PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Alamat : Komplek II Kantor Pemda Bantul

Jalan Lingkar Manding Trirenggo Bantul Yogyakarta Telepon 0274 367171
Bantul 55714 Web : dikpora.bantulkab.go.id, e-mail : dikpora@bantulkab.go.id

Nomor : 420/ 2579 Bantul, 14 Juni 2021

Lamp. : 1 bendel
Hal : Permohonan Peserta KOSN-SD
Tingkat Kabupaten Bantul
Tahun 2021

Kepada :
Yth. Ketua Kegiatan Kapanewon
………………………………….
di
Bantul

Berdasarkan Panduan Teknis Pelaksanaan KOSN-SD 2021 dan hasil Rapat

Koordinasi Persiapan KOSN-SD Tahun 2021 pada hari Jumat tanggal 11 Juni 2021 di
Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Bantul, dengan ini kami sampaikan
beberapa hal sebagai berikut :
1. Penyelenggara KOSN-SD tahun 2021 di tingkat Nasional adalah Pusat Prestasi
Nasional, Kementerian Pendidikan Kebudayaan Riset dan Teknologi.
2. Pelaksanaan KOSN-SD tingkat Kabupaten tahun 2021 dilaksanakan secara
daring/online
3. Cabang olahraga yang dipertandingan pada KOSN-SD Tahun 2021 terdiri atas:
a. Pencak Silat
Nomor yang dipertandingkan dalam pencak silat terdiri atas:
1). Jurus Tunggal Putra.
2). Jurus Tunggal Putri.
b. Karate
Nomor yang dipertandingkan dalam karate terdiri atas:
a. Kata Perorangan Putra.
b. Kata Perorangan Putri.
4. Ketentuan Peserta :
a) Peserta adalah warga negara Indonesia (WNI)
b) Peserta bukan Juara 1, 2, 3 tingkat Nasional O2SN-SD Tahun 2019 dan
KOSN- SD 2020 pada jenjang dan cabang olahraga yang sama.
c) Jumlah peserta per kapanewon masing-masing cabang olahraga sebagai
berikut:
• Pencak Silat terdiri dari 3 Putra dan 3 Putri
• Karate terdiri dari 3 Putra dan 3 Putri
 d) Peserta yang lolos di tingkat kapanewon agar mengirimkan video ke Bidang
SD Sie PDPK Dikpora Kabupaten Bantul dengan menggunakan flashdisk
atau CD.
e) Format penamaan video KOSN Pendidikan Dasar tahun 2021 Tingkat
Kabupaten
• Pencak Silat

✓ Nama Pesilat#Putra/Putri#Kapanewon
✓ Contoh: Rafif#Putra# Kapanewon Sewon

• Karate
Peserta Karate KOSN Pendidikan Dasar tahun 2021 wajib
mengirimkan 2 (dua) video KATA
dengan format sebagai berikut.
✓ Namasingkat_Sekolah_Namakatadasar5_Kapanewon#1
✓ Namasingkat_Sekolah_Namakatawkf_Kapanewon#2
f) Batas akhir pengiriman video sebagai berikut:
No Cabang olahraga Hari/Tanggal
1 Pencak Silat Rabu, 23 Juni 2021
2 Karate Jumat, 18 Juni 2021

g) Sekolah mengirimkan pakta integritas/surat pernyataan siswa, surat

keterangan sekolah dan surat pendamping ke Dikpora Kabupaten Bantul.
5. Untuk info lengkap kunjungi laman https://pusatprestasinasional.kemdikbud.go.id

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
NISN :
Telepon/HP :
Sekolah :
Nama Orangtua/Wali :
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar
Cabang Olahraga :
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi (khusus SMP)
8. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..................., .................. 2021

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

……………………………… ................................................
CONTOH SURAT KETERANGAN SEKOLAH

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :……………………………………………………………………
NIP :……………………………………………………………………
Jabatan :……………………………………………………………………
Asal Sekolah :……………………………………………………………………
Telepon/HP :……………………………………………………………………
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
1. Nama Lengkap :……………………………………………………………………
NISN :……………………………………………………………………
Kelas :……………………………………………………………………
Cabang Olahraga :……………………………………………………………………
*dan seterusnya sesuai jumlah peserta lomba

1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari (….diisi nama institusi sekolah…).
2. Mengikuti lomba Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar.
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Nasional adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi Nasional.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.
6. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi.*

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
………., ………… 2021
Kepala Sekolah

STEMPEL
SEKOLAH
…………………………...
*Poin no.6 khusus peserta SMP/MTs NIP.
:
:
:
:
: