EVALUASI SURVEI VERIFIKASI KE-2

OLEH: dr. SUGIHARTO TANTO, MARS

EVALUASI POKJA PPI

1. Tidak semua bab perlu dibentuk pokja
2. Segera memakai SISMADAK, coba dulu versi gratisnya. SIMRS yg dipakai harus bisa di
bridging dengan SISMADAK. Ada alternative lain yaitu dengan menggunakan SIRSAK yang
sudah terintegrasi dengan SISMADAK.
3. ICRA disusun di akhir tahun atau awal tahun untuk menentukan program kerja selanjutnya.
4. Dokumen yang harus dimiliki tiap komite: Kebijakan (pedoman, panduan), program kerja dan
laporan.
5. Persiapan untuk tahun depan: Bimbingan KARS untuk SNARS 1.1, pembimbing Manajemen,
Medis, Keperawatan. Disarankan bulan januari - februari.

EVALUASI POKJA HPK

1. Dalam elemen penilaian bila keterangan R (Regulasi) maka bisa direvisi dan bisa mendapatkan
poin 10.
2. Denah area beresiko dibuat, diharapkan di setiap titik tersebut terpasang CCTV. Petugas wajib
tau jumlah CCTV dan letaknya.
3. Denah ruangan beresiko dan titik penempatan cctv dibuat jadi satu.
4. Pengadaan 1 monitor tambahan di ruang security untuk monitoring cctv.
5. Pelaksanaan diklat HPK, ada pretest dan post test,
6. Laporan pelatihan/sosialisasi dibuat lengkap dimulai dengan TOR dan
kelengkapannya(undangan, materi, absen, notulen)
7. Acuan pembuatan informed consent yaitu permenkes 290 dan konsil kedokteran Indonesia
(KKI). Dalam form informed consent, dokter tidak perlu tanda tangan di bagian persetujuan
(consent).
8. Semua dokumen Regulasi harus di review ulang setiap 2 tahun sekali, tidak harus dirubah tetapi
harus ada bukti proses review dokumen.
9. Definisi penelitian klinis: semua penelitian yang melibatkan manusia.

EVALUASI POKJA SKP

1. Regulasi prosedur time out di poli gigi, poli bedah, dan IGD. Yang dicek pada waktu time out:
kelengkapan dan penandaan lokasi operasi.
2. Dalam rekam medis poli gigi harus ada odontogram yang harus diisi saat akan melakukan
tindakan pecabutan atau lainnya. Untuk poli bedah dan IGD harus ada prosedur time out di
rekam medis.
3. Penyimpanan floorstock boleh di ruangan asal sesuai standar.

EVALUASI POKJA KPS

1. Hal-hal kecil di dalam pembuatan dokumen jangan sampai menjadi batu sandungan,
misal tanda tangan, tanggal, stempel. Di setiap file harus ada daftar isi/ceklist isi file
kepeagawaian.
2. Riwayat pekerjaan dapat dilihat di dalam curriculum vitae atau bisa dengan membuat
form yang memuat daftar perubahan unit kerja.
3. Penggunaan istilah SPK dan RKK harus seragam sesuai dengan panduan kredensial.
4. Dalam pengusulan diklat dari unit harus mencantumkan identifikasi kebutuhan diklat
yang tercantum dalam dokumen TNA (Training Need Asesment)
5. TNA dari masing-masing unit direkap kemudian masuk dalam kerangka acuan diklat.
6. Program kerja K3 disusun berdasarkan laporan tahunan tahun sebelumnya
7. Kebijakan vaksinasi: tetapkan dulu unit prioritas, pelaksanaan boleh dilakukan secara
bertahap, biaya dijelaskan.
8. Membuat panduan penilaian kinerja klinis.
9. Proses review dengan format FPPE, dan OPPE.

EVALUASI POKJA PMKP

1. Baca standar SNARS 1.1
2. Profil rumah sakit tidak perlu banyak, hanya yang inti saja
3. Struktur organisasi sebaiknya tim PMKP tidak di bawah kasie
4. Standarisasi bentuk laporan kegiatan: TOR, Undangan, Materi, Absensi, Notulen, Hasil
pretest post test
5. Cover laporan harus tertulis jelas judul, dan tahun
6. Laporan triwulan dilaporkan kepada direktur kemudian diteruskan kepada pemilik RS,
ada bukti surat pengantar, tanda terima dan disposisi
7. Pedoman wajib diberi daftar isi, ditambahkan peran direktur
8. Buat daftar referensi yang digunakan, bisa literature ilmiah, panduan nasional praktik
klinis, panduan asuhan klinis farmasi, panduan asuhan keperawatan, panduan asuhan
gizi. Referensi tersebut dibuat dasar untuk membuat clinical pathway terintegrasi
9. Yang harus terintegrasi dengan system informasi: indicator mutu, survei keselamatan
kerja, penilaian kinerja dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
10. Program diklat PMKP melibatkan ketua Komite Medis dan Komite Keperawatan
11. Penetapan pelayanan prioritas: dasar masalah, area pelayanan prioritas, unit terkait,
indikator mutu, laporan mutu setiap 3 bulan, laporan keselamatan pasien setiap 6 bulan
12. Indikator mutu unit: indikator prioritas, indikator mutu nasional, indikator mutu unit
sendiri, penilaian kerja dokter
13. Audit klinis: audit terhadap clinical pathway integrasi
Audit medis: audit terhadap ppk dan apa yang dilakukan dokter di lapangan
14. Mengukur budaya keselamatan kerja ada 2 cara: pengumpulan data atau survey
15. PDSA (plan do study action) dilakukan apabila dalam proses perbaikan mutu yang
tidak sesuai standar perlu dilakukan uji coba
Misal kasus dokter IGD berkali-kali melakukan kesalahan pembacaan ecg, kemudian
dilakukan PDSA
Plan: membuat TOR diklat ecg untuk dokter igd
Do: lakukan diklat ecg
Study: evaluasi apakah hasilnya apa lebih baik atau tidak
Action: dibuat aturan selama 3 bulan sekali akan dilakukan diklat ecg
16. Tugas tim manajemen resiko: membuat risk register seluruh area rumah sakit
17. Risk register digunakan sebagai dasar untuk membuat FMEA (Failure Mode Effect
Analysis, ICRA (Infectious Control Risk Asesment), HVA (Hazard Vulnerable
Asesment)

EVALUASI POKJA TKRS

1. Segera dibentuk komite etik
2. TKRS 1 pemilik dan representasi pemilik
3. Tata naskah dokumen: tanggal SK, penomoran SK
4. Isi hospital by laws:
- Belum tercantum siapa yang menyediakan modal dan dana operasional serta renstra
- Belum tercantum siapa yang menyusun RKA
- Belum tercantum siapa yang menetapkan Struktur organisasi RS
- Belum tercantum siapa yang menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS
- Belum tercantum siapa yang memberikan arahan kebijakan RS
5. Dokumen yang mengatur tentang pengangkatan dan penilaian kinerja representasi RS
6. Kualifikasi direktur yang terekap dalam 1 file
7. Belum ada struktur organisasi rumah sakit
8. Visi misi rumah sakit dibuat oleh siapa? Dan ditetapkan oleh siapa? Harus ada aturan
siapa yang berwewenang untuk mereview, kapan dilakukan review dan siapa yang
melakukan sosialisasi perubahan tersebut
9. Penilaian kinerja pemilik RS, bisa ditanyakan siapa yang menilai kinerja kadinkes. Bila
itu merupakan dokumen rahasia maka untuk keperluan akreditasi bisa dipilih seseorang
yang diberi kuasa untuk menyimpan informasi tersebut
10. Bila ada peserta didik maka harus dibentuk tim kordik, menyusun program kerja
peserta didik
11. File kepegawaian direktur: ijazah dan verifikasi ijazah, STR dan verifikasi STR
12. Syarat survei: ijin operasional RS, seluruh STR dokter wajib tidak boleh expired, Ijin
IPAL, Ijin B3
13. Monev kepatuhan terhadap peraturan RS, misal larangan merokok, unit mana yang
ditugaskan untuk mengawasi
14. Regulasi ttg persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang. Bisa
minta pokja KKS tentang pedoman pengorganisasian SDM
15. Untuk tenaga medis dokter perlu dibuatkan kontrak klinis dan pakta integritas untuk
mengatur hal-hal tertentu yang tidak masuk dalam peraturan kepegawaian
16. Regulasi tentang jenis pelayanan yang ada di RS dan yang harus di rujuk (terkait
dengan ARK tentang screening awal pasien)
17. Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen: siapa yang menandatangani
kontrak, siapa yang melakukan evaluasi, bagaimana cara melakukan evaluasi, apakah
kontrak boleh di putus, bagaimana cara pemutusan kontrak
18. Bukti rapat yang melibatkan kepala bidang, kepala unit terkait pemilihan vendor dan
monev kontrak vendor
19. Kebijakan tentang tidak ada pelayanan yang diberikan oleh dokter mandiri yang praktik
di luar RS
20. Membentuk tim penapisan teknologi bidang kesehatan (HTA)
21. Membentuk komite etik dan hukum RS, menyusun pedoman dan program kerja. Dalam
pedoman mencantumkan bagaimana pelaporan bila terjadi dilema etis
22. Setiap unit wajib memiliki: pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan, program
kerja, laporan, kebijakan
23. Direktur mempresentasikan tentang open disclosure

EVALUASI POKJA MFK

1. Bila ada vendor / pihak ke 3 maka harus terlibat dalam 4 hal: program keselamatan dan
keamanan, program penanganan B3 dan limbahnya, program manajemen bencana, dan
proteksi kebakaran
2. Dokumen yang disiapkan: pedoman, program kerja dan laporan
3. Limbah B3 infeksius: jarum, botol infus
Limbah B3 non infeksius: baterai bekas, aki bekas
4. Pedoman penanggulangan bencana belum ada
5. Setiap dokumen harus ada tanda tangan siapa yang membuat untuk mengetahui siapa
penanggung jawab
6. Pedoman pengorganisasian unit keselamatan diganti menjadi pedoman pengelolaan
keamanan dan keselamatan
7. Program kerja hanya ada program kerja proteksi kebakaran, yang lain belum
8. Sertifikat laik fungsi bangunan belum ada, sertifikasi pengamanan/pemadaman
kebakaran belum ada
9. RAM maksimal 3 lantai, sudut maksimal <30 derajat
10. Mengumpulkan dokumen surat-surat hasil sidak/pemeriksaan fasilitas serta tindak
lanjut dari RS
11. Tugas Tim K3RS: Program pengawasan pelaksanaan 6 bidang manajemen resiko
fasilitas lingkungan, training/diklat MFK terkait 6 bidang, menyusun pedoman kerja
tim K3RS, menyusun laporan tahunan dilaporkan kepada direktur, pengelolaan laporan
kejadian/insinden
12. Ketua tim K3RS wajib mengikuti pelatihan manajemen resiko fasilitas lingkungan
13. Melihat risk register dari PMKP, harus dilengkapi sesuai 6 bidang
14. Menyusun program dan pedoman manajemen disaster
15. Hospital safety index menunjukkan seberapa aman RS terhadap bencana
16. Pelatihan code red minimal 1 tahun sekali
17. Kebijakan tentang rumah sakit sebagai kawasan bebas asap rokok
18. Daftar inventaris alat medis dan identifikasi resiko
19. Bukti kalibrasi semua alat sebaiknya ditempel di alat
20. Dalam laporan tahunan dicantumkan laporan insiden
21. Tuas listrik harus diberi label on off
22. MOU dengan PDAM apabila ada pemadaman air
23. Uji beban air dan listrik alternatif didokumentasikan
24. Diklat pemeliharaan sederhana peralatan medis dengan peserta dari masing-masing unit
 EVALUASI POKJA PROGNAS
PROGNAS PONEK
1. Lampiran SK belum ada tanda tangan direktur
2. Proposal tiap kegiatan dibuat dalam bentuk TOR
3. Prosedur penolakan rawat gabung diatur dimana?
4. Tata naskah dokumen di review ulang

PROGNAS HIV
1. SK belum di tanda tangani
2. Belum ada ruangan poli VCT

PROGNAS TB
1. Program pemberian obat pencegahan belum ada di program kerja
2. TOR belum ada di laporan inhouse training

PROGNAS PPRA
1. Rapat keterlibatan Direktur dalam penyusunan tim PPRA
2. Bukti usulan atau RKA

PROGNAS GERIATRI
1. Kebijakan pemilihan layanan geriatri
2. Tata naskah program kerja disesuaikan
3. Pelayanan harus berjalan minimal 3 bulan untuk dapat dinilai surveyor

EVALUASI POKJA IPKP

1. Adendum dalam MOU tentang kapasitas peserta didik yang bisa ditampung
2. Dalam bakordik belum ada perwakilan dari institusi pendidikan
3. Program pengawasan proses pendidikan belum dibuat
4. Konfirmasi clerkship dan coas
5. TOR pelatihan CI
6. Pedoman IPKP menjelaskan supervisi tingkat tinggi
7. Bukti sumpah dokter muda
8. Saat orientasi peserta didik disampaikan juga tentang area pelayanan prioritas,
diharapkan peserta didik ikut mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
9. Istilah bakordik atau tim kordik, belum konsisten
10. Laporan pengawasan tim kordik

EVALUASI POKJA MIRM

1. Rekam medis belum masuk sistem SIMRS
2. File kepegawaian disiapkan
3. SK pedoman pengolahan data belum ada
4. Program kerja penyediaan data dan informasi, baik data klinis maupun data manajerial
5. Proses perencanaan pengembangan customize program SIMRS, siapkan bukti
pendukungnya (UMAN)
6. Saran pembentukan tim HIS (Hospital Information System)
7. SIMRS wajib terintegrasi dengan SISMADAK
8. SK tentang hak akses dan harus ada sumpah
9. Dalam 1 ruangan pertemuan disediakan 1 komputer yang dilengkapi akses internet
untuk mengakses jurnal kesehatan
10. Program kerja mencantumkan siapa yang membuat dan siapa yang menyetujui dan
ditanda tangani
11. Komite RM boleh merangkap sebagai tim reviewer, tinggal menambah di uraian
jabatan