SmartMed Premier July 14, 2015

Manfaat Dasar Plan A Plan B Plan C Plan D

MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN 6,000,000,000 6,000,000,000 6,000,000,000 6,000,000,000

Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku
apabila menempati apabila menempati apabila menempati apabila menempati
Rawat Inap Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan)
Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
1 Kamar per hari 500,000 500,000 500,000 500,000 750,000 750,000 750,000 750,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000
2 Kamar ICU per hari 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000
3 Kunjungan Dokter yang Merawat per hari 200,000 220,000 250,000 300,000
4 Konsultasi Dokter Spesialis per hari 360,000 470,000 590,000 800,000
5 Pembedahan
Bedah Kompleks per periode rawat inap 73,000,000 85,000,000 99,000,000 124,000,000
Bedah Besar per periode rawat inap 47,000,000 55,000,000 64,000,000 81,000,000
Bedah Sedang per periode rawat inap Sesuai Sesuai Sesuai 33,000,000 Sesuai Sesuai Sesuai 38,000,000 Sesuai Sesuai Sesuai 45,000,000 Sesuai Sesuai Sesuai 56,000,000
Bedah Kecil per periode rawat inap Tagihan Tagihan Tagihan 18,000,000 Tagihan Tagihan Tagihan 21,000,000 Tagihan Tagihan Tagihan 25,000,000 Tagihan Tagihan Tagihan 31,000,000
6 Biaya Lain-lain Rawat Inap per periode rawat inap Penggantian Penggantian Penggantian 7,100,000 Penggantian Penggantian Penggantian 9,300,000 Penggantian Penggantian Penggantian 12,000,000 Penggantian Penggantian Penggantian 17,200,000
7 Sebelum & Setelah Rawat Inap per periode rawat inap Penuh 90% 80% Penuh 90% 80% Penuh 90% 80% Penuh 90% 80%
30 hari sebelum & setelah 700,000 1,000,000 1,400,000 2,100,000
8 Ambulan per periode rawat inap 330,000 410,000 520,000 650,000
9 Rawat Jalan Darurat karena Kecelakaan per kejadian
dalam waktu 14 hari
1,200,000 1,600,000 2,200,000 3,000,000
10 Rawat Gigi Darurat karena Kecelakaan per kejadian
dalam waktu 14 hari
11 Perawat Pribadi di Rumah per hari 250,000 375,000 500,000 750,000
Manfaat Khusus
12 Kemoterapi per tahun 90,000,000 135,000,000 180,000,000 270,000,000
13 Cuci Darah per tahun 75,000,000 112,500,000 150,000,000 225,000,000
14 Evakuasi Medis & Pemulangan Darurat per periode rawat inap termasuk termasuk termasuk termasuk
15 Manfaat Luar Negeri per periode rawat inap termasuk termasuk termasuk termasuk
16 Manfaat Pemakaman per Jiwa 5,000,000 7,500,000 10,000,000 15,000,000
17 Manfaat HIV/AIDS per tertanggung 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000

Manfaat Dasar Plan E Plan F Plan G Plan H

MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN 6,000,000,000 6,000,000,000 6,000,000,000 6,000,000,000
Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku
apabila menempati Co-Share apabila menempati apabila menempati Co-Share apabila menempati
Rawat Inap Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share 0% Co-Share 10% 20% kamar melebihi plan)
Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
1 Kamar per hari 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000 4,000,000 4,000,000 4,000,000 4,000,000
2 Kamar ICU per hari 1,600,000 1,600,000 1,800,000 2,000,000
3 Kunjungan Dokter yang Merawat per hari 390,000 430,000 510,000 630,000
4 Konsultasi Dokter Spesialis per hari 1,060,000 1,250,000 1,450,000 1,790,000
5 Pembedahan
Bedah Kompleks per periode rawat inap 159,000,000 190,000,000 232,000,000 311,000,000
Bedah Besar per periode rawat inap 103,000,000 124,000,000 151,000,000 202,000,000
Bedah Sedang per periode rawat inap Sesuai Sesuai Sesuai 72,000,000 Sesuai Sesuai Sesuai 86,000,000 Sesuai Sesuai Sesuai 104,000,000 Sesuai Sesuai Sesuai 140,000,000
Bedah Kecil per periode rawat inap Tagihan Tagihan Tagihan 40,000,000 Tagihan Tagihan Tagihan 48,000,000 Tagihan Tagihan Tagihan 58,000,000 Tagihan Tagihan Tagihan 78,000,000
6 Biaya Lain-lain Rawat Inap per periode rawat inap Penggantian Penggantian Penggantian 23,600,000 Penggantian Penggantian Penggantian 29,600,000 Penggantian Penggantian Penggantian 37,500,000 Penggantian Penggantian Penggantian 54,100,000
7 Sebelum & Setelah Rawat Inap per periode rawat inap Penuh 90% 80% Penuh 90% 80% Penuh 90% 80% Penuh 90% 80%
30 hari sebelum & setelah 3,100,000 4,200,000 5,900,000 9,600,000
8 Ambulan per periode rawat inap 860,000 1,080,000 1,420,000 1,860,000
9 Rawat Jalan Darurat karena Kecelakaan per kejadian
dalam waktu 14 hari
4,400,000 6,200,000 9,100,000 15,100,000
10 Rawat Gigi Darurat karena Kecelakaan per kejadian
dalam waktu 14 hari
11 Perawat Pribadi di Rumah per hari 1,000,000 1,250,000 1,500,000 2,000,000
Manfaat Khusus
12 Kemoterapi per tahun 360,000,000 450,000,000 540,000,000 720,000,000
13 Cuci Darah per tahun 300,000,000 375,000,000 450,000,000 600,000,000
14 Evakuasi Medis & Pemulangan Darurat per periode rawat inap termasuk termasuk termasuk termasuk
15 Manfaat Luar Negeri per periode rawat inap termasuk termasuk termasuk termasuk
16 Manfaat Pemakaman per Jiwa 20,000,000 25,000,000 30,000,000 40,000,000
17 Manfaat HIV/AIDS per tertanggung 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000
Manfaat Dasar Plan I Plan J
MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN 6,000,000,000 6,000,000,000
Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku
apabila menempati Co-Share apabila menempati
Rawat Inap Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan)
Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
1 Kamar per hari 5,000,000 5,000,000 5,000,000 5,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000 6,000,000
2 Kamar ICU per hari 2,000,000 2,000,000
3 Kunjungan Dokter yang Merawat per hari 730,000 830,000
4 Konsultasi Dokter Spesialis per hari 2,090,000 2,410,000
5 Pembedahan
Bedah Kompleks per periode rawat inap 382,000,000 454,000,000
Bedah Besar per periode rawat inap 248,000,000 295,000,000
Bedah Sedang per periode rawat inap Sesuai Sesuai Sesuai 172,000,000 Sesuai Sesuai Sesuai 204,000,000
Bedah Kecil per periode rawat inap Tagihan Tagihan Tagihan 96,000,000 Tagihan Tagihan Tagihan 114,000,000
6 Biaya Lain-lain Rawat Inap per periode rawat inap Penggantian Penggantian Penggantian 70,300,000 Penggantian Penggantian Penggantian 88,600,000
7 Sebelum & Setelah Rawat Inap per periode rawat inap Penuh 90% 80% Penuh 90% 80%
30 hari sebelum & setelah 13,900,000 19,500,000
8 Ambulan per periode rawat inap 2,330,000 2,920,000
9 Rawat Jalan Darurat karena Kecelakaan per kejadian
dalam waktu 14 hari
22,000,000 30,100,000
10 Rawat Gigi Darurat karena Kecelakaan per kejadian
dalam waktu 14 hari
11 Perawat Pribadi di Rumah per hari 2,500,000 3,000,000
Manfaat Khusus
12 Kemoterapi per tahun 900,000,000 1,080,000,000
13 Cuci Darah per tahun 750,000,000 900,000,000
14 Evakuasi Medis & Pemulangan Darurat per periode rawat inap termasuk termasuk
15 Manfaat Luar Negeri per periode rawat inap termasuk termasuk
16 Manfaat Pemakaman per Jiwa 50,000,000 60,000,000
17 Manfaat HIV/AIDS per tertanggung 10,000,000 10,000,000

Manfaat Pilihan Plan A Plan B Plan C Plan D

MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN 25,000,000 30,000,000 35,000,000 40,000,000
Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku
apabila menempati Co-Share apabila menempati apabila menempati Co-Share apabila menempati
1 Kehamilan, Persalinan & Nifas Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share 0% Co-Share 10% 20% kamar melebihi plan)
Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp) Kamar mengikuti kelas Rawat Inap 500,000 Kamar mengikuti kelas Rawat Inap 750,000 Kamar mengikuti kelas Rawat Inap 1,000,000 Kamar mengikuti kelas Rawat Inap 1,500,000
Melahirkan Normal per kehamilan 9,000,000 11,000,000 12,000,000 16,000,000
Melahirkan Abnormal per kehamilan Sesuai 11,000,000 Sesuai Sesuai 13,000,000 Sesuai Sesuai 15,000,000 Sesuai Sesuai 19,000,000
Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
Melahirkan dengan Pembedahan per kehamilan Tagihan 20,000,000 Tagihan Tagihan 22,000,000 Tagihan Tagihan 24,000,000 Tagihan Tagihan 28,000,000
Penggantian Penggantian Penggantian Penggantian Penggantian
Keguguran yang Legal per kehamilan Penggantian 9,000,000 Penggantian Penggantian 10,000,000 Penggantian Penggantian 11,000,000 Penggantian Penggantian 13,000,000
Penuh 80% 80% Penuh Penuh
Komplikasi Kehamilan per kehamilan 90% 4,000,000 Penuh 90% 5,000,000 90% 80% 6,000,000 90% 80% 8,000,000
Sebelum & Sesudah Melahirkan per tahun 5,000,000 6,000,000 7,000,000 9,000,000
Plan A Plan B Plan C Plan D
MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN 10,000,000 12,500,000 15,000,000 20,000,000
2 Rawat Jalan
Konsultasi Dokter Umum per kunjungan
Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan
Obat-obatan per tahun
Pemeriksaan Diagnostik per tahun penggantian penuh penggantian penuh penggantian penuh penggantian penuh
Fisioterapi Maks 10 kunjungan per tahun
PET dan CT-PET Scans per tahun
Co Share 20%

3 Rawat Gigi
Pencegahan per kunjungan (maks 2 kunjungan per tahun)
Perawatan Gigi Dasar per tahun
Perawatan Gigi Kompleks per tahun penggantian penuh penggantian penuh penggantian penuh penggantian penuh
Gigi Palsu per tahun
Co Share 20%
Plan A Plan B Plan C Plan D
NO CLAIM BONUS
4 No Claim Bonus per tertanggung 20% 20% 20% 20%
Manfaat Pilihan Plan E Plan F Plan G Plan H
MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN 45,000,000 50,000,000 60,000,000 75,000,000
Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku
apabila menempati Co-Share apabila menempati apabila menempati Co-Share apabila menempati
1 Kehamilan, Persalinan & Nifas Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share 0% Co-Share 10% 20% kamar melebihi plan)
Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp) Kamar mengikuti kelas Rawat Inap 2,000,000 Kamar mengikuti kelas Rawat Inap 2,500,000 Kamar mengikuti kelas Rawat Inap 3,000,000 Kamar mengikuti kelas Rawat Inap 4,000,000
Melahirkan Normal per kehamilan 18,000,000 23,000,000 28,000,000 35,000,000
Melahirkan Abnormal per kehamilan Sesuai 21,000,000 Sesuai Sesuai 27,000,000 Sesuai Sesuai 33,000,000 Sesuai Sesuai 42,000,000
Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
Melahirkan dengan Pembedahan per kehamilan Tagihan 31,000,000 Tagihan Tagihan 38,000,000 Tagihan Tagihan 46,000,000 Tagihan Tagihan 57,000,000
Penggantian Penggantian Penggantian Penggantian Penggantian
Keguguran yang Legal per kehamilan Penggantian 15,000,000 Penggantian Penggantian 20,000,000 Penggantian Penggantian 23,000,000 Penggantian Penggantian 29,000,000
Penuh 80% 80% Penuh Penuh
Komplikasi Kehamilan per kehamilan 90% 9,000,000 Penuh 90% 11,000,000 90% 80% 14,000,000 90% 80% 17,000,000
Sebelum & Sesudah Melahirkan per tahun 11,000,000 13,000,000 16,000,000 20,000,000
Plan E Plan F Plan G Plan H
MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN 25,000,000 30,000,000 35,000,000 40,000,000
2 Rawat Jalan
Konsultasi Dokter Umum per kunjungan
Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan
Obat-obatan per tahun
Pemeriksaan Diagnostik per tahun penggantian penuh penggantian penuh penggantian penuh penggantian penuh
Fisioterapi Maks 10 kunjungan per tahun
PET dan CT-PET Scans per tahun
Co Share 20%

3 Rawat Gigi
Pencegahan per kunjungan (maks 2 kunjungan per tahun)
Perawatan Gigi Dasar per tahun
Perawatan Gigi Kompleks per tahun penggantian penuh penggantian penuh penggantian penuh penggantian penuh
Gigi Palsu per tahun
Co Share 20%
Plan E Plan F Plan G Plan H
NO CLAIM BONUS
4 No Claim Bonus per tertanggung 20% 20% 20% 20%

Manfaat Pilihan Plan I Plan J

MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN 90,000,000 105,000,000
Limit Dasar (Berlaku Limit Dasar (Berlaku
apabila menempati Co-Share apabila menempati
1 Kehamilan, Persalinan & Nifas Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan)
Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp) Kamar mengikuti kelas Rawat Inap 5,000,000 Kamar mengikuti kelas Rawat Inap 6,000,000
Melahirkan Normal per kehamilan 43,000,000 48,000,000
Melahirkan Abnormal per kehamilan Sesuai 52,000,000 Sesuai Sesuai 58,000,000
Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan Sesuai Tagihan
Melahirkan dengan Pembedahan per kehamilan Tagihan 69,000,000 Tagihan Tagihan 76,000,000
Penggantian Penggantian Penggantian
Keguguran yang Legal per kehamilan Penggantian 34,000,000 Penggantian Penggantian 38,000,000
Penuh 80% 80%
Komplikasi Kehamilan per kehamilan 90% 21,000,000 Penuh 90% 24,000,000
Sebelum & Sesudah Melahirkan per tahun 25,000,000 28,000,000
Plan I Plan J
MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN 50,000,000 60,000,000
2 Rawat Jalan
Konsultasi Dokter Umum per kunjungan
Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan
Obat-obatan per tahun
Pemeriksaan Diagnostik per tahun penggantian penuh penggantian penuh
Fisioterapi Maks 10 kunjungan per tahun
PET dan CT-PET Scans per tahun
Co Share 20%

3 Rawat Gigi
Pencegahan per kunjungan (maks 2 kunjungan per tahun)
Perawatan Gigi Dasar per tahun
Perawatan Gigi Kompleks per tahun penggantian penuh penggantian penuh
Gigi Palsu per tahun
Co Share 20%
Plan I Plan J
NO CLAIM BONUS
4 No Claim Bonus per tertanggung 20% 20%