MENERANGKAN
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
NO. HP :
TANGGAL PULANG :
DARI :
SIAP MELAKUKAN
ISOLASI DIRI
SELAMA 14 HARI
JIKA BATUK PILEK DEMAM ATAU SESAK NAFAS, SEGERA LAPOR KE PUSKESMAS,
HUBUNGI SATGAS CORONA DESA UMA BERINGIN