low (Rendah) Risiko rendah, dilakukan invetigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal kejadian seperti ini di RS X terjadi
pada 2 tahun yang lalu.
Nilai Dampak : 5 (Katastrotopik) karena pasien meninggal
Nilai Probabilitas : 3 (Mungkin terjadi) Karena pernah terjadi 2 tahun yang
lalu
Skor risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (Ekstrim)
 Skoring warna bands akan menentukan rangking prioritas risiko dan cara investigasi
lebih lanjut yaitu : Bands Bitu dan Hijau : Investigasi sederhana, Bands Kuning dan
Merah : Analisis Akar Masalah / RCA
Pada tanggal :
Direktur
NIP. 19650409 199509 1 001


NOMOR:
TENTANG
KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
Menimbang : a. Bahwa Sistem Pencatatan dan PelaporanInsiden Keselamatan

Pasien ( IKP ) telah ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
Nomor 72/5/2010 tentang Pemberlakuan Sistem/Alur
Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
b. bahwa dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
1691/MenKes/PER.VIII/2011 dimaksud, perlu dilakukan
perubahan
c. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a dan b perlu
ditetapkan surat keputusan Direktur tentang Kebijakan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ).

5. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2002 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By
Law )
7. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/MenKes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal
Staf Medis ( Medical Staff By Law ) di Rumah Sakit
8 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
Sakit;
Sakit;
Bantul;
Memperhatikan :
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan Kebijakan Sistem Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) di RSUD Bahteramas SULTRA
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Kepada seluruh satuan kerja di RSUD Bahteramas SULTRA
agar dapat menjalankan kegiatan, keselamatan pasien dan
manjemen risiko rumah sakit mengacu pada kebijakan tersebut
point 1.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan
Pada tanggal :
Direktur

NIP. 19650409 199509 1 001

Bantul
Nomor :
Tanggal :
Tentang : KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

1. Pengertian
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selajutnya disebut Pelaporan Insiden
adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis, dan solusi untuk pembelajaran.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial
Cedera.
a. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien
b. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien,
c. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera
d. Kejadian Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden
e. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera serius
2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Sebagai acuan Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko dan pokja
keselamatan Pasien, serta menurunkan Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC,
KTC, KPC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus :
1) Rumah Sakit (Internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien Rumah Sakit.
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah.
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.
2) KKP-RS (Eksternal)
a) Diperolehnya data/ peta nasional angka insiden keselamatan pasien.
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah
sakit di Indonesia.
3. Kebijakan
a. Apabila terjadi insiden (KTD/ KNC/ KTC/ KPC) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang
tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada atasan langsung
(paling lambat 2 x 24 jam); jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor( Kepala Ruang/Unit/Instalasi )
d. Atasan langsung akan menyerahkan laporan insiden kepada Ketua Kelompok
Kerja yang sudah ditentukan
e. Ketua Kelompok Kerja bersama dengan atasan langsung akan langsung
memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan.
f. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama

dengan ketua pokja yang sudah ditunjuk, waktu
minimal 2 minggu
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama
ketua pokja yang sudah ditunjuk, waktu minimal 2
minggu
Grade Kuning : Investigasi komperhensif/analisis akar masalah/RCA
oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( TKPRS ),
waktu minimal 45 hari
Grade Merah : Investigasi komperhensif/analisis akar masalah/RCA
g. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi

dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
h. Tim Keselamatan Pasien di RS akan menganalisis kembali hasil investigasi
dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
i. Untuk Grade Kuning/ Merah, Tim Keselamatan Pasien di RS akan melakukan
Analisis Akar masalah/ root cause analysis (RCA)
j. Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien di RS akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa :
Petunjuk/ “Safety Alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
k. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur
l. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja yang terkait.
m. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian disatuan kerjanya masing-
masing.
n. Monitoring dan Evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien di RS.
o. Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang terjadi
pada pasien dilaporkan oleh Tim di Keselamatan Pasien RS (internal)/
Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien Eksternal
p. TimKeselamatan Pasien melaksanakan system pencatatan, pengumpulan
dan pelaporan data insiden dan evaluasi pelaksanaannya di RSUD
Bahteramas SULTRA
q. Alur Pelaporan Insiden
Pada tanggal :
Direktur

NIP. 19650409 199509 1 001


NOMOR:
TENTANG
SISTEM PENCATATAN, PENGUMPULAN, PELAPORAN
DATA KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD )
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada

pasien di RSUD Bahteramas SULTRA sesuai dengan Standar
Pelayanan dan Prosedur tetap di RSUD Bahteramas SULTRA
yang mengutamakan kepuasan dan keselamatan pasien rumah
sakit (KPRS).
b. Bahwa untuk point a tersebut diperlukan sistem pencatatan,
pengumpulan dan pelaporan data kejadian tidak diharapkan
(KTD).
c. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a dan b perlu
ditetapkan Keputusan Direktur tentang Sistem Pencatatan,
Pengumpulan, Pelaporan Data Kejadian Tidak Diharapkan( KTD
)

5. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2002 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By
Law )
7. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/MenKes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal
Staf Medis ( Medical Staff By Law ) di Rumah Sakit
Sakit;
Sakit;
Bantul;
Memperhatikan :
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG SISTEM PENCATATAN,
PENGUMPULAN, PELAPORAN DATA KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN ( KTD) RSUD BAHTERAMAS SULTRA
KEDUA : Kebijakan sistem pencatatan, pengumpulan dan pelaporan data

kejadian tidak diharapkan (KTD) di RSUD Bahteramas SULTRA
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Kepada seluruh satuan kerja di RSUD Bahteramas SULTRA agar
dapat menjalankan kegiatan, keselamatan pasien rumah sakit
untuk pencatatan, pengumpulan dan pelaporan KTD mengaacu
pada kebijakan tersebut point kedua.
Pada tanggal :
Direktur

NIP. 19650409 199509 1 001
Tembusan Kepada Yth :

1. Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang
2. Wakil Direktur Umum dan Keuangan
3. Ketua Komite Medis
4. Ketua Komite Keperawatan
5. Ketua Komite PPI
6. Kepala Satuan Pemeriksa Intern (Ka.SPI)
7. Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/ Unit/ Ruang Rawat/Kelompok Kerja di RSUD
Bahteramas SULTRA
8. Arsip

Bantul
Nomor :
Tanggal :
Tentang : SISTEM PENCATATAN, PENGUMPULAN, PELAPORAN DATA
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD) RSUD BAHTERAMAS
SULTRA
SISTEM PENCATATAN, PENGUMPULAN dan PELAPORAN DATA KTD

(KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN)
Di RSUD BAHTERAMAS SULTRA
1. PENGERTIAN
Adalah suatu sistem pencatatan, pengumpulan dan pelaporan adanya KTD/
Kejadian Tidak Diharapkan pada pelayanan kesehatan di RSUD Bahteramas
SULTRA.
Kejadian Tidak Diharapkan adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien.
2. TUJUAN
Sebagai acuan Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik dan
Pokja Keselamatan Pasien di satuan-satuan kerja beserta jajarannya di RSUD
Bahteramas SULTRA dalam pengorganisasian, mekanisme kerja, prosedur dan alur
pelaporan KTD/ Kejadian Tidak Diharapkan.
3. KEBIJAKAN
a. Apabila terjadi suatu insiden (KTD/KNC) di RSUD Bahteramas SULTRA wajib
segera ditangani/ dicegah untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak
diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden dengan mengisi formulir
Laporan Insiden kepada Atasan Langsung.
c. Laporan kejadian/ insiden report harus segera dibuat, paling lambat 2 X 24 jam
setelah suatu insiden.
c. Setiap Kejadian tidak diharapkan atau kejadian nyaris cedera yang menimpa
seorang pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung maupun
karyawan yang terjadi di RSUD Bahteramas SULTRAharus dilaporkan.
d. Atasan akan langsung memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama

dengan ketua pokja yang sudah ditunjuk, waktu
minimal 2 minggu
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama
ketua pokja yang sudah ditunjuk, waktu minimal 2
minggu
Grade Kuning : Investigasi komperhensif/analisis akar masalah/RCA
Grade Merah : Investigasi komperhensif/analisis akar masalah/RCA
Alur Pelaporan Insiden
f. Setalah dilakukan investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA oleh Tim
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik RSUD Bahteramas SULTRA
maka Penanggung jawab Tim melaporkan ke KKP-RS.
g. Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik RSUD Bahteramas
SULTRAmelaksanakan sistem pencatatan, pengumpulan dan pelaporan data
insiden dan evaluasi pelaksanaannya diRSUD Bahteramas SULTRA
Pada tanggal :
Direktur
NIP. 19650409 199509 1 001
Formulir Laporan Insiden ke Tim KPR
RSUD Panembahan
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama
: ................................................................................................
.........
No MR : ......................................... Ruangan
: .............................................
Umur * : �0-1 bulan �> 1 bulan – 1 tahun
�> 1 tahun – 5 tahun �> 5 tahun – 15 tahun
�> 15 tahun – 30 tahun �> 30 tahun – 65 tahun
�> 65 tahun
Jenis kelamin : �Laki-laki �Perempuan
Penanggung biaya pasien :
�Pribadi �Asuransi Swasta
�ASKES Pemerintah �Perusahaan*
�JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................................................
Jam .....................................
II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................................................
Jam ......................................
2.
Insiden : .............................................................................................................
.............................
3. Kronologis Insiden
......................................................................................................................
.................................
......................................................................................................................
.................................
......................................................................................................................
.................................
4. Jenis Insiden* :
� Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
�Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
�Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

�Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
�Pasien
�Keluarga / Pendamping pasien
�Pengunjung
�Lain-lain ...........................................................................................
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :

�Pasien
�Lain-
lain .............................................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS.
7. Insiden menyangkut pasien :

�Pasien rawat inap
�Pasien rawat jalan
�Pasien UGD
�Lain-
lain .............................................................................................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi
kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

�Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
�Anak dan Subspesialisasinya
�Bedah dan Subspesialisasinya
�Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
�THT dan Subspesialisasinya
�Mata dan Subspesialisasinya
�Saraf dan Subspesialisasinya
�Anastesi dan Subspesialisasinya
�Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
�Jantung dan Subspesialisasinya
�Paru dan Subspesialisasinya
�Jiwa dan Subspesialisasinya
�Lain-
lain ...........................................................................................................
(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja
penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

�Kematian
�Cedera Irreversibel / Cedera Berat
�Cedera Reversibel / Cedera Sedang
�Cedera Ringan
�Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

......................................................................................................................
................................
......................................................................................................................
................................
......................................................................................................................
................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
�Tim : terdiri
dari : .............................................................................................................
.....
�Dokter
�Perawat
�Petugas
lainnya ..........................................................................................................
...........
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
�Ya �Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
......................................................................................................................
................................
......................................................................................................................
................................
: ............................. Penerima : .............................

Pembuat Laporan
...... Laporan ......
: ............................. : .............................
Paraf Paraf
...... ......
: ............................. : .............................
Tgl Lapor Tgl terima
...... ......
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

�BIRU �HIJAU �KUNING �MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

UNTUK BAND RISIKO BIRU/ HIJAU
Penyebab Langsung Insiden :
Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden :

Rekomendasi Penanggung Tanggal
Jawab
Tindakan yang akan dilakukan Penanggung Tanggal

Jawab
Kepala Ruang/Ketua Pokja
Nama : Tanda Tangan : Tanggal mulai investigasi :

Nama : Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :
Manajemen Investigasi lengkap : Ya/Tidak Tanggal :…………………..

Risiko
Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya/Tidak
Investigasi setelah Grading Ulang : Hijau/Kuning/Merah
CONTOH PENYEBAB INSIDEN
1. Penyebab Langsung :
Individu :
Menggunakan alat tanpa wewenang : Merubah panduan pemakaian alat
Perilaku tidak benar
Alat : Tidak ada panduan

Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi Alat tidak kuat
Tempat Kerja : Jalan keluar terhambat

Bising
Terpapar Radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Rungga buruk
Prosedur : Mengabaikan tanda keselamatan

Mengabaikan prosedur (SOP)
2. Penyebab yang melatar belakangi :
Individu : Secara fisik tidak mampu
Gangguan sensorik (Penglihatan,
Pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban kerja berlebihan
Kurang pengalaman atau pelatihan
Salah menggunakan alat
Tempat Kerja : Kurang supervisi

Penilaian risiko tidak ada/ tidak adekuat
Desain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Tidak ada pelatihan
Komunikasi buruk, Instruksi tidak sampai
3. Contoh untuk Rekomendasi

Jika memungkinkan buat maksumum 3 rekomendasi.Juga buat rekomendasi dalam jangka
pendek, menengah, dan panjang untuk menjaga proses.
Contoh :
JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan .contoh : jalan keluar saat
kebakaran, pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan dan gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan,
menggunakan alat alternatif
Nomor : Tanggal
STRUKTUR ORGANISASI
TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANJEMEN RISIKO KLINIK
P
E
Ketua dan
L Wakil Ketua Sekretaris dan Wakil Sekretaris
N
Anggota
G
1 2 3 4 5 dst
G
G Ketua Pokja I
A
Ketua
Ketua Pokja
Pokja V
II
N Ketua
Ketua Pokja
Pokja IV
III
dst
1. Kelompok Kerja I : Warsiyah,S.Kep,Ns,MPH

2. Kelompok Kerja II : Tri Hastuti,SKM
3. Kelompok Kerja III : dr. Kurnianto Trubus Pranowo,M.Kes,Sp.An
4. Kelompok Kerja IV : Mundakir,S.Kep
5. Kelompok Kerja V : dr. M. Noor Widayati,Sp.PK
6. Kelompok Kerja VI : Harini,S.Si,Apt
7. Kelompok Kerja VII : Sugiyanto,S.Kom
8. Kelompok Kerja VIII : dr. Dwi Rini Marganingsih,Sp.KK

Bahasa

SK Tim Keselamatan Pasien Repaired

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tim Keselamatan Pasien Repaired

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DERAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tanggal 6 Oktober

KEDUA : Mencabut Surat Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

SUSUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK

Ketua : dr. Bambang Basuki,Sp.OG

Kelompok Kerja- Kelompok Kerja :

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

Ketua I : Tri Hastuti,SKM

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

Ketua I : dr. Kurnianto Trubus Pranowo,M.Kes,Sp.An

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

Ketua I : dr. M. Noor Widayati,Sp.PK

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

Ketua I : Harini Dewanti,S.Si.Apt

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

Ketua I : dr. Dwi Rini Marganingsih,Sp.KK

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab :

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

1. Rumah Sakit melaksanakan Manajemen Risiko Klinik diintegrasikan ke dalam

Tanggung Jawab Tim

1. Menyusun registrasi identifikasi risiko dan menerima laporan kejadian dari

Hasil Kerja Tim

1. Kompilasi Laporan kejadian dari Pokja-pokja.

Uraian Tugas Ketua

Uraian Tugas Wakil Ketua

1. Membantu kelancaran penyelenggaraan kebijakan dan prosedur Keselamatan

1. Membantu proses administrasi surat menyurat Tim Keselamatan Pasien dan

Uraian Tugas Sekretaris II

1. Menyusun kompilasi kebijakan dan prosedur upaya Keselamatan pasien di

Uraian Tugas Anggota Tim

Uraian Tugas Ketua Pokja

1. Melakukan anamnesa atau identifikasi bahaya atau risiko kemungkinan

Uraian Tugas Anggota Pokja

1. Menyusun rencana kegiatan Kelompok Kerja.

Lampiran Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA

1. Kelompok Kerja I : Warsiyah,S.Kep,Ns,MPH

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DERAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a perlu ditetapkan

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tanggal 6 Oktober

KEDUA : Kepada seluruh satuan kerja di RSUD Bahteramas SULTRA agar

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan

dr. I Wayan Sudana,M.Kes

KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO

Manajemen Risiko adalah serangakaian proses dan prosedur kemprehensif yang