KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI

DAERAH SUMATERA SELATAN SELEKSI TARUNA AKPOL TA. 2021

RESOR PRABUMULIH
NOMOR PESERTA : …………………………………………….
NAMA : …………………………………………….

KET
SESUAI /
NO PERSYARATAN ADA
TIDAK
SESUAI
1 TINGGI BADAN PRIA 165 CM DAN WANITA 163 CM
2 KTP ASLI DAN LEGALISIR
3 KARTU KELUARGA ASLI DAN LEGALISIR (MINIMAL 1 TAHUN DI WILAYAH
POLDA TEMPAT MENDAFTAR)
4 AKTE KELAHIRAN ASLI DAN LEGALISIR
5 IJAZAH ASLI DAN LEGALISIR
a. SD (BUKAN LULUSAN PAKET A)
b. SMP (BUKAN LULUSAN PAKET B)
c. SMA SEDERAJAT (BUKAN LULUSAN PAKET C)
6 SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN (SKHU) ASLI DAN LEGALISIR
7 NILAI LULUS RATA-RATA HASIL UN (BUKAN GABUNGAN UN + UASBN)
TAHUN 2016 S/D 2019, RATA-RATA MINIMAL 60,00
TAHUN 2020 NILAI RATA-RATA RAPOR DENGAN NILAI AKUMULASI
MINIMAL 70,00
8 NILAI RAPORT SEMESTER I (KHUSUS KELAS XII) ASLI DAN LEGALISIR
NILAI RATA-RATA MINIMAL 70,00
9 BAGI YANG BERUSIA 16 TAHUN S/D KURANG DARI 17 TAHUN MINIMAL
NILAI RATA-RATA RAPOR MINIMAL 75,00 DAN MEMILIKI KEMAMPUAN
BAHASA INGGRIS NILAI RATA-RATA 75,00 SERTA MELAMPIRKAT
SERTIFIKAT TOEFL MINIMAL SKOR 500
10 KETENTUAN TENTANG UJIAN PERBAIKAN:
LULUSAN TAHUN 2016 S/D 2019 YANG MENGIKUTI UJIAN NASIONAL
PERBAIKAN DAPAT MENGIKUTI PENERIMAAN 2021 DENGAN NILAI RATA-
RATA MEMENUHI PERSYARATAN;
CALON PESERTA YANG MENGULANG DI KELAS XII DI SEKOLAH YANG
SAMA ATAU SEKOLAH BERBEDA TIDAK DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
T.A.2021
11 PENDAFTAR PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL (PDF) DAN SATUAN
PENDIDIKAN MUADALAH (SPM) PONDOK PESANTREN NILAI RATA-RATA
HASIL IMTIHAN WATHIONI (UJIAN STANDAR NASIONAL) RATA-RATA 70,00
12 SKCK ASLI DAN LEGALISIR
13 PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND MERAH UKURAN 4 X 6 SEBANYAK
10 LEMBAR
14 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI (LEGALISIR)
15 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (TULIS TANGAN)
16 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH(LEGALISIR)
17 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
18 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
19 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
20 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MEMBERIKAN KETERANGAN
DAN DOKUMEN YANG SEBENARNYA
21 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK MELAKUKAN KKN DAN
GUNAKAN SPOSORSHIP ATAU KETEBELECE
22 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA
ORGANISASI/PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UUD
1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
23 SURAT PERNYATAAN ORANG TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG
MELANGGAR NORMA AGAMA, KESUSILAAN, SOSIAL DAN NORMA HUKUM
24 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
25 UMUR MINIMAL 16 TAHUN DAN MAKSIMAL 21 TAHUN PADA SAAT BUKA
DIK 6-8-2021
26 BPJS/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA ATAS NAMA CALON
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI
DAERAH SUMATERA SELATAN SELEKSI BINTARA POLISI TUGAS UMUM POLRI TA. 2021
RESOR PRABUMULIH
NOMOR PESERTA : …………………………………………….
NAMA : …………………………………………….
PRODIK : ……………………………………………. (D-III, S1)
UNIVERSITAS : ……………………………………………. (D-III, S1)
KET
SESUAI /
NO PERSYARATAN ADA
TIDAK
SESUAI
1 TINGGI BADAN PRIA 165 CM DAN WANITA 160 CM
2 KTP ASLI DAN LEGALISIR
3 KARTU KELUARGA ASLI DAN LEGALISIR (MINIMAL 2 TAHUN DI WILAYAH
POLDA TEMPAT MENDAFTAR)
4 AKTE KELAHIRAN ASLI DAN LEGALISIR
5 IJAZAH ASLI DAN LEGALISIR
a. SD (BUKAN LULUSAN PAKET A)
b. SMP (BUKAN LULUSAN PAKET B)
c. SMA SEDERAJAT (BUKAN LULUSAN PAKET C)
d. PERGURUAN TINGGI DAN TRANSKRIP NILAI (IPK)
6 SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN (SKHU) ASLI DAN LEGALISIR
7 LULUSAN SEBELUM 2018 MELAMPIRKAN IJAZAH (GABUNGAN NILAI RATA-
RATA RAPOR DITAMBAH NILAI RATA-RATA UJIAN SEKOLAH DIBAGI DUA)
MINIMAL 60,00
LULUSAN 2018 DAN 2019 MELAMPIRKAN NILAI IJAZAH (GABUNGAN NILAI
RATA-RATA RAPOR DITAMBAH NILAI RATA-RATA USBN DIBAGI DUA)
MINIMAL 65,00
LULUSAN 2020 NILAI RATA-RATA RAPOR (GABUNGAN NILAI PENGETAHUAN
DAN KETERAMPILAN DIBAGI DUA) KELAS X S/D XII DENGAN NILAI
AKUMULASI MINIMAL 65,00
LULUSAN TAHUN 2021 KELAS XII NILAI RATA-RATA RAPOR KELAS X
SEMESTER 1 S/D KELAS XII SEMESTER 1 MINIMAL 65,00
9 BAGI YANG MEMPEROLEH IJAZAH DARI SEKOLAH LUAR NEGERI HARUS
MENDAPATKAN PENGESAHAN DARI DIKDASMEN KEMENDIKBUD RI
10 LULUSAN D-I/D-III, DAN S-1 IPK MIN 2,75 MINIMAL TERAKREDITASI ASLI DAN
LEGALISIR
11 SKCK ASLI DAN LEGALISIR
12 PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND MERAH UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 10
LEMBAR
13 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI (LEGALISIR)
14 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (TULIS TANGAN)
15 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH(LEGALISIR)
16 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
17 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
18 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
29 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MEMBERIKAN KETERANGAN DAN
DOKUMEN YANG SEBENARNYA
20 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK MELAKUKAN KKN DAN
GUNAKAN SPONSORSHIP ATAU KETEBELECE
21 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA ORGANISASI/PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
22 SURAT PERNYATAAN ORANG TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG
MELANGGAR NORMA AGAMA, KESUSILAAN, SOSIAL DAN NORMA HUKUM
23 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
24 UMUR LULUSAN SMA / SEDERAJAT / SMK MINIMAL 17 TAHUN 7 BULAN DAN
MAKSIMAL 21 TAHUN PADA SAAT BUKA DIK 26-7-2021
25 UMUR LULUSAN D-III MAKSIMAL 22 TAHUN PADA SAAT BUKA DIK 26-7-2021
26 UMUR LULUSAN D-IV/S-1 MAKSIMAL 24 TAHUN PADA SAAT BUKA DIK 26-7-
2021
27 BPJS/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA ATAS NAMA CALON
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI
RESOR PRABUMULIH SELEKSI BINTARA TI POLRI TA. 2021
NOMOR PESERTA : …………………………………………….
NAMA : …………………………………………….

KET SESUAI /
NO PERSYARATAN ADA TIDAK
SESUAI
1 TINGGI BADAN PRIA 163 CM
2 KTP ASLI DAN LEGALISIR
3 KARTU KELUARGA ASLI DAN LEGALISIR (MINIMAL 2 TAHUN DI WILAYAH
POLDA TEMPAT MENDAFTAR)
4 AKTE KELAHIRAN ASLI DAN LEGALISIR
5 IJAZAH ASLI DAN LEGALISIR
a. SD (BUKAN LULUSAN PAKET A)
b. SMP (BUKAN LULUSAN PAKET B)
c. SMK (BUKAN LULUSAN PAKET C) JURUSAN TEKNIK KOMPUTER
JARINGAN, MULTIMEDIA, TEKNIK KOMPUTER DAN INFORMATIKA,
TELEKOMUNIKASI, REKAYASA PIRANTI LUNAK, TEKNIK ELEKTRO.
6 SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN (SKHU) ASLI DAN LEGALISIR
7 LULUSAN SEBELUM 2018 MELAMPIRKAN IJAZAH (GABUNGAN NILAI
RATA-RATA RAPOR DITAMBAH NILAI RATA-RATA UJIAN SEKOLAH
DIBAGI DUA) MINIMAL 60,00
LULUSAN 2018 DAN 2019 MELAMPIRKAN NILAI IJAZAH (GABUNGAN NILAI
RATA-RATA RAPOR DITAMBAH NILAI RATA-RATA USBN DIBAGI DUA)
MINIMAL 65,00
LULUSAN 2020 NILAI RATA-RATA RAPOR (GABUNGAN NILAI
PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN DIBAGI DUA) KELAS X S/D XII
DENGAN NILAI AKUMULASI MINIMAL 65,00
LULUSAN TAHUN 2021 KELAS XII NILAI RATA-RATA RAPOR KELAS X
SEMESTER 1 S/D KELAS XII SEMESTER 1 MINIMAL 65,00
10 BAGI YANG MEMPEROLEH IJAZAH DARI SEKOLAH LUAR NEGERI HARUS
MENDAPATKAN PENGESAHAN DARI DIKDASMEN KEMENDIKBUD RI
11 SKCK ASLI DAN LEGALISIR
12 PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND MERAH UKURAN 4 X 6 SEBANYAK
10 LEMBAR
13 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI (LEGALISIR)
14 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (TULIS TANGAN)
15 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH(LEGALISIR)
16 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
17 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
18 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
19 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MEMBERIKAN KETERANGAN
DAN DOKUMEN YANG SEBENARNYA
20 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK MELAKUKAN KKN DAN
GUNAKAN SPONSORSHIP ATAU KETEBELECE
21 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA
ORGANISASI/PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UUD
1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
22 SURAT PERNYATAAN ORANG TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG
MELANGGAR NORMA AGAMA, KESUSILAAN, SOSIAL DAN NORMA HUKUM
23 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
24 UMUR LULUSAN SMK MINIMAL 17 TAHUN 7 BULAN DAN MAKSIMAL 21
TAHUN PADA SAAT BUKA DIK 26-7-2021
25 BPJS/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA ATAS NAMA CALON
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI
DAERAH SUMATERA SELATAN
SELEKSI BINTARA PERAWAT POLRI TA. 2021
RESOR PRABUMULIH
NOMOR PESERTA : …………………………………………….
NAMA : …………………………………………….
PRODIK : ……………………………………………. (D-III)
UNIVERSITAS : ……………………………………………. (D-III)

KET SESUAI /
NO PERSYARATAN ADA TIDAK
SESUAI
1 TINGGI BADAN PRIA 163 CM DAN WANITA 160 CM
2 KTP ASLI DAN LEGALISIR
3 KARTU KELUARGA ASLI DAN LEGALISIR (MINIMAL 2 TAHUN DI WILAYAH
POLDA TEMPAT MENDAFTAR)
4 AKTE KELAHIRAN ASLI DAN LEGALISIR
5 IJAZAH ASLI DAN LEGALISIR
a. SD (BUKAN LULUSAN PAKET A)
b. SMP (BUKAN LULUSAN PAKET B)
c. SMA (BUKAN LULUSAN PAKET C)
d. PERGURUAN TINGGI DAN TRANSKRIP NILAI (IPK)
6 LULUSAN D-III PERAWAT MEMPUNYAI STR YANG MASIH BERLAKU
DENGAN IPK MINIMAL 2,75 DAN PRODI TERAKREDITASI ASLI DAN
LEGALISIR
7 SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN (SKHU) ASLI DAN LEGALISIR
8 BAGI YANG MEMPEROLEH IJAZAH DARI SEKOLAH LUAR NEGERI HARUS
MENDAPATKAN PENGESAHAN DARI DIKDASMEN KEMENDIKBUD RI
9 SKCK ASLI DAN LEGALISIR
10 PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND MERAH UKURAN 4 X 6 SEBANYAK
10 LEMBAR
11 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI (LEGALISIR)
12 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (TULIS TANGAN)
13 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH(LEGALISIR)
14 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
15 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
16 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
17 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MEMBERIKAN KETERANGAN
DAN DOKUMEN YANG SEBENARNYA
18 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK MELAKUKAN KKN DAN
GUNAKAN SPONSORSHIP ATAU KETEBELECE
19 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA
ORGANISASI/PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UUD
1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
20 SURAT PERNYATAAN ORANG TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG
MELANGGAR NORMA AGAMA, KESUSILAAN, SOSIAL DAN NORMA HUKUM
21 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
22 UMUR D-III PERAWAT MEMPUNYAI STR, BCLS DAN BTLS MAKSIMAL 22
TAHUN PADA SAAT BUKA DIK 26-7-2021
23 BPJS/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA ATAS NAMA CALON
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI
DAERAH SUMATERA SELATAN
SELEKSI BINTARA BIDAN POLRI TA. 2021
RESOR PRABUMULIH
NOMOR PESERTA : …………………………………………….
NAMA : …………………………………………….
PRODIK : ……………………………………………. (D-III)
UNIVERSITAS : ……………………………………………. (D-III)

KET SESUAI /
NO PERSYARATAN ADA TIDAK
SESUAI
1 TINGGI BADAN WANITA 160 CM
2 KTP ASLI DAN LEGALISIR
3 KARTU KELUARGA ASLI DAN LEGALISIR (MINIMAL 2 TAHUN DI WILAYAH
POLDA TEMPAT MENDAFTAR)
4 AKTE KELAHIRAN ASLI DAN LEGALISIR
5 IJAZAH ASLI DAN LEGALISIR
a. SD (BUKAN LULUSAN PAKET A)
b. SMP (BUKAN LULUSAN PAKET B)
c. SMA (BUKAN LULUSAN PAKET C)
d. PERGURUAN TINGGI DAN TRANSKRIP NILAI (IPK)
6 LULUSAN D-III BIDAN MEMPUNYAI STR YANG MASIH BERLAKU DENGAN
IPK MINIMAL 2,75 DAN PRODI TERAKREDITASI ASLI DAN LEGALISIR
7 SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN (SKHU) ASLI DAN LEGALISIR
8 BAGI YANG MEMPEROLEH IJAZAH DARI SEKOLAH LUAR NEGERI HARUS
MENDAPATKAN PENGESAHAN DARI DIKDASMEN KEMENDIKBUD RI
9 SKCK ASLI DAN LEGALISIR
10 PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND MERAH UKURAN 4 X 6 SEBANYAK
10 LEMBAR
11 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI (LEGALISIR)
12 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (TULIS TANGAN)
13 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH(LEGALISIR)
14 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
15 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
16 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
17 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MEMBERIKAN KETERANGAN
DAN DOKUMEN YANG SEBENARNYA
18 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK MELAKUKAN KKN DAN
GUNAKAN SPONSORSHIP ATAU KETEBELECE
19 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA
ORGANISASI/PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UUD
1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
20 SURAT PERNYATAAN ORANG TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG
MELANGGAR NORMA AGAMA, KESUSILAAN, SOSIAL DAN NORMA HUKUM
21 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
22 UMUR D-III BIDAN MEMPUNYAI STR, BCLS DAN BTLS MAKSIMAL 22
TAHUN PADA SAAT BUKA DIK 26-7-2021
23 BPJS/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA ATAS NAMA CALON
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI
RESOR PRABUMULIH SELEKSI BINTARA PRAMUGARI POLRI T.A.2021
NOMOR PESERTA : …………………………………………….
NAMA : …………………………………………….
PRODIK : ……………………………………………. (D-III)
UNIVERSITAS : ……………………………………………. (D-III)

KET SESUAI /
NO PERSYARATAN ADA TIDAK
SESUAI
1 TINGGI BADAN WANITA 165 CM
2 KTP ASLI DAN LEGALISIR
3 KARTU KELUARGA ASLI DAN LEGALISIR (MINIMAL 2 TAHUN DI WILAYAH
POLDA TEMPAT MENDAFTAR)
4 AKTE KELAHIRAN ASLI DAN LEGALISIR
5 IJAZAH ASLI DAN LEGALISIR
a. SD (BUKAN LULUSAN PAKET A)
b. SMP (BUKAN LULUSAN PAKET B)
c. SMA/MA/SMK (BUKAN LULUSAN PAKET C) MEMILIKI SERTIFIKAT
LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN PRAMUGARI
d. PERGURUAN TINGGI DAN TRANSKRIP NILAI (IPK)
6 LULUSAN D-I/D-III/S-1 DAN MEMILIKI SERTIFIKAT LEMBAGA PENDIDIKAN
DAN KETRAMPILAN PRAMUGARI
7 SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN (SKHU) ASLI DAN LEGALISIR
8 BAGI YANG MEMPEROLEH IJAZAH DARI SEKOLAH LUAR NEGERI HARUS
MENDAPATKAN PENGESAHAN DARI DIKDASMEN KEMENDIKBUD RI
9 SKCK ASLI DAN LEGALISIR
10 PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND MERAH UKURAN 4 X 6 SEBANYAK
10 LEMBAR
11 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI (LEGALISIR)
12 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (TULIS TANGAN)
13 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH(LEGALISIR)
14 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
15 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
16 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
17 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MEMBERIKAN KETERANGAN
DAN DOKUMEN YANG SEBENARNYA
18 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK MELAKUKAN KKN DAN
GUNAKAN SPONSORSHIP ATAU KETEBELECE
19 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA
ORGANISASI/PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UUD
1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
20 SURAT PERNYATAAN ORANG TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG
MELANGGAR NORMA AGAMA, KESUSILAAN, SOSIAL DAN NORMA HUKUM
21 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
22 UMUR SMA/MA/SMK MAKSIMAL MINIMAL 17 TAHUN 7 BULAN DAN
MAKSIMAL 21 TAHUN PADA SAAT BUKA DIK 26-7-2021
23 UMUR D-III MAKSIMAL 22 TAHUN DAN D-I/D-III/S-1 MAKSIMAL 24 TAHUN
PADA SAAT BUKA DIK 26-7-2021
24 BPJS/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA ATAS NAMA CALON
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI
DAERAH SUMATERA SELATAN SELEKSI TAMTAMA BRIMOB POLRI TA. 2021
RESOR PRABUMULIH
NOMOR PESERTA : …………………………………………….
NAMA : …………………………………………….
KET
SESUAI /
NO PERSYARATAN ADA
TIDAK
SESUAI
1 TINGGI BADAN PRIA 165 CM
2 KTP ASLI DAN LEGALISIR
3 KARTU KELUARGA ASLI DAN LEGALISIR (MINIMAL 2 TAHUN DI WILAYAH
POLDA TEMPAT MENDAFTAR)
4 AKTE KELAHIRAN ASLI DAN LEGALISIR
5 IJAZAH ASLI DAN LEGALISIR
a. SD (BUKAN LULUSAN PAKET A)
b. SMP (BUKAN LULUSAN PAKET B)
c. SMA/MA/SMK SEDERAJAT (BUKAN LULUSAN PAKET C) DIUTAMAKAN
MEMILIKI SIM A (DILAMPIRKAN)
6 SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN (SKHU) ASLI DAN LEGALISIR
7 LULUSAN SMA/SEDERAJAT DENGAN KRITERIA LULUS
11 SKCK ASLI DAN LEGALISIR
12 PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND MERAH UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 10
LEMBAR
13 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI (LEGALISIR)
14 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (TULIS TANGAN)
15 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH(LEGALISIR)
16 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
17 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
18 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
19 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MEMBERIKAN KETERANGAN DAN
DOKUMEN YANG SEBENARNYA
20 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK MELAKUKAN KKN DAN
GUNAKAN SPONSORSHIP ATAU KETEBELECE
21 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA ORGANISASI/PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
22 SURAT PERNYATAAN ORANG TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG
MELANGGAR NORMA AGAMA, KESUSILAAN, SOSIAL DAN NORMA HUKUM
23 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
24 UMUR LULUSAN SMA / SEDERAJAT / SMK MINIMAL 17 TAHUN 8 BULAN DAN
MAKSIMAL 22 TAHUN PADA SAAT BUKA DIK 2-8-2021
25 BPJS/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA ATAS NAMA CALON
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTARASI
DAERAH SUMATERA SELATAN SELEKSI TAMTAMA POLAIR POLRI TA. 2021
RESOR PRABUMULIH
1.

NOMOR PESERTA : …………………………………………….

NAMA : …………………………………………….
KET
SESUAI /
NO PERSYARATAN ADA
TIDAK
SESUAI
1 TINGGI BADAN PRIA 165 CM
2 KTP ASLI DAN LEGALISIR
3 KARTU KELUARGA ASLI DAN LEGALISIR (MINIMAL 2 TAHUN DI WILAYAH
POLDA TEMPAT MENDAFTAR)
4 AKTE KELAHIRAN ASLI DAN LEGALISIR
5 IJAZAH ASLI DAN LEGALISIR
a. SD (BUKAN LULUSAN PAKET A)
b. SMP (BUKAN LULUSAN PAKET B)
c. SMA/MA/SMK SEDERAJAT (BUKAN LULUSAN PAKET C)
d. SMK JURUSAN PELAYARAN
6 SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN (SKHU) ASLI DAN LEGALISIR
7 LULUSAN SMA/SEDERAJAT DENGAN KRITERIA LULUS
8 SKCK ASLI DAN LEGALISIR
9 PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND MERAH UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 10
LEMBAR
10 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI (LEGALISIR)
11 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (TULIS TANGAN)
12 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH(LEGALISIR)
13 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
14 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
15 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
16 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MEMBERIKAN KETERANGAN DAN
DOKUMEN YANG SEBENARNYA
17 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK MELAKUKAN KKN DAN
GUNAKAN SPONSORSHIP ATAU KETEBELECE
18 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA ORGANISASI/PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19 SURAT PERNYATAAN ORANG TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG
MELANGGAR NORMA AGAMA, KESUSILAAN, SOSIAL DAN NORMA HUKUM
20 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
21 UMUR LULUSAN SMA / SEDERAJAT / SMK MINIMAL 17 TAHUN 8 BULAN DAN
MAKSIMAL 22 TAHUN PADA SAAT BUKA DIK 2-8-2021
22 BPJS/ASURANSI KESEHATAN LAINNYA ATAS NAMA CALON