Surat Keluar 2018 21

MADRASAH TSANAWIYYAH
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
JL. Cempakawarna No. 75 tlp ( 0265) 310756 Tasikmalaya 46123
Terakreditasi “A” berdasarkan SK BAP S/M Nomor 02.00/203/BAP-SM/XII/2018
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/546/2019
Yang bertandatangan di bawah ini, kepala MTs Persis Cempakawarna Kota

Tasikmalaya,menugaskan kepada:
Nama : Yayan, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Sekolah
Tugas : Pembinaan Kepala Sekolah
Hari/Tanggal : Senin,07 Januari 2019
Tempat : MTsN 1 Kota Tasikmalaya
Waktu : 08.00 s.d Selesai
Demikianlah surat tugas ini kami buat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, 06 Januari 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
Diterima Kedatangannya di
MTsN 1 Kota Tasikmalaya Pkl._____________
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/547/2019
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Santri Kls VIII
MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya
Di
Tempat
‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
Puji serta syukur kehadirat Allah SWT semoga amal ibadah dan aktivitas kita senantiasa
berada dalam Ridla dan Inayah-Nya. Amiin.
Untuk lebih mempererat tali Silaturahmi antara Asatidz dan Orang Tua/ Wali Santri MTs
Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu
Orang Tua/ Wali Santri untuk hadir dalam acara Silaturahmi dan Sosialisasi Program MTs
di MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Ahad, 13 Januari 2019

Waktu : Pkl. 09.00 s.d Selesai
Tempat : Kampus Pesantren Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya
Demikianlah surat ini kami sampaikan, besar harapan Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Santri
dapat hadir pada waktunya, dan atas segala perhatiannya kami ucapkan terima kasih teriring
do’a Jazaakumullohu khoiron katsiiroo.

Mudir,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN
No MTs. i/S/16/024/PP.001/548/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini

Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini menyatakan bahwa data siswa Semester Genap tahun pelajaran 2018-2019 Pada :
Nama Madrasah : MTs Persis Cempakawarna
NSM : 121232780024
Alamat Madrasah : Jalan Cempakawarna No 75
Kabupaten / Kota : Kota Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
Memiliki jumlah siswa sebagai berikut :
Jenjang Kelas Jumlah Jenis Jumlah

7 8 9 Kelamin Total
Jumlah
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
43 48 44 28 34 33 121 109 230
Apabila data tersebut double/ fiktif/ada siswa Madrasah lain yang menggabung pada
Madrasah kami, maka kami bertanggungjawab dan siap menanggung segala konsekwensinya
sesuai peraturan yang berlaku dan siap mengembalikan ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, Januari 2019

Kepala Madrasah, Petugas Verval,
Materai 6000
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I Hj. Viny Widiowaty, S.Pd.I

NIP. - NIP. 19691007 199403 2 002
Mengetahui,
Pengawas Madrasah, Kepala Seksi Penmad,
Dra. Hj. Neneng Sugiartini, M.Pd Drs. H. DADANG TOHA MUSLIM, MSI
NIP. 19660913 199503 2 001. NIP. 19630316 199303 1 003
SURAT KETERANGAN BELAJAR

No MTs. i/S/16/024/PP.001/549/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyyah Persis

Cempakawarna Kota Tasikmalaya, menerangkan bahwa :
Nama : Aqmal Fariz Amar Muzaqi
Tempat /Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 08 Januari 2005
NISN : 0056840281
NISM : 121232780024180005
Kelas : VII Tsanawiyah
Adalah benar siswa kami, masih tercatat aktif sebagai Pelajar di Sekolah Kami dan
duduk di Kelas VII MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya Tahun Pelajaran 2018 –
2019.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk diketahui
dan dipergunakan seperlunya.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/550/2019
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Santri Kls VII
Di
Tempat
Orang Tua/ Wali Santri untuk hadir dalam acara Silaturahmi dan Sosialisasi Program MTs
di MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Ahad, 20 Januari 2019

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Mudir,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH TSANAWIYYAH PERSIS CEMPAKAWARNA
No. MTs. i/S/16/024/PP.005/551/2018
TENTANG:
PENETAPAN SISWA CALON PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)
TAHUN AJARAN 2017/2018
PERIODE : JANUARI – JUNI 2018
Menimbang : Surat Keputusan Kepala Kantor Kementrian Agama Kota

Tasikmalaya
Nomor 2739 Tahun 2018 tanggal 15 Mei 2018
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Mengingat : Bahwa untuk lebih terarah sasaran penerima Program

Indonesia Pintar, dianggap perlu untuk menetapkan Siswa
calon penerima Bantuan Siswa Miskin/Indonesia Pintar
yang dituangkan dalam surat Keputusan Kepala Madrasah.
Memperhatikan : Petunjuk pelaksanaan Program Indonesia Pintar bagi
Siswa MTs Tahun 2018
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Pertama : Penetapan Siswa calon penerima Bantuan Siswa Miskin
bagi siswa MTs Tahun Anggaran 2018 sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diperbaiki sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 04 April 2018
Kepala Madrasah
MTs Persis Cempakawarna
Yayan, S.Pd.I
NIP.
Tembusan :
1. Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Kota Tasikmalaya
2. Komite MadrasahMTsPersis Cempakawarna Kota Tasikmalaya.
BERITA ACARA SERAH TERIMA KEPUTUSAN
Lampiran SK NoMTs. i/S/16/024/PP.005/551/2018
MADRASAH TSANAWIYYAH PERSIS CEMPAKAWARNA

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Pada hari ini Rabu tanggal Empat bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas,
Dewan Guru Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna Bersama dengan
Komite Madrasah telah melakukan seleksi siswa calon / siswa penerima
Manfaat Program Indonesia Pintar untuk tingkat MTs Tahun Ajaran
2017/2018 Periode Januari s/d Juni dengan berpedoman pada Buku Petunjuk
Teknis Program Indonesia Pintar Tahun 2018.
Berdasarkan pedoman teknis tersebut, Kepala Madrasah menetapkan siswa

calon / siswa penerima manfaat Program BSM/Indonesia Pintar untuk
Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna Tahun Ajaran 2017/2018
Periode Januari s/d Juni seperti tertera pada lampiran.
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Yayan, S.Pd.I Kepala Sekolah 1
2 Mastur, M.Pd Komite Sekolah 2
3 Aep Saepudin, Drs Guru 3
4 Eman Suparman, S.Pd.I Guru 4
Mengetahui
Ketua Komite Madrasah, Kepala Madrasah,
Mastur, M.Pd Yayan, S.Pd.I
SURAT KEPUTUSAN
No. MTs. i/S/16/024/PP.005/552/2018
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
TENTANG:
PENETAPAN SISWA CALON PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)
TAHUN AJARAN 2018/2019
PERIODE : JULI – DESEMBER 2018
Menimbang : Surat Keputusan Kepala Kantor Kementrian Agama Kota

Tasikmalaya
Nomor 5662 Tahun 2018 tanggal 11 Oktober 2018
Mengingat : Bahwa untuk lebih terarah sasaran penerima Program
Indonesia Pintar, dianggap perlu untuk menetapkan Siswa
calon penerima Bantuan Siswa Miskin/Indonesia Pintar
yang dituangkan dalam surat Keputusan Kepala Madrasah.
Memperhatikan : Petunjuk pelaksanaan Program Indonesia Pintar bagi
Siswa MTs Tahun 2018
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Pertama : Penetapan Siswa calon penerima Bantuan Siswa Miskin
bagi siswa MTs Tahun Anggaran 2018 sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diperbaiki sebagaimana mestinya
Pada Tanggal : 15 Oktober 2018
Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
Tembusan :
1. Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Kota Tasikmalaya
2. Komite MadrasahMTsPersis Cempakawarna Kota Tasikmalaya.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Lampiran SK NoMTs. i/S/16/024/PP.005/552/2018
Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu
Delapan Belas, Dewan Guru Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna
Bersama dengan Komite Madrasah telah melakukan seleksi siswa calon / siswa
penerima Manfaat Program Indonesia Pintar untuk tingkat MTs Tahun Ajaran
2018/2019 Periode Juli s/d Desember dengan berpedoman pada Buku
Petunjuk Teknis Program Indonesia Pintar Tahun 2018.
Berdasarkan pedoman teknis tersebut, Kepala Madrasah menetapkan siswa

calon / siswa penerima manfaat Program BSM/Indonesia Pintar untuk
Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna Tahun Ajaran 2018/2019
Periode Juli/d Desember seperti tertera pada lampiran.

1 Yayan, S.Pd.I Kepala Sekolah 1
2 Mastur, M.Pd Komite Sekolah 2
3 Aep Saepudin, Drs Guru 3
4 Eman Suparman, S.Pd.I Guru 4
Mengetahui
Ketua Komite Madrasah, Kepala Madrasah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/553/2018
Lamp : 2 lembar
Hal : Permohonan Pelantikan Kepengurusan RG/UG
Kepada Yth,
Mudirul’am PPI 7 Cempakawarna
Di
Tempat
Puji syukur kehadirat Allah SWT semoga segala amal ibadah kita mendapat bimbingan
dan keridlaan Allah SWT.
Sehubungan dengan telah dilaksanakanya Musyawarah Anggota (Musyta) dan Laporan
Pertanggung Jawaban RG/UG MTs Persis Cempakawarna masa jihad 2018/2019, pada hari
Jum’at tanggal 01 Februari 2019 dan menghasilkan Tasykil RG/UG masa jihad 2019/2020
(terlampir). Maka kami mengajukan permohonan pelantikan kepengurusan RG/UG masa
jihad 2019/2020.
Demikian surat ini kami sampaikan dan terimakasih atas perhatiannya, teriring do’a
Jazakumullohu khoeron katsiiro.

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Mengetahui :
Mudir MTs Persis 7 Cempakawarna Wakasek Bid. Kesiswaan
Yayan, S.Pd.I Mamat Rahmat, S.Pd.I

NIP. - NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/554/2019
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Santri Kelas VII dan VIII
Di
Tempat
‫بسم اهلل الرمحن الرحيم‬

Puji serta syukur kehadirat Allah SWT semoga aktivitas kita senantiasa berada dalam Ridla
dan Inayah-Nya. Amiin.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Try Out UNKP (Ujian Nasional berbasis Kertas
Pensil) dan Try Out UAMBNKP (Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional berbasis Kertas
Pensil) bagi kelas IX MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya, maka dengan ini kami
beritahukan beberapa hal sebagai berikut:
1. Libur Pelaksanaan Try Out UNKP : Ahad - Selasa, 10 – 12 Februari 2019

2. Masuk KBM : Rabu, 13 Februari 2019
3. Libur Pelaksanaan Try Out UAMBN KP : Ahad - Kamis, 24 – 28 Februari 2019
4. Masuk KBM : Sabtu, 02 Maret 2019
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas segala perhatian Bapak/Ibu Orang Tua/Wali
santri kami ucapkan terima kasih teriring do’a Jazaakumullohu khoiron katsiiroo.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tasikmalaya, 08 Februari 2019

Kepala Sekolah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama Madrasah : Persis Cempakawarna
Nama Kepala Madrasah : Yayan, S.Pd.I
Alamat Madrasah : Jalan Cempakawarna No 75 RT 03 RW 03 Kel. Cilembang
Kec. Cihideung Kota Tasikmalaya
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2018
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuatan Komitmen Nomor: 49 tahun 2018 Tanggal 13
Maret 2018 dan Perjanjian Kerjasama Nomor B-706/Kk.10.23/II/P.01.1/03/2018 dan Nomor MTs.
i/S/16/024/HM.01/450/2018 Tanggal 09 April 2018. Mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah
(BOS) Tahap 1 sebesar Rp. 104.000.000,-( Seratus Empat Juta Rupiah) . Serta Berdasarkan Surat
Keputusan Pejabat Pembuatan Komitmen Nomor: 166 Tahun 2018 Tanggal 30 Juli 2018 dan Nomor
MTs. i/S/16/024/HM.01/495/2018 Tanggal 09 Agustus 2018. Mendapatkan Bantuan Operasional
Sekolah (BOS) Tahap 1 sebesar Rp. 114.500.000,- (Seratus Empat Belas Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah).
Dengan ini menyatakan Bahwa:
1. Sampai dengan bulan Desember 2018 telah menerima pencairan BOS dengan nilai nominal
sebesar Rp. 218.500.000,- (Dua ratus Delapan Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah), dwengan
rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 218.500.000,- (Dua ratus
Delapan Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah),
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : RP. 218.500.000,- (Dua ratus
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0

d. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah berdasarkan
Perjanjian Kerjasama tersebut diatas.
2. Presentase Jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) yang telah digunakan adalah
sebesar 100%.
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Ersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional pemerintah.
a. Apabila dikemudian hari, pernyataan saya yang buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tasikmalaya, 31 Desember 2018

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

Nama Madrasah :Persis Cempakawarna
Nama Kepala Madrasah :Yayan, S.Pd.I
Alamat Madrasah :Jalan Cempakawarna No 75 RT 03 RW 03 Kel. Cilembang
Maret 2018 dan Perjanjian Kerjasama Nomor B-706/Kk.10.23/II/P.01.1/03/2018 dan Nomor MTs.
i/S/16/024/HM.01/450/2018 Tanggal 09 April 2018. Mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah
(BOS) Tahap 1 sebesar Rp. 104.000.000,-( Seratus Empat Juta Rupiah) . Serta Berdasarkan Surat
Keputusan Pejabat Pembuatan Komitmen Nomor: 166 Tahun 2018 Tanggal 30 Juli 2018 dan Nomor
MTs. i/S/16/024/HM.01/495/2018 Tanggal 09 Agustus 2018. Mendapatkan Bantuan Operasional
Sekolah (BOS) Tahap 1 sebesar Rp. 114.500.000,- (Seratus Empat Belas Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban
bantuan sebagai berikut:
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
3 Laporan penggunaan jumlah dana:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 218.500.000,- (Dua ratus
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : RP. 218.500.000,- (Dua ratus
d. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah berdasarkan
Perjanjian Kerjasama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut diatas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Bukti–bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp.
218.500.000,- (Dua ratus Delapan Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) telah kami simpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0 (Nol Rupiah)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) (terlampir)
3. Apabila dikemudian hari atas penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah (BOS) kami buat dengan
sesungguhnya.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/555/2019


Tugas : Rapat Koordinasi dan Informasi TO USBN
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Hari/Tanggal : Sabtu,23 Februari 2019


Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/556/2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Tasikmalaya,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Annida Putri Nursyabikah

NIS/NISN : 121232780024170064/ 0056157626
Kelas : VIII B
Tempat/ Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 14 Januari 2005
Alamat Sekolah : Jalan Cempakawarna No 75 Kel. Cilembang Kec.
Cihideung Kota Tasikmalaya
Nama yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar santri kelas VIII B Tahun
Pelajaran 2018/2019 di MTs Persis Cempakawarna dan mendapatkan peringkat ke 1 yang
memiliki kepribadian yang baik.
Demikian surat keterangan ini, kami buat dengan sebenar untuk dipergunakan
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/557/2019

Nama : AzrinaSofa Nurfalah

Jabatan : Operator Sekolah
Tugas : Sosialisasi UNBK, UAMBN, USBN
Hari/Tanggal : Selasa,26 Februari 2019
Tempat : MTs Al-Khoeriyah Ciherang Kota Tasikmalaya

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Azrina Sofa Nurfalah
NIP.
NIP.
MTs Al-Khoeriyah Ciherang
Kota Tasikmalaya Pkl._____________
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Jabatan : Kepala Madrasah MTs Persis Cempakawarna
Alamat : Jalan Cempakawarna No 75 RT 003 RW 008 Kel. Cilembang Kec.
Cihideung Kota Tasikmalaya 46123
Dengan ini menerangkan bahwa :
No Nama NISN Tempat Tanggal Lahir

1 Tristan Insan Kamil 0040052460 Tasikmalaya, 12 Oktober 2004
2 Rizqy Dian Nugraha 0030779381 Tasikmalaya,07 Februari 2003
3 Rijal Ibdaurrahman 0031539886 Tasikmalaya, 12 Januari 2003
4 Ria Nurgita 0026858486 Tasikmalaya, 07 Agustus 2002
5 Reza Maulana 0023546459 Tasikmalaya, 15 Mei 2002
6 Nasa Abdunnashir 0030593551 Tasikmalaya, 27 Januari 2003
7 Muhammad Nasrul Haq 0037360663 Tasikmalaya, 27 November 2003
Bersekolah diluar kota, sehingga PIP tidak bisa dicairkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, 01 Maret 2019

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/558/2019


Tugas : Rapat Koordinasi USBN dan Silaturahmi Pengawas Baru MTs
Hari/Tanggal : Senin,04 Maret 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NIP.
___________________________
SURAT KETERANGAN
MTs. i/S/16/024/PP.01.2/559/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah MTs Persis Cempakawarna Kota
Tasikmalaya menerangkan bahwa:
Nama : Reyhana Fitria Gavrila Sudrajat
No Induk/NISN : 121232780024180028/ 0061087094
Kelas : VII A
Alamat : Riung Asih Kec. Cihideung, Kota Tasikmalaya 46125
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk membuka rekening di Bank BRI.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/561/2019

Nama : Rida Ulhasanah Awaliah, S.Pd

Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Tugas : Pembimbing
Hari/Tanggal : Senin,07 Maret 2019
Tempat : SD IT Nur Al Rahman Cimahi, Kota Bandung
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Rida Ulhasanah A, S.Pd
NIP.
NIP.
SD IT Nur Al Rahman Cimahi, Kota Bandung
Pkl._____________
___________________________
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/562/2019
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Santri Mochamed Yasser Arafat E
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Di
Tempat

Puji serta syukur kehadirat Allah SWT semoga amal ibadah dan aktivitas kita
senantiasa berada dalam Ridla dan Inayah-Nya.Amiin.
Sehubungan dengan adanya kegiatan lomba tingkat SMP/ Sederajat yaitu KMLR
2019 (OMR 3 dan STEM Challenge) pada:
Hari, Tanggal : Sabtu, 09 Maret 2019
Tempat : SD IT Nur Al Rahman Cimahi, Kota Bandung
Maka kami memohon izin untuk mengutus putra /putri Bapak/Ibu untuk mengikuti
acara tersebut sebagai perwakilan dari MTs Persis Cempakawarna.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, dan atas segala perhatian dan izinnya kami
ucapkan terima kasih teriring do’a Jazaakumullohu khoiron katsiiroo.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT REKOMENDASI
No. MTs. i/S/16/024/PP.005/563/2019
Tasikmalaya, bersama ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa
Nama : Mochammad Yasser Arafat Eres
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 29 Januari 2005
NISN : 0058712711

NISN : 0056157626
Siswa tersebut di atas adalah sebagai utusan untuk mengikuti “KMLR 2019 (OMR 3 dan
STEM Challenge)” dengan pembimbing Ustadzah Rida Ulhasanah A, S.Pd.
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya, untuk dipergunakan

Kepala Madrasah.
Tsanawiyyah Persis Cempakawarna
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT KETERANGAN PINDAH

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/564/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah MTs Persis Cempakawarna Kota
Nama : Anzaina Khusnul Khotimah

NISN : 0044320556
Kelas : VII C
Alamat : Jl. Sukamaju Kel. Mulyasari Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke SMP Islam Al Azhar 30
Kota Tasikmalya
Tasikmalaya,07 Maret 2019

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
DAFTAR PENGAWAS SILANG UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL berbasis KERTAS

PENSIL (USBN-KP)
MTs. PERSIS CEMPAKAWARNA KOTA TASIKMALAYA
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019
NO Nama Pengawas NIP Jabatan Asal Madrasah
1 Irvan Juliandi - Pengawas MTs. Mu’min Ma’sum

2 Muti’ah, S.Ag - Pengawas MTs. Mu’min ’sum
3 Sarip Surahman, S.Pd.I - Pengawas MTsN 1 Kota Tasikmalaya
4 Nandang Ridwan E S, S.Pd - Pengawas MTsN 1 Kota Tasikmalaya
5 Risyda Triani Rosa - Pengawas MTs. Nurul Falah
6 Pipih Siti Fauziyah, SH - Pengawas MTs. Nurul Falah
7 Rahman Halim - Pengawas MTs. Mathlaul Khoer
8 Rida Ulhasanah A, S.Pd - Pengawas MTs. Mathlaul Khoer
Tasikmalaya, Maret 2019

Kepala,
YAYAN, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/567/2019
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya USBN-KP (Ujian Sekolah Berstandar Nasional

berbasis Kertas Pensil) bagi kelas IX MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya, maka
dengan ini kami beritahukan beberapa hal sebagai berikut:
1. Libur Pelaksanaan USBN-KP : Sabtu – Jumat, 23-29 Maret 2019

2. Masuk KBM : Sabtu, 30 Maret 2019

Kepala Sekolah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/568/2019


Tugas : Persiapan UAMBN dan USBN
Hari/Tanggal : Sabtu,16 Maret 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
___________________________
SURAT PENGANTAR
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/569/2019
Kepada :
Yth. Kepala MTs. Nurul Falah Kota Tasikmalaya

Di
Tempat
No Uraian Banyaknya Keterangan

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Daftar Pengawas Silang Ujian Sekolah Disampaikan dengan Hormat

Berstandar Nasional (USBN) Tahun untuk diketahui dan
1 1 Lembar
Pelajaran 2018/2019 MTs Persis dipergunakan sebagaimana
Cempakawarna mestinya.

Kepala,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rida Ulhasanah A, S.Pd

Tempat Tanggal lahir : Tasikmalaya, 29 Juli 1991
NUPTK/Peg Id : ID20237856191001
NPK : 0912590177036
Unit Kerja : MTs Persis Cempakawarna
Alamat unit kerja : Jalan Cempakawarna No 75, Cilembang, Cihideung Kota
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tasikmalaya
1. Guru diatas adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS), masih aktif mengajar
pada Madrasah kami terhitung mulai tahun 2017 sampai dengan sekarang.
2. Guru tersebut diatas pada periode Bulan September 2019 aktif melaksanakan tugas
sebagai Guru Mata Pelajaran Matematika dengan beban kerja 40 Jam Tatap Muka
(JTM).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan keadaan yang sebenarnya, untuk dipergunakan
Tasikmalaya, 30 September 2019

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NUPTK. 1240746649200033
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/570/2019 Tasikmalaya, 30 Maret 2019

Lamp: 1 (Satu) bundel
Hal : Usulan Calon Penerima Tunjangan Insentif
Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (STF-GBPNS)
Tahun 2019
Kepada Yth
Kepala Kantor Kementrian Agama
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kota Tasikmalaya
Di Tasikmalaya
Assalamualaikum Wr.Wb.
Dipermaklumkan dengan hormat, berkenaan alokasi Anggaran Tunjangan Insentif bagi Guru
Bukan Pegawai Negeri Sipil (STF-GBPNS) tahun 2019, maka kami mengajukan usulan
sejumlah 3 (tiga) guru tetap yang bertugas pada madrasah kami sebagaimana daftar usulan
terlampir. Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami usulkan adalah
benar-benar GURU TETAP kami.
Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Kepala MTs. Persis Cempakawarna
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT KEPUTUSAN KEPALA MTs. PERSIS CEMPAKAWARNA KOTA TASIKMALAYA

Nomor : MTs.i/S/16/024/PP.01.1/571/2019
TENTANG
PENUNJUKAN PENGAWAS UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL BERBASIS KERTAS
PENSIL
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019
Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional berbasis
Kertas Pensil Tahun Pelajaran 2018 / 2019 dipandang perlu untuk menunjuk
pengawas ruangan;
b. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam Surat Keputusan ini dipandang mampu
untuk ditetapkan sebagai pengawas ruang Ujian Nasional berbasis Kertas Pensil Tahun
Pelajaran 2018 / 2019.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaga Negara RI Nomor 78 Tahun2003, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4301);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 29 tahun 1990 tentang Pendidikan
Menengah;
3. Peraturan Pemerintah No 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
4. Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 373 Tahun 2002 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kantor Wilayah Departemen Agama Propinsi dan Kantor
Departemen Agama Kabupaten / Kota sebagaimana telah di ubah dengan Keputusan
Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 480 tahun 2003;
5. Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 3 Tahun2006 Tentang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Agama;
6. Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 2 Tahun2008 Tentang
Standar Kompetensi Lulusan dan Standar Isi Pendidikan Agama Islam dan Bahasa
pada Madrasah.
7. Peraturan Badan Standar Nasional Pendidikan Nomor : 0011/P/ BSNP/XII/2012
Tentang Prosedur Operasi Standar Ujian Sekolah Berstandar Nasional berbasis
Kertas Pensil Sekolah Menengah Pertama, Madrasah Tsanawiyyah,Sekolah
Menengah Pertama Luar Biasa, Sekolah Menengah Atas, Madrasah Aliyah, Sekolah
Menengah Atas Luar Biasa, Dan Sekolah Menengah Kejuruan Tahun Pelajaran 2018/
2019
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat pengawas ruangan Ujian Sekolah Berstandar Nasional berbasis Kertas Pensil
Tahun Pelajaran 2018 /2019 sebagai berikut :
Nama : Pipih Siti Fauziyah, SH
NIP : -
Jabatan Guru / Gol : Guru MTs. Persis Cempakawarna / -
Mengawas di : MTs Nurul Falah Kota Tasikmalaya
Waktu Mengawas : Tanggal 25-29 Maret 2019
KEDUA : Segala biaya yang diakibatkan oleh Surat Keputusan ini dibebankan kepada sumber
anggaran yang sesuai.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai akhir pelaksanaan Ujian
Sekolah Berstandar Nasional berbasis Kertas Pensil. Apabila ternyata dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini akan diperbaiki seperlunya.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana
mestinya.
Pada Tanggal : Maret 2019
YAYAN, S.Pd.I
NIP : -
SURAT TUGAS MENGAWAS

Nomor : MTs.i/S/23/024/PP.005/572/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna
Kota Tasikmalaya, menugaskan kepada :
Nama : Irvan Juliandi

NUPTK : -
Jabatan : Guru
Tugas : Mengawas Ujian Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajara
2018/2019
Tempat : MTs N 1 Kota Tasikmalaya
Hari/Tanggal : Kamis- Jumat, 28 Maret – 29 Maret 2019
Waktu : 07.30 – 11.30 WIB
Surat Tugas ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Irvan Juliandi
NIP.
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
MTs N 1 Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/573/2019

Nama : Azrina Sofa Nurfalah, A.Md

Tugas : Menyerahan BA dan Daftar Hadir UAMBN
Hari/Tanggal : Jum’at, 22 Maret 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Azrina Sofa Nurfalah, A.Md
NIP.
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
___________________________
Nomor : MTs. i/S/16/024/PP.001/574/2019 Tasikmalaya, 22 Maret 2019

Lamp : -
Perihal : UNDANGAN
Kepada :
Yth.
Guru MTsN 1 Kota Tasikmalaya
di
Tempat
‫بسم هللا الرّحمن الرّحيم‬
Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Madrasah Tsanawiyyah Persis
Cempakawarna Kota Tasikmalaya Tahun Pelajaran 2018 / 2019 mengundang Saudara untuk hadir
dalam pengawasan Ujian Sekolah Berstandar Nasional ( USBN ) yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin – Jum’at

Tanggal : 25 Maret – 29 Maret 2019
Tempat Mengawas : MTs. Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya
Waktu : 07.30 – 11.30 WIB
Pada hari pertama pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) kami mohon agar Saudara
hadir 60 menit sebelum pelaksanaan Ujian Nasional berbasis Kertas Pensil (UNKP) dimulai dan pada
hari berikutnya 45 menit sebelum Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) dimulai.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak
terima kasih teriring do’a Jazaakumullohu Khoiron Katsiiroo.
‫هللا يأخذ بأيدينا الى مافيه خير لالسالم والمسلمين‬
‫ عليكم ورحمة هللا وبركاته‬m‫والسالم‬
Kepala,
YAYAN, S.Pd.I
NIP : -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/575/2019


Tugas : Pembekalan Pelaksanaan UNBK
Hari/Tanggal : Senin, 15 April 2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tasikmalaya, 15 April 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
___________________________
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/576/2019
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Santri Kls IX
Di
Tempat
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Salam Ta’dzim kami sampaikan dan semoga Ibu/Bapak berada dalam lindungan Alloh SWT.
Aamiin..
Selanjutnya perlu kami sampaikan bahwa putra/putri Ibu/Bapak kelas 9 A/B telah
melaksanakan beberapa tahapan ujian dan Insya alloh pada hari Senin-Kamis tanggal 22-25
April 2019 akan melaksanakan Ujian Nasional Berbasis Komputer (UNBK), maka dari itu
perlu diberikan jeda masa tenang libur sekolah dari hari Rabu-Ahad. Dan Masuk Kemabli
pada hari Senin Tanggal 22 April 2019.
Kami mohon kerja samanya agar Ibu/Bapak orang tua Santri memberikan semangat kepada
putra/putru nya untuk:
1. Meningkatkan Belajar dan menghapal Mata Pelajaran yang akan diuji

2. Tidak terlambat datang ke sekolah pada Hari Senin-Kamis Tanggal 22-25 April 2019
3. Menyelesaikan Administrasi sesuai hasil kesepakatan musyawarah dengan Orang tua
Murid (bagi yang belum)
Demikianlah surat ini kami sampaikan, dan atas segala perhatiannya kami ucapkan terima
kasih teriring do’a Jazaakumullohu khoiron katsiiroo.

Mudir,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/577/2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Santri
Di
Tempat
senantiasa berada dalam Ridla dan Inayah-Nya. Amiin.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya PAT (Penilaian Akhir Tahun) MTs

Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya, maka dengan ini kami memberitahukan
beberapa hal sebagai berikut:
1. Pembayaran PAT dan Kegiatan Akhir Tahun, setiap santri dikenakan infaq
sebesar Rp. 150.000,- (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
2. Pelaksanaan PAT : Sabtu s.d Selasa, 11 Mei – 21 Mei 2019
Demikianlah surat ini kami sampaikan, dan atas segala perhatiannya dan
partisipasinya kami ucapkan terima kasih teriring do’a Jazaakumullohu khoiron
katsiiroo.

Mudir,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/580/2019

Nama : Mamat Rahmat, S.Pd.I

Jabatan : Panitia
Tugas : Menyerahkan BA dan DH UNBK
Hari/Tanggal : Kamis, 25 April 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Mamat Rahmat, S.Pd.I
NIP.
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
___________________________
SURAT KETERANGAN
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/581/2019
Cempakawarna Kota Tasikmalaya, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Syifa Amalia Putri Rusmana

NISN : 0049170876
Kelas : IX B
Nama Orang Tua : Nanang Rusmana
Alamat : Kp. Badak Paeh Rt 024 Rw 005 Kel. Arjasari Kec.
Leuwisari Kabupaten Tasikmalaya
Benar nama tersebut diatas adalah Siswa Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna
dengan peringkat (Rangking) 1 (Satu) / 34 Siswa dan termasuk siswa berprestasi.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan seperlunya.

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
SURAT KEPUTUSAN KEPALA MTs. PERSIS CEMPAKAWARNA

No. MTs. i/S/16/024/PP.005/582/2019
Tentang
Pembentukan Panitia Penilaian Akhir Tahun
Tahun Pelajaran 2018/2019
Menimbang : Bahwa untuk terselenggaranya Penilaian Akhir Tahun, Tahun Pelajaran

2018/2019 pada Madarasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna
dipandang perlu membentuk dan mengangkat Panitia yang dituangkan
dalam surat keputusan.
Memperhatikan 1.: 1. Keputusan rapat Kepala MTs. Persis Cempakawarna se KKm Cilendek
tentang Penilaian Akhir Tahun Tanggal 15 April 2019 .
2. Keputusan Musyawarah guru MTs. Persis Cempakawarna, tentang
pembentukan Panitia Penilaian Akhir Tahun Tanggal 15 April 2019.
Mengingat : 1. Kalender pendidikan tahun pelajaran 2018/2019.
2. Program Kerja Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna
Tasikmalaya Tahun Pelajaran 2018/2019.
MEMUTUSKAN
Menetapkan 1.: 1. Membentuk dan mengangkat panitia Penilaian Akhir Tahun, Tahun
Pelajaran 2018/2019 MTs. Persis Cempakawarna, susunan panitia
terlampir.
2. Surat Keputusan ini mulai sejak tanggal ditetapkan.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Apabila ada kekeliruan dalam surat keputusan ini, akan diperbaiki seperlunya.
Ditetapkan di Tasikmalaya
Tanggal : 15 April 2019
Kepala,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
Tembusan
Disampaikan kepada yang terhormat
1. Pimpinan Pesantren Persis Cempakawarna
2. Yang bersangkutan
3. Arsip

Lampiran SK No. MTs. i/S/16/024/PP.005/582/2019
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan April tahun Dua Ribu
Tujuh Belas, Dewan Guru Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna Bersama
dengan Komite Madrasah telah melakukan pemilihan dan pembentukan Panitia
Penilaian Akhir Tahun, Tahun Pelajaran 2018 - 2019.
Berdasarkan pedoman teknis tersebut, Kepala Madrasah menetapkan Panitia
Penilaian Akhir Tahun, Tahun Pelajaran 2018 – 2019 di MTs. Persis
Cempakawarna Kota Tasikmalaya,seperti tertera pada lampiran.

1 Mamat Rahmat, S.Pd.I Ketua Panitia PAT 1
2 Risyda Triani Rosa Bendahara 2
3 Rida Ulhasanah A, S.Pd Sekretaris 3
4 H. Darwin, SH Anggota 4
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
5 Deris Ramadhan Anggota 5
Mengetahui Kepala Madrasah,

Ketua Komite Madrasah,

KOTA TASIKMALAYA
No. MTs. i/S/16/024/PP.005/583/2019
TENTANG
PENGANGKATAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
MTS PERSIS CEMPAKAWARNA TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Menimbang : Bahwa agar pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)

tahun 2019/2020 di MTs. Persis Cempakawarna dapat berjalan dengan
semestinya maka perlu diterbitkan Surat Keputusan sebagai pedoman
dan landasan hukumnya.
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 Tentang Sistem
Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005
Memperhatikan : Rapat Dewan Guru MTs. Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya
pada tanggal 02 Januari 2019.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama Penetapan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun

Pelajaran 2019/2020 di MTs. Persis Cempkawarna Kota Tasikmalaya,
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini:
Kedua Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibenarkan
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai habis pelaksaan
tugasnya.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Pada tanggal : 02 Januari 2019
Kepala MTs. Persis Cempakawarna Kota

Tasikmalaya
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
Tembusan :
1. Yth. Kepala Kementrian Agama Kota Tasikmalaya
2. Yth. Pengurus Komite MTs. Persis Cempakawarna

Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Dewan Guru Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna Bersama dengan
Komite Madrasah telah melakukan pemilihan dan pembentukan Panitia
Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2019 - 2020.
Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2019 – 2020 di MTs. Persis

1 Mamat Rahmat, S.Pd.I Ketua Panitia PSB 1
2 Risyda Triani Rosa Bendahara 2
3 Rida Ulhasanah A, S.Pd Sekretaris 3
5. Deris Ramdhani Anggota 5
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
6. Azrina Sofa N, A.Md Anggota 6

7. Eman Suparman, S.Pd.I Anggota 7
8. Evi Sopiah, S.Pd.I Anggota 8

S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/584/2019


Jabatan : Panitia
Tugas : Pengambilan Naskah Soal PAT
Hari/Tanggal : Selasa, 30 April 2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
___________________________
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/585/2019
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Sehubungan dengan akan datangnya Bulan Romadhon pada Tanggal 6 Mei 2019,
maka dengan ini kami beritahukan beberapa hal sebagai berikut:
1. Libur Awal Romadhon : Sabtu – Kamis, 4 – 09 Mei 2019

2. Masuk PAT : Sabtu, 11 Mei 2019
3. Pelaksanaan PAT : Sabtu - Selasa, 11 – 21 Mei 2019
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas segala perhatianBapak/Ibu Orang

Tua/Wali santri kami ucapkan terima kasih teriring do’a Jazaakumullohu khoiron
katsiiroo.
Tasikmalaya, 01 Mei 2019

Kepala Sekolah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/588/2019 Tasikmalaya, 30 April 2019

Tahun 2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepada Yth
Kota Tasikmalaya
Di Tasikmalaya

Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
MTs. i/S/16/024/PP.001/588/2019
Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor Indihiang nomor
STPLK/C/1943/XII/2018/Sektor Indihiang tanggal 07 Desember 2018 dan surat
Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 14 Mei 2019, yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna Kota
Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:
Nama : Risa Gandari Sapitri

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 08 Maret 1990
Nama Orang Tua : Ace Haeruman
Madrasah Asal : MTs Persis Cempakawarna
No Induk : 0102.1.030
Adalah pemilik Ijazah/STTB Nomor seri MTs 0285424 Tahun Pelajaran 2003/2004.
Surat Ketarangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Kepala Madrasah Tsanawiyyah
Persis Cempkawarna,
Pas foto
terbaru 3x4
cap tiga jari Materai
tenagh
tangan kiri
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
Mengetahui:
Kepala Kantor
Kementrian Agama Kota Tasikmalaya
Drs. H. HILMY RIVA'I, M.Pd

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NIP. 196801111990031002
SURAT KETERANGAN AKTIF

MTs. i/S/16/024/PP.001/589/2019

Tempat Tanggal lahir : Tasikmalaya, 26 Oktober 1992
NUPTK/Peg Id : ID20224395192001
Tasikmalaya
1. Guru diatas masih aktif sebagai Tenaga Kependidikan pada Madrasah kami terhitung
mulai tahun 2015 sampai dengan sekarang.
2. Guru tersebut diatas pada periode Bulan Mei 2019 aktif melaksanakan tugas sebagai
Tata Usaha/Operator Madrasah.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NUPTK. 1240746649200033
Rekap Usulan Calon Penerima Insentif PTK Non PNS

Dari Pemkot Tasikmalaya melalui PGM Kota Tasikmalaya
Tahun 2019

Alamat : Jalan Cempakawarna No 75 Cilembang Cihideung Kota
Tasikmalaya
Nama Kepala Sekolah : Yayan, S.Pd.I
Tempat Tanggal
No Nama NUPTK/PegId Jabatan
Lahir
Tasikmalaya, 20 Guru Mata
1 Risyda Triani Rosa 2752764666300022
April 1986 Pelajaran
Tasikmalaya, 15 Guru Mata
2 Sarip Surahman, S.Pd ID20224395182001
Juni 1982 Pelajaran
Tata
Tasikmalaya, 26
3 Azrina Sofa Nurfalah, A. Md ID20224395192001 Usaha/Operator
Oktober 1992
Madrasah

Kepala Madrasah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
(Yayan, S.Pd.I)
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/590/2019
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Santri Kelas IX
Di
Tempat
Sehubungan dengan telah Ujian Nasional Berbasis Komputer (UNBK) tahun pelajaran
2018/2019, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/ Orang Tua/Wali Santri MTs
Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya, untuk hadir dalam acara pengumuman Kelulusan
bagi kelas IX yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Rabu, 29 Mei 2019

Waktu : 09.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Ruang MTs Persis Cempakawarna
Jl. Cempakawarna No 75 Cilembang – Cihideung]
Kota Tasikmalaya
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Tsanawiyah,
Yayan. S.Pd.I
NIP. –
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/591/2019
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Santri VII Dan VIII
Di
Tempat
Sehubungan dengan memasuki akhir Bulan Ramadhan dan telah selesainya PAT
(Penilaian Akhir Tahun), maka dengan ini kami memberitahukan beberapa hal
sebagai berikut:
1. Libur Idul Fitri 1440 H : Senin – Ahad, 27 Mei s.d 16 Juni 2019
2. Pekan Remidial *) : Senin – Kamis, 17 Juni s.d 20 Juni 2019
3. Pembagian Rapot : Sabtu, 22 Juni 2019
4. Masuk KBM Semester Ganjil : Senin, 15 Juli 2019
katsiiroo.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Sekolah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
*) bisa Menghubungi Guru Mata Pelajaran yang Bersangkutan
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/592/2019


Tugas : Penyerahan Dekolnem UNBK dan UAMBN BK
Hari/Tanggal : Selasa, 28 Mei 2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
___________________________
SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

No MTs. i/S/16/024/PP.001/594/2019

Nama : Khansa Maghfira Azzahra
Tempat /Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 23 Januari 2004

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NISN : 0042754161
Jenis Kelamin : Perempuan
Sekolah Asal : SMPN 1 Klari Karawang
Anak dari kedua orang tua :
Nama Ayah : Andi Hidayat
Nama Ibu : Hani Triyani
Telah diterima di MTs Persis Cempakawarna pada tanggal 14 Juli 2017
Demikianlah surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini kami buat dengan
sesungguhnya untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Tasikmalaya, 14 Juli 2017

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/595/2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Nama : Leonardo Mailangkay
Tempat Tanggal Lahir: Lembean, 19 Agustus 2006
NISN : 0046144858
Kelas : VII C
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke SMPN 1 CISAGA KEC
CISAGA KAB. CIAMIS.
Tasikmalaya, 22 Juni 2019

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/596/2019
Nama : Adam Faizul Haq
Tempat Tanggal Lahir: Tasikmalaya, 03 September 2004
NISN : 0058287108
Kelas : VIII A
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke MTs. Al-Irfan Tanjungsari
Kec. Tanjungsari Kabupaten Sumedang.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/597/2019
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah Persis

Cempakawarna Kota Tasikmalaya, menerangkan bahwa:
Nama : Firman Firdaus
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 15 September 1999
No Induk/NISN : 121232780024160424/ 0031429935
Jenis Kelamin : Laki - laki
Kelas : IX B
Alamat : Babakan Jati Rt 01 Rw 08 Kel. Mangkubumi Kec.
Mangkubumi Kota Tasikmalaya
Nama Orang Tua : Ade Kusmawan
Nama tersebut di atas adalah benar siswa dari sekolah kami dan tergolong tidak mampu.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum,
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala MTs Persis Cempakawarna
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP.-
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/598/2019
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat

Sehubungan dengan akan telah dilaksanakannya PAT (Penilaian Akhir Tahun) dan
Pembagian Laporan Hasil Belajar Siswa (Raport), maka dengan ini kami beritahukan
1. Libur Semester Genap : 23 Juni – 14 Juli 2019

2. Masuk KBM : Senin, 15 Juli 2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Sekolah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT KETERANGAN PINDAH/MUTASI RAYON

No. MTs. i/S/16/024/PP.005/599/2019
Tasikmalaya menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:
Nama : Leonardo Mailangkay

Tempat, Tanggal Lahir : Lembean, 19 Agustus 2006
NISN : 0046144858
Sekolah Asal : MTs Persis Cempakawarna, Kota Tasikmalaya
Benar nama tersebut diatas siswa kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke SMPN 1
CISAGA KEC. CIAMIS KAB. CIAMIS.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Madrasah.
YAYAN, S.Pd.I
NIP. -
SURAT KETERANGAN PINDAH/MUTASI RAYON

No. MTs. i/S/16/024/PP.005/600/2019
Tasikmalaya menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:
Nama : Adam Faizul Haq

Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 03 September 2004
NISN : 0058287108
Sekolah Asal : MTs Persis Cempakawarna, Kota Tasikmalaya
Benar nama tersebut diatas siswa kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke MTs. Al-
Irfan Tanjungsari Kec. Tanjungsari Kabupaten Sumedang.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Madrasah.
YAYAN, S.Pd.I
NIP. -

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/601/2019
Nama : Reza Aulia Nursopandi
Tempat Tanggal Lahir: Tasikmalaya, 27 Maret 2005
NISN : 0055272015
Kelas : VIII A
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke MTs. Al- Khoeriyah
Bantar Kec. Bantarsari Kota Tasikmalaya.

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/602/2019


Tugas : Workshop Peningkatan Mutu Guru
Hari/Tanggal : Kamis,27 Juni 2019
Tempat : Fave Hotel Kota Tasikmalaya

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yang diberi tugas,

Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
Fave Hotel Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/603/2019
Nama : Raihan Nur Hakim
Tempat Tanggal Lahir: Tasikmalaya, 03 Agustus 2005
NISN : 0059839622
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kelas : VII C
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk sekolah ke SMPN 1 Cisayong Kabupaten
Tasikmalaya.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/606/2019 Tasikmalaya, 29 Juni 2019

Tahun 2019
Kepada Yth
Kota Tasikmalaya
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Di Tasikmalaya

Yayan, S.Pd.I
NIP. -

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

NUPTK/Peg Id : ID20224395179001
NPK : 3792350147094
Tasikmalaya
2. Guru tersebut diatas pada periode Bulan Mei sampai dengan Akhir Bulan Juni 2019
aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran PKn dengan beban kerja 40
Jam Tatap Muka (JTM).

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NUPTK. 1240746649200033
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/609/2019
Nama : Bayu Darmawan
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 10 Desember 2006
NISN : 0065149007
Kelas : VIII A
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke MTs. Al- Mu’awanah
Ngamprah Kab. Bandung Barat.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/610/2019
Nama : Shaldy Hendrianto Putra
NISN : 0041491373
Kelas : VIII B
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke MTs AL-Jam’iyatul
Washliyah Kota Tasikmalaya

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

Nomor : MTs. i/S/16/024/PP.01.2/611/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyah Persis Cempakawarna
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah benar siswa Madrasah
Tsanawiyah Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya dan yang bersangkutan ditetapkan
sebagai penerima dana PIP tahun 2018
No Nama Peserta Didik tertera di SK Kelas Nomor Rekening
1 2 3 4
1 Rijal Ibdaurrahman 9 730732670
2 Reza Maulana 9 730732579
3 Nasa Abdunnashir 9 730732524
4 Muhammad Nasrul Haq 9 730732477
5 Ria Nurgita 9 730732636
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP Madrasah di bank penyalur.
Tasikmalaya, Juli 2019

Kepala Madrasah Tsanawiyah Persis
Cempakawarna
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

Tanda tangan
No Nama Peserta Didik Nama Madrasah Kelas SK Penyaluran
(siswa)
1 2 3 4 5 6
1 Rijal Ibdaurrahman MTs Persis 9 5662 Tahun
Cempakawarna 2018
2 Reza Maulana MTs Persis 9 5662 Tahun
Cempakawarna 2018
3 Nasa Abdunnashir MTs Persis 9 5662 Tahun
Cempakawarna 2018
4 Muhammad Nasrul MTs Persis 9 5662 Tahun
Haq Cempakawarna 2018
5 Ria Nurgita MTs Persis 9 5662 Tahun
Cempakawarna 2018
Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2018, selanjutnya disebut Pemberi
Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Tempat/Tgl lahir : Tasikmalaya
Alamat : Jl. Cempakawarna
No. KTP : 3278010609680005
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
No. Telepon : 081323312685

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk melakukan (aktivasi rekening/menerima buku tabungan dan/atau starter kit PIP
(Kartu ATM dan PIN) /melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening
tabungan PIP) atas nama Pemberi kuasa diatas.
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan mebebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa
Yayan, S.Pd.I
NIP.-
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Alamat : Jl. Cempakawarna No. 75 Kel. Cilembang Kec. Cihideung Kota
Tasikmalaya
Kab/Kota : Kota Tasikmalaya
Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening peserta didik
penerima PIP serta menerima Buku Tabungan dan/atau starter Kit KIP (Kartu ATM dan
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
PIN) sejumlah 5 peserta didik di Madrasah saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP
serta menyerahkan Buku Tabungan dan Starter kit KIP tersebut kepada peserta didik yang
bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi
rekening dan pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp. 1.875.000,- sejumlah 5 peserta
didik di Madrasah saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP, dengan alasan
Efektifitas dan efisiensi
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/ memberikan Buku Tabungan dan starter
kit KIP (Kartu ATM dan PIN) serta dana tunai kepada peserta didik penerima PIP sesuai
surat kuasa pengambilan dana PIP dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah
pencairan kolektif dilakukan.
4. Bertanggung jawab sepenuhnya bahwa nama-nama siswa sebagaimana terlampir adalah
benar siswa madrasah Aliyah Persis Cempakawarna dan yang bersangkutan tidak seang
menerima manfaat bantuan soaial PIP (kolektif/individu) yang disalurkan melalui DIPA
Kanwil Kementerian Agama Provinsi atau DIPA Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota.
5. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan penairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.

Mengetahui
Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

NIP. NIP.
Mengetahui,
Pengawas Madrasah
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
HUSNI THAMRIN, S.Pd.I

NIP. 196305031992031004
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

MTs. i/S/16/024/PP.001/611/2019
Nama : Shaldy Hendrianto Putra

Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 01 Januari 2004
No Induk / NISN : 0041491373
Selama menjadi siswa di Madrasah Tsanawiyah Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya
berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat NARKOBA.
dipergunakan seperlunya

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Madrasah
YAYAN, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/612/2019


Tugas : Sosialisasi Buku Fiqih untuk tingkat Tsanawiyah
Hari/Tanggal : Selasa, 16 Juli 2019
Tempat : Ruang Musyawarah PP Persis, Jalan Perintis Kemerdekaan, Bandung

Yang diberi tugas,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIAT. 01.34.30799.106
NIAT. 01.34.30799.106
Pimpinan Pusat Persis
Pkl._____________
___________________________
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/613/2019
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan Hasil Kegiatan PPDB
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Kepada,
Yth. Kementerian Agama Kota Tasikmalaya
Di
Tempat
Assalamu’alaikum. Wr. Wb
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Sehubungan telah diadakan Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) Tahun
Pelajaran 2019 / 2020 , kami selaku panitia Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru
( PPDB ) Tahun Pelajaran 2019 / 2020, memberikan laporan hasil Kegiatan tersebut,
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas segala perhatian dan
kerjasamanya kami haturkan banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum. Wr. Wb
Tasikmalaya,16 Juli 2019

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
SURAT PENGANTAR
MTs. i/S/16/024/PP.001/614/2019
Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Tasikmalaya
c.q Kasi Pendidikan Madrasah
Di
Kota Tasikmalaya

1 Laporan Kegiatan 1 Bundel Disampaikan dengan hormat untuk
Penerimaan Siswa Baru diketahui dan dipergunakan serta
( PPDB ) Tahun Pelajaran ditindak lanjuti oleh yang
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
2019/2020 bersangkutan

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/615/2019

Nama : Azrina Sofa Nurfalah, A.md

Jabatan : Bendahara
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tugas : Verifikasi dan Validasi Data BOS Tahun 2019

Hari/Tanggal : Rabu, 24 Juli 2019
Tempat : Aula Kantor Kementrian Agama Kota Tasikmalaya
Waktu : 08.00 – 11.00 WIB
Yang diberi tugas, Kepala Sekolah
Azrina Sofa Nurfalah, A.md Yayan, S.Pd.I

NIP. - NIP. -
Aula Kantor Kementrian Agama
Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________
SURAT PERNYATAAN
No. Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/615/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Dengan ini menyatakan bahwa data siswa Semester Ganjil tahun pelajaran 2019-2020 pada:
NSM : 121232780024
Alamat Madrasah : Jalan Cempakawarna No 75
Kabupaten/Kota : Kota Tasikmalaya
Memiliki jumlah siswa sebagai berikut:
Jenjang Kelas Jumlah Jenis Jumlah

Jumlah 7 8 9 Kelamin Total
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
50 38 40 52 40 27 130 117 247
Apabila data tersebut double/fiktif/ada siswa Madrasah lain yang menggabungkan pada
Madrasah kami, maka kami bertanggungjawab dan siap menanggung segala konsekuensinya
sesuai peraturan yang berlaku dan siap mengembalikan ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
Kepala Madrasah Petugas Verval
Materai 6000
Yayan, S.Pd.I ……………………………………….

NIP. - NIP. …………………………………
Mengetahui,
Pengawas Madrasah, Kepala Seksi Penmad
Husni Thamrin, S.Pd.I Drs. H. Dadang Toha Muslim, MSi

NIP. 19630503 199203 1 004 NIP. 19630316 199303 1 003
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/616/2019
Lamp : -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Hal : Undangan
Kepada Yth
Di
Tempat

Untuk lebih mempererat tali Silaturahmi antara Asatidz dan Orang Tua/ Wali Santri
MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya, maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu Orang Tua/ Wali Santri untuk hadir dalam acara “Silaturahmi Orang Tua
Santri dan Asatidz” di MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya yang akan
dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Ahad, 04 Agustus 2019

Demikianlah surat ini kami sampaikan, besar harapan Bapak/Ibu Orang Tua/Wali
Santri dapat hadir pada waktunya, dan atas segala perhatiannya kami ucapkan
terima kasih teriring do’a Jazaakumullohu khoiron katsiiroo.

Kepala Madrasah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/617/2019
Lamp : -
Hal : Izin Observasi/Penelitian
Kepada Yth
Ketua STAI Kota Tasikmalaya
Di
Tempat

Merujuk kepada surat yang disampaikan kepada MTs Persis Cempakawarna Kota
Tasikmalaya Nomor 402/E.6/STAI/VII/2019 tentang izin observasi/penelitian, maka
kami MTs Persis Cempakawarna bersedia dan memberikan izin kepada:
Nama : Risyda Triani Rosa

Mahasiswa : Sekolah Tinggi Agama Islam
Nomor Pokok : 1401223
Program Studi : Tarbiyah/ Pendidikan Agama Islam
Untuk melaksanakan penelitian di sekolah yang kami kelola dengan judul penelitian
IMPLEMENTASI METODE DEMONSTRASI DALAM UPAYA
MENINGKATKAN PEMAHAMAN PRAKTEK SHOLAT PADA MATA
PELAJARAN FIQH DI MTS PERSIS CEMPAKAWARNA KOTA
TASIKMALAYA.
Demikian surat ini kami buat, semoga menjadi maklum adanya dan dijadikan bahan
seperlunya, kami ucapkan terima kasih teriring do’a Jazaakumullohu khoiron
katsiiroo.

Kepala Madrasah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. -

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/618/2019
Nama : Mohammad Rizal Muhtadil Haq
Tempat Tanggal Lahir: Tasikmalaya, 02 Februari 2004
NISN : 0043425091
Kelas : IX B
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke MTs. Ar-Rohmah
Kecamatan Parungponteng Kabupaten Tasikmalaya.

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.

MTs. i/S/16/024/PP.001/619/2019
Nama : Mohammad Rizal Muhtadil Haq

Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 02 Februari 2004
No Induk / NISN : 0043425091

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Madrasah
YAYAN, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/620/2019

Nama : Sarip Surahman, S.Pd

Tugas : Dauroh Bahasa Arab
Hari/Tanggal : Ahad, 04 Agustus 2019
Tempat : Pesantren Persis Benda Kota Tasikmalaya
Sarip Surahman, S.Pd Yayan, S.Pd.I

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NIP. - NIP. -
Pesantren Persis Benda
Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/621/2019


Tugas : Pembinaan dari Pengawas Madrasah
Hari/Tanggal : Sabtu, 03 Agustus 2019
Tempat : MTs. Riyadlushshorfiyah Purbaratu Kota Tasikmalaya

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I Yayan, S.Pd.I

NIP. - NIP. -
MTs. Riyadlushshorfiyah
Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

No MTs. i/S/16/024/PP.001/622/2019

Nama : Indy Fatia Bayaan
Tempat /Tanggal Lahir : Pemalang, 10 Desember 2005
Sekolah Asal : SMP Terpadu Riyadul Ulum Waddawah Putri
Nama Ayah : Ajat Hendrajat
Nama Ibu : Sukiyah
Telah diterima di MTs Persis Cempakawarna pada tanggal 15 Juli 2019

Kepala Madrasah
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP.
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/624/2019


Tugas : Rapat Kerja
Hari/Tanggal : Rabu- Kamis, 07-08 Agustus 2019
Tempat : Hotel Grand Pasific Pangandaran
Tasikmalaya, 06 Agustus 2019

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

NIP. - NIP. -
Hotel Grand Pasific Pangandaran
Pkl._____________
___________________________
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/625/2019
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Di
Tempat
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Orang Tua/ Wali Santri untuk hadir dalam acara Silaturahmi dan Sosialisasi Kegiatan
MTs di MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Ahad, 01 September 2019


Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
NB : Mohon Hadir Tepat pada Waktunya.

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/626/2019
Nama : Fathir Irsan

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NISN : 0051408496
Kelas : VIII C
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 04 Juni 2006
Alamat : Jl. Sukalaya Barat Kel. Argasari Kec. Cihideung Kota
Tasikmalaya
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke MTs Muhammadiyah
Singaparna, Jalan Muhammadiyah (Cikedokan) Singaparna Kabupaten Tasikmalaya.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/627/2019
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Silaturahmi Asatidz dengan Orang Tua Santri
Kelas VIII dan dilanjut Rapat Asatidz MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya, maka
dengan ini kami beritahukan bahwa Hari Ahad Tanggal 01 September 2019 diliburkan, dan
masuk kembali pada hari Senin Tanggal 02 September 2019.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/628/2019
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Yang Terhormat
Kepala SDIT An- Nahl Kota Tasikmalaya
Di
Tempat

Tasikmalaya,menerangkan bahwa dalam rangka kegiatan Rihlah dan Camping Tahun Ajaran
2019 / 2020 yang akan diselenggarakan pada :
Hari/tanggal : Rabu s.d Jum’at, 11 – 13 September 2019

Tempat : Citiis, Kecamatan Padakembang Kabupaten Tasikmalaya
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, diminta dengan hormat kepada Kepala Sekolah
SDIT An- Nahl, untuk memberikan ijin kepada:
Nama : Desi Fitriani
Jabatan : Pembina Pramuka Pi MTs Persis Cempakawarna
Keperluan : Rihlah dan Camping
Demikian atas bantuan dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/629/2019
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat
Menindaklanjuti hasil Rapat guru MTs Persis Cempakawarna, bahwa siswa-
siswi Insya Alloh pada hari Rabu-Jum’at tanggal 11 – 13 September 2019 akan
mengadakan kegiatan PERMATA (Perkemahan Masa Ta’aruf) ke Citiis
Kecamatan Padakembang Kabupaten Tasikmalaya dengan biaya sebesar Rp.
100.000,- per Orang (sudah termasuk tenda). Untuk waktu pemberangkatan kumpul
di sekolah Pukul 07.00 WIB dengan memakai seragam pramuka dan membawa
perlengkapan pramuka.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan dan terimakasih atas
perhatiannya, teriring do’a Jazakumullohu khoeron katsiiro.

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
NB: Bagi yang tidak mengikuti kegiatan tersebut tetap dibebankan biaya
- Untuk pembayaran di kumpulkan di Ibu Azrina Sofa N.
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/630/2019

Nama : Endang Deden, S.Pd

Tugas : MGMP Mata Pelajaran Matematika
Hari/Tanggal : Senin,09 September 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
Endang Deden, S.Pd
NIP.
NIP.
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/630/2019


Tugas : MGMP Mata Pelajaran B. Indonesia
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Sarip Surahman, S.Pd
NIP.
NIP.
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/630/2019

Nama : Melan Meliani, S.Pd

Tugas : MGMP Mata Pelajaran IPA
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA


Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Melan Meliani, S.Pd
NIP.
NIP.
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/630/2019

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Nama : Annisah Juashri, S.Pd

Tugas : MGMP Mata Pelajaran B. Inggris

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Annisah Juashri, S.Pd
NIP.
NIP.
___________________________

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yang bertandatangan di bawah ini:

Alamat Madrasah : Jalan Cempakawrana No 75 RT 03 RW 08 Kel. Cilembang
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ……………………… dan Perjanjian Kerjasama Nomor
B-……/Kk.10.23/II/PP.01.1/07/2019 mendapat Bantuan Operasional Sekolah sebesar
Rp. 115.000.000. ( Seratus Lima belas Juta Rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan ……………….. telah menerima pencairan Tahap ke … dengan nilai
nominal sebesar Rp. ………………… (…dengan huruf…), dengan rincian penggunaaan
sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. …… (…dengan huruf…)
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : Rp. …… (…dengan huruf…)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. …… (…dengan huruf…)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah
sebesar … %.
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yng telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
…………….., …………….. 2019
Kepala Madrasah,
Meterai Rp. 6.000,-
………………………………….
NIP . …………………………..
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Nama Madrasah : …………………………………………………………
Nama Kepala Madrasah : …………………………………………………………
Alamat Madrasah : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ……………………… dan Perjanjian Kerjasama Nomor
B-……/Kk.10.23/II/PP.01.1/07/2019 telah menerima Bantuan Operasional Sekolah
dengan nominal Rp. ……………………… ( …dengan huruf…).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan

pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
1. Laporan penggunaan jumlah dana:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. …… (…dengan huruf…)
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : Rp. …… (…dengan huruf…)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. …… (…dengan huruf…)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah
berdasarkan Perjanjian Kerjasama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp.
……………. (…dengan huruf…) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. ……………. (…dengan
huruf…) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN). (terlampir).
3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantan Operasional Sekolah
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah ini kami buat
dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
…………….., …………….. 2019
Kepala Madrasah,
Meterai Rp. 6.000,-

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
………………………………….
NIP . …………………………..
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/631/2019
Lamp : -
Hal : Undangan Konsultasi
Kepada Yth
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Santri dari
Hani Hanifah
Di
Tempat

Semoga Bapak/Ibu Orang Tua/ Wali Santri berada dalam lindungan dan Maghfiroh
Alloh SWT dalam menjalankan aktifitas. Aamiin..
Sehubungan dengan ada beberapa hal yang harus dibicarakan/ dikonsultasikan

dengan Bapak/ Ibu Wali Santri berkaitan dengan proses belajar anak Bapak/ Ibu
Wali Santri , maka kami mengundang Bapak/ Ibu Wali Santri untuk hadir pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 26 Februari 2020
Waktu : 08.00 s.d selesai
Tempat : Ruang BK
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas segala perhatian dan kehadirannya kami
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -

No MTs. i/S/16/024/PP.001/633/2019

Nama : Muhammad Alifasya
Tempat /Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 14 Maret 2007
NISN :-
NISM : 121232780024190018
Kelas : VII Tsanawiyah
2020.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/634/2019

Nama : Deris Ramadhan

Jabatan : Guru Ekstra Kurikuler
Tugas : Technikal Meeting Liga Futsal
Hari/Tanggal : Sabtu,21 September 2019
Tempat : Kantor PW Persis Jabar
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Deris Ramadhan
NIP.
NIP.
Kantor PW Persis Jabar Pkl._____________
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/636/2019

Nama : Muti’ah, S.Ag

Tugas : MGMP Mata Pelajaran Aqidah Akhlak
Hari/Tanggal : Rabu,25 September 2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Muti’ah, S.Ag
NIP.
NIP.
MTsN Kota Tasikmalaya Pkl._____________
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/636/2019

Nama : H. Darwin, SH
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tugas : MGMP Mata Pelajaran PKn


Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
H. Darwin, SH
NIP.
NIP.
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/636/2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA


Tugas : MGMP Mata Pelajaran IPS
Hari/Tanggal : Rabu,02 Oktober 2019
Tasikmalaya, 01 Oktober 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Pipih Siti Fauziyah, SH
NIP.
NIP.
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/636/2019


Tugas : MGMP Mata Pelajaran Penjaskes

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Deris Ramadhan
NIP.
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
___________________________
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/637/2019 Tasikmalaya, 30 September 2019

Tahun 2019
Kepada Yth
Kota Tasikmalaya
Di Tasikmalaya


PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/638/2019


Tugas : Sosialisasi Maghrib Mengaji
Tempat : MTsN. 2 Kota Tasikmalaya

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yang diberi tugas,

Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
MTsN 2 Kota TAsikmalaya
Pkl._____________
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/640/2019

Nama : Endang Deden, S.Pd

Tugas : MGMP Mata Pelajaran Matematika
Hari/Tanggal : Kamis,10 Oktober 2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Endang Deden, S.Pd
NIP.
NIP.
MTsN 4 Kota TAsikmalaya
Pkl._____________
___________________________

Alamat Madrasah : Jalan Cempakawarna No 75 Kel. Cilembang
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor MTs. i/S/16/024/PP.01.2/559/2019 dan

Perjanjian Kerjasama Nomor B-602/Kk.10.23/II/PP.01.1/02/2019 telah menerima
Bantuan Operasional Sekolah dengan nominal Rp. 115.000.000 ( Seratus Lima Belas Juta
Rupiah ).

pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
1. Laporan penggunaan jumlah dana:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 115.000.000 ( Seratus
Lima Belas Juta Rupiah )
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : Rp. 115.000.000 ( Seratus
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 ( Nol Rupiah ).
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah
berdasarkan Perjanjian Kerjasama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp.
115.000.000 ( Seratus Lima Belas Juta Rupiah ) telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0 ( Nol Rupiah )
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN). (terlampir).
3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantan Operasional Sekolah
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah ini kami buat
Tasikmalaya, Oktober 2019
Kepala Madrasah,
Meterai Rp. 6.000,-
Yayan, S.Pd.I
NIP . -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Alamat Madrasah : Jalan Cempakawarna No 75 Kel Cilembang
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor MTs. i/S/16/024/PP.01.2/559/2019 dan
Perjanjian Kerjasama Nomor B-602/Kk.10.23/II/PP.01.1/02/2019 mendapat Bantuan
Operasional Sekolah sebesar Rp. 115.000.000 ( Seratus Lima Belas Juta Rupiah ).
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan Tahap ke … dengan nilai
nominal sebesar Rp. 115.000.000 ( Seratus Lima Belas Juta Rupiah ), dengan
rincian penggunaaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 115.000.000 (Seratus
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : Rp. 115.000.000 ( Seratur
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 ( Nol Rupiah ).
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan
adalah sebesar 100 %.
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yng telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional pemerintah.
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tasikmalaya, Oktober 2019
Kepala Madrasah,
Meterai Rp. 6.000,-
Yayan, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NIP . -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/641/2019
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat

Sehubungan dengan adanya kegiatan Liga Futsal Tingkat MTs/SMP Persatuan Islam Se-Jawa
Barat, maka dengan ini kami beritahukan bahwa Hari Ahad Tanggal 13 Oktober 2019
diliburkan, dan masuk kembali pada hari Senin Tanggal 14 Oktober 2019.

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Sekolah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/643/2019


Tugas : MGMP Mata Pelajaran Bahasa Arab
Hari/Tanggal : Senin,14 Oktober 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

NIP. NIP.
MTs N 4 Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________
Nama : Rahman Halim

NUPTK/Peg Id : 7049754656200023
NPK : -
Tasikmalaya
1. Guru diatas masih aktif mengajar pada Madrasah kami terhitung mulai tahun 2005
sampai dengan sekarang.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
2. Guru tersebut diatas pada periode Bulan Oktober 2019 aktif melaksanakan tugas
sebagai Guru Mata Pelajaran Khot/ Imla dengan beban kerja 8 Jam Tatap Muka
(JTM).

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NUPTK. 1240746649200033
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/644/2019
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Santri Indriani Fitri
Di
Tempat

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Sehubungan dengan adanya Program Indonesia Pintar dari Kantor Kementrian Agama Kota
Tasikmalaya, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Orang Tua/ Wali Santri yang
memiliki Kartu KIP/ PKH/ KKS untuk hadir dalam acara Sosialisasi Program Indonesia
Pintar di MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Kamis, 17 Oktober 2019


Mudir,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT PENGANTAR
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/645/2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepada :
Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama

Cq. Kasie Pendidikan Madrasah
Di
Kantor Kementrian Agama Kota Tasikmalaya
Jalan Ahmad Yani No 75 Lengkongsari Tawang
Kota Tasikmalaya 46111
Disampaikan dengan hormat, Disampaikan dengan Hormat

Data Usulan Calon Penerima Program untuk diketahui dan
1 1 Bundel
Indonesia Pintar (PIP) Tahap 2 Tahun dipergunakan sebagaimana
2019 mestinya.

Kepala MTs Persis Cempakawarna,
Yayan, S.Pd.I
NIP. ---
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/646/2019


Jabatan : Wakasek Bid Kesiswaan
Tugas : Pendamping Lomba SUP TULANG Bank Indonesia
Hari/Tanggal : Sabtu,19 Oktober 2019
Tempat : Mayasari Plaza Lantai 2 Kota Tasikmalaya

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
Mayasari Plaza Lt 2 Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : MTs. i/S/16/024/PP.001/647/2019
Kepala Madrasah Tsanawiyah Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya, dengan ini
menerangkan bahwa pada Surat Keterangan Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional
(SKHUAMBN), terdapat kesalahan penulisan Nama, pada SKHUAMBN tertulis:
Ghaitsya Navra Zahira Aulia
Seharusnya:
Ghaitsya Navra Zahra Aulia
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala MTs Persis Cempakawarna,
Yayan, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NIP. ---
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/648/2019


Tugas : MGMP Guru Mata Pelajaran Akidah Akhlak
Hari/Tanggal : Senin,21 Oktober 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Muti’ah, S.Ag
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NIP.
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/649/2019


Tugas : MGMP Guru Mata Pelajaran IPS
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/650/2019

Nama : Azrina Sofa Nurfalah

Jabatan : Operator Madrasah
Tugas : Bimtek ARD
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA


Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/651/2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA


Tugas : Bimtek ARD
Hari/Tanggal : Sabtu,26 Oktober 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/652/2019
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Di
Tempat

Sehubungan dengan semakin dekatnya pelaksanaan Ujian Nasional Berbasis

Komputer (UNBK), Ujian Akhir Sekolah Berstandar Nasional (USBN), Ujian Akhir
Madrasah Berstandar Nasional Berbasis Komputer (UAMBN-BK), dan Ujian Akhir
Pesantren (UAP), maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Orang Tua/Wali
Santri Kelas IX MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya untuk hadir dalam
acara Sosialisasi pelaksanaan beberapa ujian diatas, yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Ahad, 03 Nopember 2019

Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas segala perhatianBapak/Ibu Orang

Tua/Wali santri kami ucapkan terima kasih teriring do’a Jazaakumullohu khoiron
katsiiroo.

Kepala Madrasah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/654/2019
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat

Sehubungan seluruh Asatidz akan mengikuti kegaiatn Kejam’iyyahan yaitu “Workshop

Takhrij Hadits dan Thuruqul Istinbat” di PPI 67 Benda Kota Tasikmalaya, maka dengan ini
kami beritahukan bahwa Hari Ahad Tanggal 10 November 2019 KBM ( Kegiatan Belajar
Mengajar ) diliburkan, dan masuk kembali pada hari Senin Tanggal 11 November 2019.
Tasikmalaya, 07 November 2019

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/655/2019


Tugas : MGMP Mata Pelajaran Bahasa Indonesia
Hari/Tanggal : Rabu, 13 November 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NIP. NIP.
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/656/2019


Tugas : Pelatihan Pelatih Futsal Guru Olahraga Madrasah
Hari/Tanggal : Kamis-Sabtu, 07-09 November 2019
Tempat : Lapangan Persis Benda Kota Tasikmalaya

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yang diberi tugas,

Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Deris Ramadhan
NIP.
NIP.
Lapangan Persis Benda Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________
SURAT PENUGASAN OPERATOR

Nomor : MTs. i/S/16/024/PP.001/657/2019

NIP :-
NUPTK : 1240746649200033
Dengan ini menugaskan kepada :

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NUPTK/PegId: ID20224395192001
Tempat,Tgl Lahir : Tasikmalaya, 26 Oktober 1992
Email : azrinasofa@gmail.com
Alamat : Cibatur RT 01 RW 12 Mangkubumi Mangkubumi Kota Tasikmalaya
Sebagai Operator Madrasah Tsanawiyah Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya, untuk

mengelola Data Pendidikan pada situs : https://sdm.data.kemdikbud.go.id
Demikian Surat Penugasan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dilaksanakan dan
diketahui sebagaimana mestinya.
Kota Tasikmalaya, 6 Nopember 2019

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NUPTK. 1240746649200033
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/658/2019


Tugas : Informasi Terkait PAS 2019-2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Hari/Tanggal : Kamis, 07 November 2019


Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
___________________________
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/659/2019
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya PAS (Penilaian Akhir Semester) MTs

1. Pembayaran PAS, setiap santri dikenakan infaq sebesar Rp. 150.000,- (Seratus
Lima Puluh Ribu Rupiah)
2. Pelaksanaan PAS : Selasa s.d Ahad, 03– 15 Desember 2019
katsiiroo.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/661/2019


Tugas : MGMP Mata Pelajaran Bahasa Arab
Hari/Tanggal : Kamis, 14 November 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/662/2019
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Santri Yosef Juhrul Anam
Di
Tempat
Orang Tua/ Wali Santri Yosef Juhrul Anam untuk hadir ke MTs Persis Cempakawarna Kota
Tasikmalaya pada:
Hari, tanggal : Ahad, 17 November 2019


Kepala Madrasah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/663/2019


Tugas : MGMP Mata Pelajaran IPS
Hari/Tanggal : Senin, 18 November 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NIP.
NIP.
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/664/2019


Tugas : Pembinaan dan Persiapan PAS Sem Ganjil TP. 2019/2020
Hari/Tanggal : Senin, 24 November 2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/665/2019


Tugas : Diklat Teknis Substantif Kepala Madrasah
Hari/Tanggal : Senin-Sabtu, 2-7 Desember 2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tempat : Kantor PW Persis Jawa Barat


Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
Kantor PW Persis Jawa Barat
Pkl._____________
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/666/2019

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Tugas : MGMP Mata Pelajaran Akidah Akhlak
Hari/Tanggal : Rabu, 27 November 2019

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Muti’ah, S.Ag
NIP.
NIP.
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

No. MTs. i/S/16/024/PP.005/667/2019
Tentang
Pembentukan Panitia Penilaian Akhir Semester
Tahun Pelajaran 2019/2020
Menimbang : Bahwa untuk terselenggaranya Penilaian Akhir Semester, Tahun Pelajaran

2019/2020 pada Madarasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna
dipandang perlu membentuk dan mengangkat Panitia yang dituangkan
dalam surat keputusan.
Memperhatikan 3.: 1. Keputusan rapat Kepala MTs. Persis Cempakawarna se KKm Cilendek
tentang Penilaian Akhir Tahun Tanggal 02 November 2019 .
2. Keputusan Musyawarah guru MTs. Persis Cempakawarna, tentang
pembentukan Panitia Penilaian Akhir Tahun Tanggal 02 November
2019.
Mengingat : 3. Kalender pendidikan tahun pelajaran 2019/2020.
4. Program Kerja Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna
Tasikmalaya Tahun Pelajaran 2019/2020.
MEMUTUSKAN
Menetapkan 3.: 1. Membentuk dan mengangkat panitia Penilaian Akhir Semester, Tahun
Pelajaran 2019/2020 MTs. Persis Cempakawarna, susunan panitia
terlampir.
2. Surat Keputusan ini mulai sejak tanggal ditetapkan.
Apabila ada kekeliruan dalam surat keputusan ini, akan diperbaiki seperlunya.
Ditetapkan di Tasikmalaya
Tanggal : 02 November 2019
Kepala,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tembusan
Disampaikan kepada yang terhormat
1. Pimpinan Pesantren Persis Cempakawarna
2. Yang bersangkutan
3. Arsip

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan November tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, Dewan Guru Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna Bersama
dengan Komite Madrasah telah melakukan pemilihan dan pembentukan Panitia
Penilaian Akhir Semester, Tahun Pelajaran 2019 - 2020.
Penilaian Akhir Semester, Tahun Pelajaran 2019 – 2020 di MTs. Persis

1 Eman Suparman, S.Pd.I Ketua Panitia PAS 1
2 Evi Sopiah, S.Pd.I Bendahara 2
3 Azrina Sofa Nurfalah, A.Md Sekretaris 3
4 Melan Meliani, S.Pd Anggota 4
5 Luthvi Basyori Anggota 5


PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT CUTI IZIN BERSALIN

NO. MTs. i/S/16/024/PP.005/668/2019
1. Diberikan Cuti dengan alas an penting kepada:

NUPTK : 0842760662300042
Satuan Organisasi : MTs Persis Cempakawarna
Terhitung mulai tanggal 7 November 2019 s.d 7 Januari 2020, dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan langsung
atau pejabat yang ditunjuk;
b. Segera setelah persalinan, yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti;
c. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan
bekerja kembali sebagaimana biasa.

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT REKOMENDASI
No. MTs. i/S/16/024/PP.005/669/2019
Tasikmalaya, bersama ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa
Nama : Azzura Luthfia Salman
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 19 Maret 2007
NISN : 0075846848
Nama : Najwa Aulia Fadhilah

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 09 April 2007
NISN : 0074484782
Siswa tersebut di atas adalah sebagai utusan untuk mengikuti “Walikota Cup.

Kepala Madrasah.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.005/670/2019
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan telah selesainya PAS (Penilaian Akhir Semester), maka dengan
ini kami memberitahukan beberapa hal sebagai berikut:
1. Pembagian Rapot : Sabtu, 21 Desember 2019

2. Libur Akhir Semester Ganjil : Ahad - Ahad, 22 Desember – 05 Januari 2020
3. Masuk KBM Semester Genap : Senin, 06 Januari 2020
katsiiroo.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/671/2019


Tugas : Laporan Individu Sekolah
Hari/Tanggal : Rabu-Kamis, 18-19 Desember 2019
Tempat : SMP Yayasan Islam Kota Tasikmalaya
Waktu : 08.00 – 16.00
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
SMP Yayasan Islam Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________
SURAT KUASA
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 08 September 1968
Nomor KTP : 3278010609680005
Alamat : Jalan Cempakawarna Rt 03 RW 08 Cilembang Cihideung
Pekerjaan : Guru
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Memberikan kuasa sepenuhnya kepada:

Nama : Eman Suparman, S.Pd.I
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 09 April 1975
Nomor KTP : 3278010904750011
Alamat : Riung Asih RT 01 RW 011 Tuguraja Cihideung
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Bendahara BOS
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan surat ini, saya selaku Pemberi Kuasa, memberikan kuasa kepada Bendahara BOS
saya yang bernama Eman Suparman, S.Pd.I (Penerima Kuasa) untuk melakukan pengambilan
dana BOS Bulan Desember 2019 secara tunai dengan jumlah Rp. 12.175.000,00 (Dua Belas
Juta Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah) pada rekening BJB Syari’ah milik Madrasah,
dengan data-data sebagai berikut :
No.Rekening:
Atas Nama : MTs Persis Cempakawarna
Nama Bank : BJB Syari’ah
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Yayan, S.Pd.I Eman Suparman, S.Pd.I
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/672/2019


PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Tugas : Pendataan Capesun
Hari/Tanggal : Kamis, 2 Januari 2020
Tempat : Kampus MAN 1 Kota Tasikmalaya

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
MAN 1 Kota Tasikmalaya Pkl._____________
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/672/2019


Tugas : Pendataan Capesun
Tempat : Kampus MAN 1 Kota Tasikmalaya

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/673/2020
Nama : Arinal Haq

Tempat Lahir : Tasikmalaya
Tanggal Lahir : 31 Januari 2007
NISN : 0079028296
NISM : 121232780024190038
Kelas : VII B
Nama Orang Tua : Amarudin / Yati Nurhayati
Alamat : KP. Sampang Tanjung RT 02 RW 010 Kel. Sukamaju Kidul
Kec. Indihiang Kota Tasikmalaya
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke Yayasan Tahfidz Al
Furqon Indihiang Kota Tasikmalya.
Tasikmalaya,06 Januari 2020

Kepala Madrasah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP.

No MTs. i/S/16/024/PP.001/674/2019

Nama : Hanifa Azzahra
Tempat /Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 13 November 2006
Sekolah Asal : SMP Terpadu Riyadul Ulum Waddawah Putri
Nama Ayah : Asep Kuswandi
Nama Ibu : Ei Nurlaeli
Telah diterima di MTs Persis Cempakawarna pada tanggal 07 Januari 2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/675/2020
Nama : Indana Ziya Azharani
Tempat Tanggal Lahir: Tasikmalaya, 04 Mei 2007
NISM : 121232780024190016
Kelas : VII A
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke Ponpes Islam Al Fathonah
Kabupaten Tasikmalaya.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/676/2020


Jabatan : Bendahara Madrasah
Tugas : Sosialisasi Sistem Keuangan Digital
Hari/Tanggal : Selasa, 21 Januari 2020
Tempat : Hotel Grand Metro Kota Tasikmalaya
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
Hotel Grand Metro Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/672/2019


Tugas : Rapat Koordinasi Persiapan Kegiatan Akhir TP 2019/2020
Tempat : Kampus MTsN 1 Kota Tasikmalaya
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
Yayan, S.Pd.I NIP.
NIP.
___________________________
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/673/2020
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Di
Tempat

Sehubungan seluruh Asatidz akan mengikuti kegaiatn Kejam’iyyahan di PD Persis Kota

Tasikmalaya, maka dengan ini kami beritahukan bahwa Hari Ahad Tanggal 26 Januari 2020
KBM ( Kegiatan Belajar Mengajar ) diliburkan, dan masuk kembali pada hari Senin
Tanggal 27 Januari 2020.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/674/2019


Tugas : Musyawarah Persiapan UM
Hari/Tanggal : Selasa, 28 Januari 2020
Tempat : MTs Al Khoeriyyah Ciherang Kota Tasikmalaya

NIP. NIP.
MTs AL Khoeriyyah Ciherang
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/675/2019


Tugas : Diseminasi Program Pengembagan Keprofesi Berkelanjutan
Tempat : MAN 1 Kota Tasikmalaya

NIP. NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/676/2019


Jabatan : Wakamad Bidang Kurikulum
Tugas : Workshop Pembuatan Kisi-kisi
Tempat : Kantor Kementrian Agama Kota Tasikmalaya

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

NIP. NIP.
Pkl._____________
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/676/2019


Jabatan : Guru Mata Pelajaran PAI
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Muti’ah, S.Ag Yayan, S.Pd.I

NIP. NIP.
Pkl._____________
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/676/2019

Nama : Annisah Juarshi, S.Pd

Jabatan : Guru Mata Pelajaran Umum
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Annisah Juarshi, S.Pd Yayan, S.Pd.I

NIP. NIP.
Pkl._____________
___________________________
SURAT KETERANGAN
Nomor : MTs. i/S/16/024/PP.001/677/2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Madrasah Tsanawiyah Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya, dengan ini
menerangkan bahwa pada Ijazah atas nama Poppy Safitri yang dikeluarkan oleh Kementrian
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia, terdapat kesalahan penulisan Nama dan
Tahun Lahir, pada Ijazah tertulis:
Yang Tertulis di Ijazah Seharusnya

Poppy Safitri Popy Safitri
12 April 2000 12 April 2001
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yayan, S.Pd.I
NIP.-
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/678/2020


Tugas : Penetapan Sekolah Pelaksana UNBK
Hari/Tanggal : Rabu, 05 Februari 2020

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/679/2020
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat

Bersama ini kami beritahukan bahwa Kls 8 A,B, dan C akan melaksanakan wisata
pendidikan ke Yogyakarta, maka bagi kls 7 dan kls 9 belajar dirumah masing masing
terhitung mulai :
Hari : Ahad s/d Selasa
Tanggal : 9 - 11 Februari 2020.
Dan semua murid masuk lagi seperti biasa pada Hari Rabu 12 Pebruari 2020.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih teriring do’a Jazaakumullohu khoiron katsiiroo.

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -

No : MTs. i/S/16/024/PP.001/680/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIP : -
Dengan ini menerangkan bahwa nama – nama tersebut dibawah ini, adalah benar siswa
Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna dan yang bersangkutan ditetapkan sebagai
penerima dana PIP tahun 2019:
No Nama Peserta Didik yang Tertera di SK Kelas Nomor Rekening

1 Annisa Ulfa 7 891192548
2 Najwan Nahar Sya’ban 9 891192559
3 Farisha Aulia Putri 7 891192560
4 Ulya Zayyinatul Firdausy 8 891192571
5 Ridwan Nurhakim 9 891192582
6 Zaida Fathi Rizqulloh 9 891192593
7 Rafli Dani Hasbuna 8 891192605
8 Meilany Bunga Fitria 8 891192616
9 Arinal Haq 7 891192627
10 Sandi Rahman Nugraha 8 891192638
11 Haidar Al Amin 7 891192649
12 Nabila Putri Anggraeni 7 891192650
13 Salsa Billa Rizqi Illahi 9 891192661
14 Zaskia Azka 7 891192672
15 Naila Zahra Rahman 7 891192694
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
16 Rijal Paturohman 9 891192707

17 Denis Salman Al Farizi 9 891192718
18 Vikri Husnaeni 7 891192729
19 Afra Eka Rasyidah 8 891192730
20 Edwin Arsy Al Fikri 7 891192741
21 Syifa Nurhayati 9 891192752
22 Aqmal Fariz Amar Muzaqi 8 891192763
23 Muhammad Refqi Sunandi 9 891192774
24 Muhammad Nibal Faruqi 9 891192785
25 Siti Ainun Nisa 7 891192796
26 Mohamad Arva Faiz Syawaly 7 891192809
27 Rahmat Hidayat 8 891192810
28 Nabilla Novianti 7 891192821
29 Indriani Fitri Awalia 8 891192832
30 Adit Adriansyah 8 891192843
Demikian surat keterangan ini dibuat digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) / SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG MENERIMA MANFAAT BANTUAN SOSIAL SELAIN PIP
TAHUN 2019
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/681/2020

NIP : -
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama – nama tersebut dibawah ini,
adalah benar siswa Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna dan yang bersangkutan
tidak sedang menerima bantuan sosial PIP tahun 2018 yang disalurkan melalui DIPA Kanwil
Kemenag Provinsi atau DIPA Kankemenag Kabupaten/Kota :
No Nama Peserta Didik yang Tertera di SK Kelas Nomor Rekening

1 Annisa Ulfa 7 891192548
2 Najwan Nahar Sya’ban 9 891192559
3 Farisha Aulia Putri 7 891192560
4 Ulya Zayyinatul Firdausy 8 891192571
5 Ridwan Nurhakim 9 891192582
6 Zaida Fathi Rizqulloh 9 891192593
8 Meilany Bunga Fitria 8 891192616
9 Arinal Haq 7 891192627
11 Haidar Al Amin 7 891192649
12 Nabila Putri Anggraeni 7 891192650
13 Salsa Billa Rizqi Illahi 9 891192661
14 Zaskia Azka 7 891192672
15 Naila Zahra Rahman 7 891192694
16 Rijal Paturohman 9 891192707
20 Edwin Arsy Al Fikri 7 891192741
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
21 Syifa Nurhayati 9 891192752

22 Aqmal Fariz Amar Muzaqi 8 891192763
23 Muhammad Refqi Sunandi 9 891192774
24 Muhammad Nibal Faruqi 9 891192785
26 Mohamad Arva Faiz Syawaly 7 891192809
28 Nabilla Novianti 7 891192821
Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan data, maka saya siap untuk bertanggung jawab di
depan hukum.
Demikian surat pernyataan pertangungjawaban mutlak. Surat keterangan ini saya buat dengan
kesadaran dan penuh tanggung jawab
. Tasikmalaya, 13 Februari 2020
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

No MTs. i/S/16/024/PP.001/682/2019

Nama : Zildan Muhammad Rizki
Tempat /Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12 Mei 2006
NISN : 0062222763
NISM : 121232780024190088
Kelas : VII C Tsanawiyah
2020.

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/683/2020

Nama : H. Darwin, SH
Jabatan : Guru BK
Tugas : Sosialisasi Pencegahan Kekerasan terhadap Anak
Hari/Tanggal : Kamis, 20 Februari 2020
Tempat : Gedung Galih Prawestri Kota Tasikmalaya

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
H. Darwin, SH
NIP.
NIP.
Gedung Galih Prawestri Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/684/2020


Jabatan : Bendahara BOS
Tugas : Sosialisasi BOS TAhun Anggaran 2020
Hari/Tanggal : Sabtu, 29 Februari 2020
Tempat : MTs As Surur Kota Tasikmalaya

Yang di beri tugas, Kepala Madrasah
Azrina Sofa Nurfalah Yayan, S.Pd.I

NIP. - NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
MTs As- Surur Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/685/2020


Tugas : MGMP Mata Pelajaran IPA
Hari/Tanggal : Kamis, 05 Maret 2020

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Melan Meliani, S.Pd Yayan, S.Pd.I

NIP. - NIP. -
MTsN. 3 Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/687/2020


Tugas : Pembekalan Penyelenggara UM, UAMBNBK, dan UNBK
Hari/Tanggal : Rabu, 11 Maret 2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA


NIP. - NIP. -
MTsN. 4 Kota Tasikmalaya Pkl._____________
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Madrasah : MTs Persis Cempakawarna :
Alamat : Jalan Cempakawarna No 75 Rt 03 RW 08 Cilembang, Cihideung
Kab / Kota : Kota Tasikmalaya
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Dengan ini menyatakan bahwa nama siswa yang tercantum di bawah ini tidak dapat
dicairkan dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar Tahun 2018 dan untuk
dikembalikan ke Negara. Adapun nama siswa tersebut adalah :
1. Muhammad Nasrul Haq ( Sulit ditelusuri )

2. Nasa Abdunnashir ( Sulit ditelusuri )
3. Reza Maulana ( Sulit Ditelusuri )
4. Ria Nurgita ( Sulit Ditelusuri )
5. Rijal Ibdaurrahman ( Sulit Ditelusuri )
6. Rizqy Dian Nugraha ( Pindah Keluar Kota)
7. Tristan Insan Kamil ( Pindah Keluar Kota)
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung
jawab.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/688/2020

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Nama : Pipih Siti Fauziyah, S.H

Jabatan : Guru Mata Pelajaran IPS
Tugas : MGMP Pelajaran IPS
Hari/Tanggal : Kamis, 12 Maret 2020
Tempat : MTs Sambong Jaya Kota Tasikmalaya

Pipih Siti Fauziyah, SH Yayan, S.Pd.I

NIP. - NIP. -
MTs Sambong Jaya Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
S U R A T T U G A S
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/689/2020

Nama : Drs. H. Aep Saepudin

Jabatan : Guru Mata Pelajaran Fikih
Tugas : MGMP Pelajaran Fikih
Hari/Tanggal : Jumat, 13 Maret 2020
Tempat : MTs Tanjung Kawalu Kota Tasikmalaya

Drs. H. Aep Saepudin Yayan, S.Pd.I

NIP. - NIP. -
MTs Tanjung Kawalu Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/690/2020


Jabatan : Guru Mata Pelajaran SKI
Tugas : MGMP Pelajaran SKI
Hari/Tanggal : Sabtu, 14 Maret 2020


NIP. - NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/691/2020
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya UAMBN-BK (Ujian Akhir Madrasah Berstandar

Nasional Berbasis Komputer) dan UM (Ujian Madrasah) bagi kelas IX MTs Persis
Cempakawarna Kota Tasikmalaya, maka dengan ini kami beritahukan beberapa hal sebagai
berikut:
1. Libur Pelaksanaan UAMBN-BK : Senin - Rabu, 16 – 18 Maret 2020

2. Masuk KBM (Kegiatan Belajar Mengajar) : Kamis, 19 Maret 2020
3. Libur Pelaksanaan UM : Senin - Jumat, 23 – 27 Maret 2020
4. Masuk KBM (Kegiatan Belajar Mengajar) : Sabtu, 29 Maret 2020

Kepala Sekolah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
Nomor : MTs. i/S/16/024/PP.001/693/2020 22 Maret 2020

Sifat : Penting
Lampiran : 1(satu) Bundel
Perihal : Permohonan Persetujuan Penggunaan Alokasi Dana BOS Tahun 2020
Pelaksanaan Belanja Pegawai Melebihi 30 % (tiga puluh persen)
Pada Madrasah
Yang Terhormat
Cq. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Seksi Pendidikan Madrasah
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Sehubungan dengan telah diterimanya Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 7330
Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Pendidikan Pada RA dan Bantuan Operasional
Sekolah (BOS) Pada Madrasah Tahun Anggaran 2020.
Bersama ini kami sampaikan Permohonan Persetujuan Penggunaan Belanja Pegawai (Honor Guru
/tenaga pendidikan bukan PNS dan honor-honor kegiatan) Melebihi 30 % (tiga puluh persen) Pada Madrasah
Tsanawiyah Persis Cempakawarna dengan kebutuhan setelah diperhitungkan sebesar Rp. 128.000.000 (Seratrus
Dua ) atau 47,30 % dan tidak melebihi 50% dari total dana BOS yang diterima madrasah dalam 1 (satu) tahun
pada tahun anggaran 2020, kebutuhan yang tercantum pada Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah
(RKAM) tetap memprioritaskan penggunaan manfaat kepada siswa.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

SK Penetapan Guru/Tenaga Kependidikan Bukan PNS dari madrasah (kolektif atau per orangan);
1. Print out EMIS TP 2019/2020 form Personal;
2. RKAM form K1, K2, K2A (jumlah siswa sesuai surat pernyataan hasil verval updating PPDB Online
tahun 2019).
3. Rekapan kehadiran seluruh GTK pada Simpatika S35 s.d. bulan Februari 2020.
4. Surat Keputusan Analisa Penerima Tunjangan (SKAKPT) S36c bulan Januari 2020.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
5. Melampirkan S25a jika ada GTK yang bukan satminkal dan aktif pemenuhan jam mengajar.
Demikian permohonan kami sampaikan, atas perkenan menyetujui kebutuhan belanja pegawai lebih dari
30% penggunaan alokasi BOS dari yang diterima dalam 1(satu) tahun dihaturkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
Nomor : MTs. i/S/16/024/PP.001/695/2020 01 April 2020

Lamp : -
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS
Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Seksi Pendidikan Madrasah
Kantor Kementerian Agama Kota Tasikmalaya
di Tempat
Dengan Hormat.
Dalam rangka membantu penyelenggaraan operasional pendidikan pada Madrasah
Tsanawiyah Persis Cempakawarna, dengan hormat kami sampaikan permohonan alokasi dan
pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) pada Madrasah Tahun Anggaran 2020
sebesar Rp. 135.300.000,- untuk 246 siswa.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan:

1. Surat Permohonan Pencairan Dana;
2. Daftar Siswa yang dibebaskan dari segala jenis pungutan (jika ada);
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
4. Pernyataan tentang jumlah peserta siswa Madrasah;

5. Surat Pernyataan Kebenaran Rekening Madrasah dengan dilampiri potokopi bukti
buku rekening aktif;
6. Surat Perjanjian Kerjasama yang sudah ditandatangani PPK dan Kepala Madrasah;
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pada pencairan Tahap kedua;
8. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM);
9. Kuitansi/bukti Penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Kepala Madrasah.
Besar harapan kami agar dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah kami dapat
diproses pencairannya. Atas terkabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NIP : -
Jabatan : Kepala MTs Persis Cempakawarna
Alamat : Jalan Cempakawarna No 75 RT RW 08 Kel. Cilembang Kec. Cihideung
Kota Tasikmalaya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Tahun Anggaran 2020.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional di maksud disimpan

sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Kepala Madrasah
Materai 6000
Yayan, S.Pd.I
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/696/2020
Lamp : -
Hal : Kegiatan PBM di MTs Persis Cempakawarna
Kepada Yth
Di
Tempat
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Sehubungan dengan Surat Edaran Mentri Pendidikan dan Kebudayaan RI No 4 Tahun

2020 Tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam masa darurat penyebaran
Covid-19 dan Maklumat dari Pimpinan Pesantren Persatuan Islam 7 Cempakawarna
No. 016/B.4-C.3/PPI-7/2020 tentang Panduan Pencegahan Wabah Covid-19, maka kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Ujian Nasional ditiadakan, sehingga kelas 9 dinyatakan telah lulus dari jenjang MTs
dan bisa melanjutkan kejenjang berikutnya. Nilai yang tertera di Raport dan Ijazah adalah
akumulasi dari nilai Ujian yang telah dilakukan disertai penilaian harian dan beberapa
penilaian lain yang telah dilaksanaka.
2. Proses Pembelajaran jarak jauh tetap dilaksanakan sampai berakhir nya Tahun Pelajaran
2019/2020, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Wewenang penentuan waktu belajar ada di wali kelas masing-masing;
b. Tujuan kegiatan adalah memberikan pengalaman belajar yang bermakna bagi santri
tanpa harus menuntaskan capaian kurikulum;
c. Bukti atau Produk aktivitas belajar dari rumah diberi umpan balik yang bersifat
kualitatif oleh guru.
3. Penilaian Akhir Tahun (PAT) sebagai penentu Kenaikan Kelas tidak akan dilaksanakan,
adapun untuk pengisian Raport maka akan di ambil dari hasil penilaian yang sudah
dilakukan di semester 2 ini.
4. Bila Kondisi memungkinkan, kegiatan pembelajaran akan dimulai kembali pada hari
Senin tanggal 13 April 2020.
5. Untuk Pembayaran SPP, tetap berlaku kewajiban membayar SPP selama 12 Bulan
mulai dari bulan Juli 2019 sampai Juni 2020, agar kami bisa tetap menggaji para Guru.
Bagi yang belum menuntaskan kewajibannya, pembayaran SPP bisa melalui transfer ke
Bank BNI dengan No Rekening 0219281449 atas nama Eman Suparman. Apabila sudah
transfer, mohon dikonfirmasi ke Ust. Eman Suparman, S.Pd.I di nomor 0852-2399-7075.

Kepala Sekolah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/697/2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA


Tugas : ……………………………………………
Hari/Tanggal : …………………, ….. April 2020
Tempat : ……………………………………………
Waktu : ………..s.d Selesai
Tasikmalaya, ……. April 2020


NIP. - NIP. -
……………………………………….
Pkl._____________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT KETERANGAN AKTIF

MTs. i/S/16/024/PP.001/698/2020

NUPTK/Peg Id : ID20224395192001
Tasikmalaya
1. Guru diatas masih aktif sebagai Tenaga Kependidikan pada Madrasah kami terhitung
2. Guru tersebut diatas pada periode Bulan April 2020 aktif melaksanakan tugas sebagai
Tata Usaha/Operator Madrasah.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NUPTK. 1240746649200033
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/699/2020


Tugas : Pengambilan Dana BOS Periode Bulan Januari – April 2020
Hari/Tanggal : Kamis, 09 April 2020
Tempat : Bank BJB Syari’ah Kota Tasikmalaya

Azrina Sofa Nurfalah, A.Md Yayan, S.Pd.I

NIP. - NIP. -
Bank BJB Syari’ah Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/700/2020


Tugas : Menerima Bantuan Paket Sembako
Hari/Tanggal : Senin, 13 April 2020
Tempat : MTs Al Mukhtariyah Kota Tasikmalaya


NIP. - NIP. -
MTs Al-Mukhtariyah Kota Tasikmalaya
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Pkl._____________
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/701/2020
Lamp : -
Hal : Kegiatan PBM di MTs Persis Cempakawarna
Kepada Yth
Di
Tempat

Sehubungan dengan Surat Edaran Mentri Pendidikan dan Kebudayaan RI No 4 Tahun

2020 Tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam masa darurat penyebaran
Covid-19 dan Maklumat dari Pimpinan Pesantren Persatuan Islam 7 Cempakawarna
No. 016/B.4-C.3/PPI-7/2020 tentang Panduan Pencegahan Wabah Covid-19, maka kami
1. Ujian Nasional ditiadakan, sehingga kelas 9 dinyatakan telah lulus dari jenjang MTs
dan bisa melanjutkan kejenjang berikutnya. Nilai yang tertera di Raport dan Ijazah adalah
akumulasi dari nilai Ujian yang telah dilakukan disertai penilaian harian dan beberapa
penilaian lain yang telah dilaksanaka.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
3. Penilaian Akhir Tahun (PAT) sebagai penentu Kenaikan Kelas tidak akan dilaksanakan,
adapun untuk pengisian Raport maka akan di ambil dari hasil penilaian yang sudah
dilakukan di semester 2 ini.
4. Bila Kondisi memungkinkan, kegiatan pembelajaran akan dimulai kembali pada hari
Senin tanggal 13 April 2020.

Kepala Sekolah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM) / SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENERIMA MANFAAT BANTUAN SOSIAL SELAIN PIP
TAHUN 2019
Nomor : MTs. i/S/16/024/PP.001/702/2020

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyah Persis Cempakawarna
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama tersebut di bawah ini,
adalah benar siswa Madrasah Tsanawiyah Persis Cempakawarna dan yang bersangkutan
tidak sedang menerima manfaat bantuan sosial PIP Tahun 2019 yang disalurkan melalui
DIPA Kanwil Kemenag Provinsi atau DIPA Kankemenag Kabupaten/Kota:
No Nama Siswa Tertera di SK Kelas Nomor Rekening
1. Adit Adriansyah 8 891192843
2. Indriani Fitri Awalia 8 891192832
3. Nabila Novianti 7 891192821
4. Denis Salman Al Farizi 8 891192718
5. Sandi Rahman Nugraha 8 891192638
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
6. Arinal Haq 7 891192627

7. Rafli Dani Hasbuna 8 891192605
Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan data, maka saya siap untuk bertanggung jawab di
depan hukum.
Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak / surat keterangan ini saya buat
dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.
Kepala Madrasah,
Materai 6000
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT KUASA KOLEKTIF AKTIVASI REKENING/PENERIMAAN DANA

BANTUAN
Tanda
Nama Kela
No Nama Peserta Didik SK Penyaluran Tangan
Madrasah s
(Siswa)
MTs Persis
6878 Tahun
1. Adit Adriansyah Cempakawarn 8
2019
a
Indriani Fitri Awalia 8
2. MTs Persis 6878 Tahun
Cempakawarn 2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
MTs Persis
6878 Tahun
3. Nabila Novianti Cempakawarn 7
2019
a
MTs Persis
6878 Tahun
4. Denis Salman Al Farizi Cempakawarn 8
2019
a
MTs Persis
6878 Tahun
5. Sandi Rahman Nugraha Cempakawarn 8
2019
a
MTs Persis
6878 Tahun
6. Arinal Haq Cempakawarn 7
2019
a
MTs Persis
6878 Tahun
7. Rafli Dani Hasbuna Cempakawarn 8
2019
a
Adalah Peserta Didik Penerima bantuan PIP Tahun 2019, selanjutnya disebut Pemberi
Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Tempat/Tgl Lahir : Tasikmalaya, 08 September
Alamat : Cempakawarna RT 03 RW 08
No. KTP : 3278010809680005
No. Telepon : 081323312685
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk :
a. Melakukan aktivasi rekening serta menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP
(Kartu ATM dan PIN)
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
b. Melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) atas
nama Pemberi Kuasa diatas.
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala
akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut
diatas.
Tasikmalaya,16 April 2020

Penerima Kuasa,
Materai 6000
Yayan, S.Pd.I
NIP. –
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Nomor : MTs.i.S/16/41/PP.01.1/ 703/ 2020

NIP :-
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar siswa
Madrasah Tsanawiyah Persis Cempakawarna dan yang bersangkutan ditetapkan sebagai
penerima PIP tahun 2019:
No Nama Peserta Didik Tertera di SK Kelas Nomor Rekening
3. Nabila Novianti 7 891192821
6. Arinal Haq 7 891192627
7. Rafli Dani Hasbuna 8 891192605
Tasikmalaya,16 April 2020

Kepala,
Materai 6000
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Alamat : Jalan Cempakawarna No 75 RT 03 RW 08
Kota : Tasikmalaya
Dengan ini menyatakan:
1. Bertanggungjawab untuk mencairkan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar
(PIP) secara kolektif sejumlah 7 siswa dengan jumlah total dana bantuan sebesar Rp
4.500.000 (Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) berdasarkan surat kuasa sebagaimana
terlampir.
2. Bertanggungjawab sepenuhnya untuk menyaluran/memberikan dana kepada siswa
Madrasah Penerima manfaat PIP sesuai dengan surat kuasa pengembalian dana PIP
dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
dengan pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggungjawab
secara hukum.
Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui/Menyetujui Kepala Madrasah,
Kepala Kasi Penmad
Kankemenag Kota Tasikmalaya
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
H. ASEP BARHIA, S.Ag. M.Pd.I Yayan, S.Pd.I

NIP. 196303161993031003 NIP.-
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/704/2020
Lamp : 1 (satu) Lembar
Hal : Perpanjangan Kegiatan PBM di MTs Persis Cempakawarna
Kepada Yth
Di
Tempat

Sehubungan dengan Surat Edaran Kementrian Agama Kota Tasikmalaya No 1138

Tahun 2020 Tentang Perpanjangan Waktu Pelaksanaan Belajar di Rumah, maka kami
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
2. Bila Kondisi memungkinkan, kegiatan pembelajaran akan di perpanjang sampai dengan

Hari Ahad tanggal 17 Mei 2020 dan akan dimulai kembali pada hari Senin tanggal 18 Mei
2020.

Kepala Sekolah,
Ttd
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
NIP :-
dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan verifikasi dan validasi terhadap data siswa
penerima PIP tahun 2020 sebagaimana tercantum dalam lampiran ini untuk Madrasah
Tsanawiyah Persis Cempakawarna sebanyak 22 orang, sehingga ditemukan data siswa
sebagai berikut :
Siswa aktif : 21 orang

Sisa tidak aktif : 1 orang
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
bukti pendukung verifikasi dan validasi data siswa penerima PIP tahun 2020 yang
dilaksanakan oleh Madrasah.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Madrasah MTs Persis Cempakawarna
Materai Rp. 6.000

ttd & stempel
Yayan, S.Pd.I
NIP. –
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/706/2020
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Sehubungan dengan adanya Surat Edaran Mentri Pendidikan dan Kebudayaan RI No 4

Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam masa darurat
penyebaran Covid-19, mengenai kelas 9 dinyatakan telah lulus dari jenjang MTs dan
bisamelanjutkan ke jenjang berikutnya. Nilai yang tertera di Ijazah adalah nilai raport 5
semester sebelumnya dan akumulasi dari nilai ujian yang telah dilakukan sebalum masa
Covid-19 dan beberapa penilaian lainnya yang pernah dilaksanakan serta beberapa kriteria
yang terpenuhi, diantaranya:
1. Kehadiran yang cukup
2. Tidak ada Pelanggaran-pelanggaran yang telah di tentukan MTs Persis
Cempakawarna
3. Telah mengerjakan tugas-tugas yang telah diberikan
4. Memiliki Akhlaq yang Baik
Adapun nilai raport semester genap akan menjadi tambahan jika ada kekurangan. Apabila ada
yang tidak memenuhi kriteria diatas maka akan diberikan keringanan dan bisa menghubungi
Ust. H. Darwin, SH selaku Guru BP/BK di MTs Persis Cempakawarna.
Kemudian Hari Kelulusan dan pengembalian sisa uang ujian bagi yang sudah lunas
akan di laksanakan Pada Tanggal 05 Juni 2020. Dan santri kelas 9 yang akan lulus wajib
menyetorkan hafalan Q.S Luqman kepada Asatidz yang telah di tunjuk.

Kepala Sekolah,
Ttd
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/708/2020 Tasikmalaya, 15 Mei 2020

Lamp : 1 (Satu) bundel
Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil pada Madrasah
Tahun 2019
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepada Yth
Kota Tasikmalaya
Di Tasikmalaya
Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian tunjangan insentif bagi guru
bukan pegawai negeri sipil pada Madrasah, maka kami mengajukan usulan untuk sejumlah 1
(satu) guru tetap yang bertugas pada Madrasah kami sebagaimana dafatar usulan terlampir.
Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami usulkan adalah benar-benar
guru tetap kami.
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/709/2020


Tugas : Pengumpulan berkas Sertifikasi dan Inpaassing
Hari/Tanggal : Ahad,10 Mei 2020
Tempat : MTs Nur Illahi Kota Tasikmalaya

Yang diberi tugas,
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
MTs Nur Illahi Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/710/2020

Nama : Adi Setiadi

Jabatan : Security
Tugas : Menyerahkan Surat Permohonan Pencairan BOS
Hari/Tanggal : Selasa,11 Mei 2020
Tempat : MTs Ar Rahmah Kota Tasikmalaya

Adi Setiadi Yayan, S.Pd.I

NIP. NIP.
MTs Ar Rahmah Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
___________________________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/711/2020

Nama : Azrina Sofa Niurafalah, A.Md

Tugas : Menyerahkan Berita Acara dan Nilai UM
Hari/Tanggal : Rabu,12 Mei 2020
Tempat : MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya

Azrina Sofa Nurafalah, A.Md Yayan, S.Pd.I

NIP. NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Pkl._____________
___________________________

NUPTK/Peg Id : ID20224395192001
Tasikmalaya
Nama diatas adalah Tata Usaha sekaligus Operator di MTs Persis Cempakawarna dan masih
aktif mengajar pada Madrasah kami terhitung mulai tahun 2015 sampai dengan sekarang.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NUPTK. 1240746649200033

Tempat Tanggal lahir : Tasikmalaya, 15 Juni 1982
NUPTK/Peg Id : ID20224395182001
Tasikmalaya
1. Guru diatas adalah Guru yang masih aktif mengajar pada Madrasah kami terhitung
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia dengan beban kerja 48 Jam Tatap Muka
(JTM).

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NUPTK. 1240746649200033
Nama : Risyda Triani Rosa, S.Pd

Tempat Tanggal lahir : Tasikmalaya, 20 April 1986
NUPTK/Peg Id : 2752764666300022
Tasikmalaya
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
1. Guru diatas adalah Guru yang masih aktif mengajar pada Madrasah kami terhitung
Guru Mata Pelajaran Prakarya dengan beban kerja 16 Jam Tatap Muka (JTM).

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NUPTK. 1240746649200033

Hal : Usulan Calon Penerima Insentif bagi
Pendidik dan Tenaga Pendidik
Tahun 2020
Kepada Yth
DPD PGM Kota Tasikmalaya
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Di Tasikmalaya
Pendidik dan Tenaga Pendidik tahun 2020, maka kami mengajukan usulan sejumlah 3 (tiga)
guru tetap yang bertugas pada madrasah kami sebagaimana daftar usulan terlampir. Dengan
ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami usulkan adalah benar-benar GURU
TETAP kami.

Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/713/2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Nama : Azrina Sofa Niurafalah, A.Md

Tugas : Menyerahkan Pemberkasan GBPNS
Hari/Tanggal : Kamis,28 Mei 2020
Tempat : MTs Nur Ilahi Kota Tasikmalaya

Azrina Sofa Nurafalah, A.Md Yayan, S.Pd.I

NIP. NIP.
MTs Nur Ilahi Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Nama : Mamat Rahmat, S.Pd. I

NUPTK/Peg Id : ID 20224395179001
NPK : 3792350147094
Tasikmalaya
2. Guru tersebut diatas pada periode Bulan Januari s.d Bulan Mei 2019 aktif
melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Penjasorkes dengan beban kerja 46
Jam Tatap Muka (JTM).

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NUPTK. 1240746649200033

No MTs. i/S/16/024/PP.001/714/2020

Nama : Maharga Jauhar Khairullah
Tempat /Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07 April 2007
NISN :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Sekolah Asal : MTs Al Mizan Majalengka
Nama Ayah : Gusman Mulyawangsa
Nama Ibu : Rina Komalasari
Telah diterima di MTs Persis Cempakawarna pada tanggal 07 Juni 2020

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.

No MTs. i/S/16/024/PP.001/714/2020

Nama : Silva Agnia
Tempat /Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 28 Desember 2007
NISN : 0075916406
Sekolah Asal : SDN 2 Cikalang
Nama Ayah : Iyos Rosidin
Nama Ibu : Yoyoh Yohanah

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Demikianlah surat keterangan penerimaan siswa baru ini kami buat dengan

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/715/2020

Tasikmalaya,dengan ini menerangkan bahwa :

NIS/NISN : 121232780024170064/ 0056157626
Kelas : IX B
Tempat/ Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 14 Januari 2005
Alamat Sekolah : Jalan Cempakawarna No 75 Kel. Cilembang Kec.
Cihideung Kota Tasikmalaya
Nama yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar santri kelas IX B Tahun
Pelajaran 2019/2020 di MTs Persis Cempakawarna dan mendapatkan peringkat ke 1 yang
memiliki kepribadian yang baik.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Demikian surat keterangan ini, kami buat dengan sebenar untuk dipergunakan
Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/716/2020
Lamp : 1 (satu) Lembar
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Berdasarkan hasil rapat verifikasi hari Selasa, tanggal 16 Juni 2020 maka untuk acara
pembagian raport Santri MTs Persis Cempakawarna akan dilaksanakan pada:
Hari : Sabtu – Kamis
Tanggal : 20 – 25 Juni 2020
Pukul : 08.00 – 12.00 WIB
Untuk pengambilan raport ini diharuskan bersama Orang tua, dikarenakan adanya hal- hal
yang berhubungan dengan masalah administrasi yang belum terselesaikan, maka diharapkan
utk membawa kartu infaq anak.
Adapun teknis nya kami tetap menerapkan Protokol Kesehatan yaitu memakai masker, Jaga
Jarak, sterilkan dengan cuci tangan / sanitizer dan membatasi kerumunan. Maka dari itu
setiap hari nya kami membuat Jadwal (terlampir) pengambilan Raport Semester Genap
Tahun Pelajaran 2019/2020 ini.

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
Lampiran I
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/716/2020
Hal : Pemberitahuan
JADWAL PEMBAGIAN RAPORT SANTRI

MTS PERSIS CEMPAKAWARNA
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2019/2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
No Kelas Wali Kelas Hari, Tanggal Waktu

1 7A Ibu Annisah Juarshi, S.Pd Sabtu, 20 Juni 2020 08.00 – 12.00 WIB
2 7B Ibu Muti’ah, S.Ag Senin, 22 Juni 2020 08.00 – 12.00 WIB
3 7C Ibu Faradhilla Triana N A Ahad, 21 Juni 2020 08.00 – 12.00 WIB
4 8A Ibu Melan Meliani, S.Pd Selasa, 23 Juni 2020 08.00 – 12.00 WIB
5 8B Ibu Pipih Siti Fauziyah, SH Rabu, 24 Juni 2020 08.00 – 12.00 WIB
6 8C Ibu Risyda Triani R, S.Pd Kamis, 25 Juni 2020 08.00 – 12.00 WIB
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/717/2020

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Jabatan : Wakamad Bid. Kurikulum
Tugas : Workshop penyusunan Dokumen Kurikulum dan penyiapan Bahan
Ajar Tahun Pelajaran 2020/2021
Hari/Tanggal : Rabu,24 Juni 2020
Tempat : MTs Jidris Assalam Kota Tasikmalaya
Yayan, S.Pd.I
NIP.
NIP.
MTs Jidris Assalam Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/719/2020


Tugas : Pengambilan Dana BOS Periode Bulan Juni 2020
Hari/Tanggal : Senin , 29 Juni 2020
Tasikmalaya,29 Juni 2020


NIP. - NIP. -
Pkl._____________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tanda
Nama Kela
Madrasah s
(Siswa)
MTs Persis
1683 Tahun
1. Muhammad Nibal Faruqi Cempakawarn 9
2020
a
MTs Persis
Muhammad Refqi 1683 Tahun
2. Cempakawarn 9
Sunandi 2020
a
MTs Persis
1683 Tahun
3. Najwan Nahar Sya Ban Cempakawarn 9
2020
a
MTs Persis
1683 Tahun
4. Ridwan Nurhakim Cempakawarn 9
2020
a
MTs Persis
1683 Tahun
5. Rijal Paturohman Cempakawarn 9
2020
a
MTs Persis
1683 Tahun
6. Salsa Billa Rizqi Illahi Cempakawarn 9
2020
a
MTs Persis
1683 Tahun
7. Syifa Nurhayati Cempakawarn 9
2020
a
Zaida Fathi Rizqulloh 9
8. MTs Persis 1683 Tahun
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Cempakawarn
2020
a
Kuasa.
No. KTP : 3278010809680005
No. Telepon : 081323312685
Kuasa untuk melakukan (aktivasi rekening/ menerima buku tabungan dan/ starter KIP (Kartu
ATM dan PIN) / melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai da
pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) atas nama Pemberi
Kuasa diatas.
diatas.

Penerima Kuasa,
Materai 6000
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. –

Nomor : MTs.i.S/16/41/PP.01.1/ 720/ 2020

NIP :-
No Nama Peserta Didik Tertera di SK Kelas Nomor Rekening
1. Muhammad Nibal Faruqi 9 891192785
2. Muhammad Refqi Sunandi 9 891192774
3. Najwan Nahar Sya Ban 9 891192559
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
4. Ridwan Nurhakim 9 891192582

5. Rijal Faturohman 9 891192707
6. Salsa Billa Rizqi Illahi 9 891192661
7. Syifa Nurhayati 9 891192752
8. Zaida Fathi Rizqulloh 9 891192593

Kepala,
Materai 6000
Yayan, S.Pd.I
NIP. -

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP PADA MASA PANDEMI COVID 19

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kota : Tasikmalaya

3.000.000 (Tiga Juta Rupiah) berdasarkan surat kuasa sebagaimana terlampir.
3. Bertanggungjawab untuk menyampaikan laporan pencairan dana kolektif secara jelas
dan benar ke Kantor Kementrian Agama dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari
kerja setelah pencairan dana kolektif dilakukan.
4. Bertanggungjawab untuk melengkapi dan menyerahkan asli dokumen/dokumen / berkas-
berkas ke PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang Tasikmalaya antara
lain Surat Kuasa dari siswa Penerima PIP, Formulir Pembukaan Rekening (untuk Siswa
yang baru menerima PIP), Formulir Penarikan Uang yang di tandatangani oleh siswa,
paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung setelah dilakukannya transaksi aktivasi
rekening dan penerimaan uang tunai di BNI.
secara hukum.
6. Bertanggungjawab melaksanakan kewajiban ini dengan benar untuk kepentingan Peserta
didik penerima dana PIP sesuai dengan kode etik dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Madrasah,
Materai
Yayan, S.Pd.I
NIP.-
Mengetahui/Menyetujui Pengawas Madrasah

Kepala Kasi Penmad
H. ASEP BARHIA, S.Ag. M.Pd.I Husni Thamrin, S.Pd

NIP. 196303161993031003 NIP. 196305031992031004
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH PERSIS CEMPAKAWARNA
DENGAN
KOMITE MADRASAH TSANAWIYAH PERSIS CEMPAKAWARNA
NOMOR: MTs.i.S/16/41/PP.01.1/ 721/ 2020
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MENYAMBUT TAHUN
AJARAN BARU 2020/2021 MENGHADAPI ERA NEW NORMAL
Pada hari Kamis tanggal Dua Puluh Lima Juni tahun dua ribu dua puluh telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya
disebut MoU oleh dan antara:

Jabatan : Kepala MTs. Persis Cempakawarna
Alamat : Jalan Cempakawarna No 75 Kel. Cilembang Kec. Cihideung Kota
Tasikmalaya
Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala MTs. Persis Cempakawarna Kecamatan
Cihideung yang berkedudukan di Kel. Cilembang Kec. Cihideung dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : Mastur, M.Pd

Jabatan : Ketua Komite MTs Persis Cempakawarna
Alamat : Jalan Cempakawarna No 75 Kel. Cilembang Kec. Cihideung Kota
Tasikmalaya
Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite MTs. Persis Cempakawarna Kecamatan
Cihideung yang berkedudukan di Kel. Cilembang Kec. Cihideung dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di Madrasah untuk pelaksanaan tahun ajaran baru 2020/2021.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran baru tahun pelajaran 2020/2021 di Era New Normal.
Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal (25 Juni 2020) sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajarana kepada

PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tanggal : 25 Juni 2020
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Komite Madrasah Kepala Madrasah
MTs. Persis Cempakawarna MTs. Persis Cempakawarna

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/722/2020
Nama : Nazwa Mada Afra

NISN : 0071524778
NIS : 121232780024190027
Kelas : VIII A
Alamat : Jl. Bojong Limus RT 03 RW 06 Kel. Linggajaya Kec. Mangkubumi
Kota Tasikmalaya
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke SMP Muhammadiyah
Kota Tasikmalya
Tasikmalaya,27 Juni 2020

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/726/2020


Jabatan : Wakamad Kurikulum
Tugas : Validasi dan Pemantapan Dok 1
Hari/Tanggal : Selasa , 07 Juli 2020

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

NIP. - NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/726/2020


Tugas : Validasi dan Pemantapan Dok 1
Hari/Tanggal : Selasa , 07 Juli 2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA


NIP. - NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/727/2020
Lamp : 1 Lembar
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Berdasarkan surat dari kemenag berkaitan dengan kegiatan PBM/KBM di

lingkungan kota Tasikmalaya pada masa covid 19 / new normal serta hasil Rapat
guru MTs Persis Cempakawarna, maka proses PBM/KBM tahun pelajaran
2020/2021 untuk Santri MTs Persis Cempakawarna diatur sebagai berikut :
1. Tanggal 13 - 16 Juli 2020 ( senin-rabu) pelaksanaan Matsama untuk kelas 7
/santri baru.
2. Tanggal 18 Juli 2020 dilaksanakan PBM/KBM untuk kelas 7 - 9
3. Selama kegiatan Matsama kelas 7/santri baru, Kelas 8 - 9 tetap belajar di rumah.
4. Kegiatan PBM/KBM untuk semua kelas dilaksanakan dengan daring dengan
bentuk dan proses kegiatan yang telah diatur dalam lampiran.
5. Hal hal lain berkaitan dengan PBM/KBM selanjutnya. Mengikuti perkembangan
dan informasi dari pihak berwenang.dan akan diberitahukan kemuadian.


Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
Lampiran.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Untuk mencegah penyebaran Covid 19 sebagai mana surat kemenag. maka kegiatan
PBM/KBM di atur sebagai berikut:
1. Setiap kelas diberi kesempatan untuk datang ke sekolah satu hari dalam satu minggu untuk
mendapatkan arahan/materi pelajaran ketika daring.
2. Setiap santri yang datang ke sekolah pada waktu yang ditentukan wajib mematuhi protokol
kesehatan.
3. Jadwal pertemuan masing kelas adalah sebagai berikut:
No Hari Tanggal Kelas Waktu

1 Sabtu 18 Juli 2020 7A 08.00
2 Ahad 19 Juli 2020 7B 08.00
3 Senin 20 Juli 2020 7C 08.00
4 Selasa 21 Juli 2020 8A 08.00
5 Rabu 22 Juli 2020 8B 08.00
6 Kamis 23 Juli 2020 8C 08.00
7 Sabtu 25 Juli 2020 9A 08.00
8 Ahad 26 Juli 2020 9B 08.00
9 Senin 27 Juli 2020 9C 08.00
4. Hal-hal akan disampaikan ketika ada pertemuan masing-masing kelas.

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

KOTA TASIKMALAYA
No. MTs. i/S/16/024/PP.005/728/2020
TENTANG
PENGANGKATAN PANITIA MATSAMA
MTS PERSIS CEMPAKAWARNA TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Menimbang : Bahwa agar pelaksanaaN MATSAMA (Masa Ta’aruf Santri

Madrasah) tahun 2020/2021 di MTs. Persis Cempakawarna dapat
berjalan dengan semestinya maka perlu diterbitkan Surat Keputusan
sebagai pedoman dan landasan hukumnya.
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 Tentang Sistem
Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005
Memperhatikan : Rapat Dewan Guru MTs. Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya
pada tanggal 11 Juli 2019.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama Penetapan MATSAMA Tahun Pelajaran 2020/2021 di MTs. Persis

Cempkawarna Kota Tasikmalaya, sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini:
Kedua Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibenarkan
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai habis pelaksaan
tugasnya.
Pada tanggal : 13 Juli 2020
Kepala MTs. Persis Cempakawarna Kota

Tasikmalaya
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
Tembusan :
1. Yth. Kepala Kementrian Agama Kota Tasikmalaya
2. Yth. Pengurus Komite MTs. Persis Cempakawarna

Pada hari ini Sabtu tanggal Sebelas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh, Dewan
Guru Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna Bersama dengan Komite
Madrasah telah melakukan pemilihan dan pembentukan Panitia MATSAMA
Pelajaran 2020 - 2021.
MATSAMA Tahun Pelajaran 2020 – 2021 di MTs. Persis Cempakawarna Kota
Tasikmalaya, seperti tertera pada lampiran.

1 Mamat Rahmat, S.Pd.I Ketua Panitia Matsama 1
2 Eman Suparman, S.Pd.I Bendahara 2
3 Sarip Surahman, S.Pd Sekretaris 3
5. Evi Sopiah, S.Pd.I Anggota 5
6. Azrina Sofa N, A.Md Anggota 6

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/726/2020


Tugas : Workshop Metode Pembelajaran Selama Pandemi Covid-19
Hari/Tanggal : Kamis, 16 Juli 2020
Tempat : MTs Riyadhushorpiyah Kota Tasikmalaya


NIP. - NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
MTs Riyadhushorpiyah Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA


Jabatan : KEPALA MADRASAH
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

NSM : 121232780024
Alamat Madrasah : Jalan Cempakawarna No 75 RT 03 RW 08 Kelurahan
Cilembang Kecamatan Cihideung Kota Tasikmalaya
T.Pelajaran/Semester : 2020/2021/Ganjil
memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:
Jumlah Jenjang Kelas Jumlah Usia

Siswa Total
7 8 9
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < =13- >
13 15 15
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
30 27 51 37 40 52 121 116 31 205 1
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya
Kepala Madrasah,
Materai
6000
Yayan, S.Pd.I
NIP.

No MTs. i/S/16/024/PP.001/727/2020

Nama : Yulio Ihsan Pratama
Tempat /Tanggal Lahir : Bandung, 17 Juli 2008
NISN :-
Jenis Kelamin : Laki-laki

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Sekolah Asal : SDN Sindangpanon
Nama Ayah : Ujang Setiawan
Nama Ibu : Selvia Seta Tallane

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/728/2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Nama : Andika Iskandar Saputra

NIS : 121232780024190035
Kelas : VIII B
Alamat : Jl. Riung Asih RT 02 RW 011 Kel. Tuguraja Kec. Cihideung Kota
Tasikmalaya
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke Pondok Pesantren
Sukahideng Desa Sukarapih Kecamatan Sukarame Kab Sukarame.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT TUGAS
No. MTs. i/S/16/024/PP.01.2/730/2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
NPK : 3680980069096
Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna
Alamat Madrasah : Jalan Cempakawarna RT 03 RW 08 Kel. Cilembang Kec. Cihideung
Kota Tasikmalaya
dengan ini menugaskan kepada :
PEG ID : 20224395192001
Nomor Kontak Whatsapp : 081214385810
Untuk menjadi operator SIMPATIKA pada Satminkal Madrasah Tsanawiyyah Persis
Cempakawarna pada semester ganjil tahun ajaran 2020/2021. Demikian surat tugas ini kami
sampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NPK. 3680980069096
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH TSANAWIYAH

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Madrasah : MTsS Persis Cempakawarna
NSM : 121232780024
Alamat Madrasah : Jl. Cempakawarna No 75
T.Pelajaran/Semester : 2019/2020/Genap
memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:
Jenjang Kelas Jumlah Usia (tahun)

Total
7 8 9
Jumlah
Siswa =13-
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 13 > 15
15
51 37 39 52 40 27 130 116 45 200 1
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Madrasah
Materai
6000
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Nama Madrasah : Persis Cempakawarna
Alamat Madrasah : Jalan Cempakawarna No 75 RT 03 RW 03 Kel. Cilembang
Maret 2020 dan Perjanjian Kerjasama Sama antara Kementrian Agama Kota Tasikmalaya dengan
MTs Persis Cempakawarna tentang Pemberi Dana Operasional Sekolah Nomor B-
0954/Kk.10.23/II/PP.01.1/3/2020 dan Nomor MTs. i/S/16/024/PP.001/692/2020 Tanggal 20 Maret
2020 mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Tahap 1 sebesar Rp. 135.500.000,-( Seratus
Tiga Puluh Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).
Dengan ini menyatakan Bahwa:

1. Sampai dengan bulan Desember 2018 telah menerima pencairan BOS dengan nilai nominal
sebesar Rp. 135.500.000,-( Seratus Tiga Puluh Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah), dengan
rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 135.500.000,-( Seratus Tiga
Puluh Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah),
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : RP. 135.500.000,-( Seratus Tiga
Puluh Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah),
d. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah
berdasarkan Perjanjian Kerjasama tersebut diatas.
2. Presentase Jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) yang telah digunakan adalah
sebesar 100%.
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
Apabila dikemudian hari, pernyataan saya yang buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/731/2020


Tugas : Sosialisasi Pemberkasan Online Aplikasi E-penmad
Hari/Tanggal : Rabu , 29 Juli 2020
Tempat : MTs Darul Ulum Kota Tasikmalaya


NIP. - NIP. -
MTs Darul Ulum Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

Nama Satuan Pendidikan : MTs Persis Cempakawarna
Alamat Satuan Pendidikan : Jalan Cempakawarna No 75 RT 03 RW 08 Kel. Cilembang
Kec. Cihideung Kota Tasikmalaya 46123
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Satker Kantor Kementrian Agama Kota
Tasikmalaya Nomor 57 Tahun 2020 Tanggal 09 Maret 2020 dan Penjanjian Kerja Sama antara Kantor
Kementrian Agama Kota Tasikmalaya dengan MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya tentang
Pemberian Dana Operasional Sekolah Nomor B-0954/Kk.10.23/II/PP.01.1/3/2020 dan Nomor MTs.
i/S/16/024/PP.001/692/2020 Tanggal 20 Maret 2020 mendapat Dana Bantuan Operasional Sekolah
(BOS) Tahap 1 Tahun Anggaran 2020 sebesar Rp. 135.300.000,- (Seratus Tiga Puluh Lima Juta Tiga
Ratus Ribu Rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban
Bantuan Operasional sebagai berikut:
1. Laporan penggunaan Dana
a. Jumlah Total dana yang telah diterima : Rp. 135.300.000,- (Seratus Tiga Puluh
Lima Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah).
b. Jumlah Total dana yang telah dipergunakan : Rp. 135.300.000,- (Seratus Tiga Puluh
Lima Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,- (Nol Rupiah)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Berdasarkan Perjanjian Kerja
Sama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut diatas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti –bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah Sebesar Rp.
135.300.000,- (Seratus Tiga Puluh Lima Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah). Telah kami simpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
2. Telah menyetorkan sisa dana Bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0,- (Nol Rupiah) sebagaimana
Bukti Penerimaan Negara (BPN) (terlampir).
3. Apabila kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini Kami buat dengan sesungguhnya dan
Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.-
Tanda
Nama Kela
Madrasah s
(Siswa)
MTs Persis
3302 Tahun
1. Annisa Ulfa Cempakawarn 7
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
2. Edwin Arsy Al Fikri Cempakawarn 7
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
3. Farisha Aulia Putri Cempakawarn 7
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
4. Haidar Al Amin Cempakawarn 7
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
5. Mohamad Arva Faiz S Cempakawarn 7
2020
a
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
MTs Persis
3302 Tahun
6. Nabila Putri Anggraeni Cempakawarn 7
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
7. Nabilla Novianti Cempakawarn 7
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
8. Naila Zahra Rahman Cempakawarn 7
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
9 Siti Ainun Nisa Cempakawarn 7
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
10 Vikri Husnaeni Cempakawarn 7
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
11 Zaskia Azka Cempakawarn 7
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
12 Adit Adriansyah Cempakawarn 8
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
13 Afra Eka Rasyidah Cempakawarn 8
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
14 Aqmal Fariz Muzaqi Cempakawarn 8
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
15 Denis Salman Al Farizi Cempakawarn 8
2020
a
Indriani Fitri Awalia 8
16 MTs Persis 3302 Tahun
Cempakawarn
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
a 2020
MTs Persis
3302 Tahun
17 Meilany bunga Fitria Cempakawarn 8
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
18 Rafli Dani Hasbuna Cempakawarn 8
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
19 Rahmat Hidayat Cempakawarn 8
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
20 Sandi Rahman Nugraha Cempakawarn 8
2020
a
MTs Persis
3302 Tahun
21 Ulya Zayyinatul F Cempakawarn 8
2020
a
Kuasa.
No. KTP : 3278010809680005
No. Telepon : 081323312685
Kuasa diatas.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
diatas.
Tasikmalaya,11 Agustus 2020

Penerima Kuasa,
Materai 6000
Yayan, S.Pd.I
NIP. –

Nomor : MTs.i.S/16/41/PP.01.1/ 732/ 2020

NIP :-
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
No Nama Peserta Didik yang tertera di SK No Rekening

Kelas
1. Annisa Ulfa 7 891192548
2. Edwin Arsy Al Fikri 7 891192741
3. Farisha Aulia Putri 7 891192560
4. Haidar Al Amin 7 891192649
5. Mohamad Arva Faiz S 7 891192809
6. Nabila Putri Anggraeni 7 891192650
7. Nabilla Novianti 7 891192821
8. Naila Zahra Rahman 7 891192694
11 Zaskia Azka 7 891192672
14 Aqmal Fariz Muzaqi 8 891192763
17 Meilany bunga Fitria 8 891192616

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
21 Ulya Zayyinatul F 8 891192571
Tasikmalaya,11 Agustus 2020

Kepala,
Materai 6000
Yayan, S.Pd.I
NIP. -


PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kota : Tasikmalaya

15.750.000 (Lima Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) berdasarkan surat
kuasa sebagaimana terlampir.
secara hukum.

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala Madrasah,
Materai
Yayan, S.Pd.I
NIP.-

Kepala Kasi Penmad
H. ASEP BARHIA, S.Ag. M.Pd.I Husni Thamrin, S.Pd

NIP. 196912102006041005 NIP. 196305031992031004
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/733/2020


Tugas : Monev BOS
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Hari/Tanggal : Rabu , 12 Agustus 2020

Tempat : MTs Nurul Falah Kota Tasikmalaya


NIP. - NIP. -
MTs Nurul Falah Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/734/2020


Tugas : Pembinaan Kepala Madrasahn dan Penyerahan Lembar Dok 1
Hari/Tanggal : Selasa , 18 Agustus 2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA



NIP. - NIP. -

No MTs. i/S/16/024/PP.001/735/2020

Nama : Regina Anggraeni
Tempat /Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 21 Nopember 2007
NISN : 0078893179
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Sekolah Asal : SMPT Riyadlul Ulum Wadda’wah Putri
Nama Ayah : Hendra
Nama Ibu : Erna Risnawati
Telah diterima di MTs Persis Cempakawarna pada tanggal 25 Agustus 2020

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/736/2020


Tugas : Sosialisasi dan Evaluasi KBM Daring dan Luring
Hari/Tanggal : Rabu , 03 September 2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA


NIP. - NIP. -
Nomor : MTs. i/S/16/024/PP.001/738/2020 ……….………………2020

Lamp : -
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS
Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Seksi Pendidikan Madrasah
Kantor Kementerian Agama Kota Tasikmalaya
di Tempat
Dengan Hormat.
Dalam rangka membantu penyelenggaraan operasional pendidikan pada Madrasah
Tsanawiyah Persis Cempakawarna, dengan hormat kami sampaikan permohonan alokasi dan
pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) pada Madrasah Tahun Anggaran 2020
sebesar Rp. 106.650.000,- untuk 237 siswa.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan:

1. Surat Permohonan Pencairan Dana;
2. Daftar Siswa yang dibebaskan dari segala jenis pungutan (jika ada);
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
4. Pernyataan tentang jumlah peserta siswa Madrasah;
5. Surat Pernyataan Kebenaran Rekening Madrasah dengan dilampiri potokopi bukti
buku rekening aktif;
6. Surat Perjanjian Kerjasama yang sudah ditandatangani PPK dan Kepala Madrasah;
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pada pencairan Tahap kedua;
8. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM);
9. Kuitansi/bukti Penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Kepala Madrasah.
Besar harapan kami agar dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah kami dapat
diproses pencairannya. Atas terkabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I

NIP : -
Alamat : Jalan Cempakawarna No 75 RT RW 08 Kel. Cilembang Kec. Cihideung
Kota Tasikmalaya
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Tahun Anggaran 2020.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional di maksud disimpan

sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Tasikmalaya, ……………………..2020
Kepala Madrasah
Materai 6000
Yayan, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/739/2020


Tugas : Pengambilan Dana BOS Periode Bulan Juli – September 2020
Hari/Tanggal : Rabu, 23 September 2020


NIP. - NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Pkl._____________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/740/2020

Nama : Evi Sopiah, S.Pd.I

Jabatan : Guur Mata Pelajaran
Tugas : Dimtek Mata Pelajaran Qur’an Hadits
Hari/Tanggal : Rabu-Kamis, 07-08 Oktober 2020

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Evi Sopiah, S.Pd.I Yayan, S.Pd.I

NIP. - NIP. -
MTsN 1 Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/741/2020


Tugas : Sosilisasi AKG dan AKK KKM 1
Hari/Tanggal : Kamis, 15 Oktober 2020

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

NIP. - NIP. -
Pkl._____________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/741/2020


Tugas : Sosilisasi AKG dan AKK KKM 1
Hari/Tanggal : Kamis, 15 Oktober 2020

Melan Meliani, S.Pd Yayan, S.Pd.I

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NIP. - NIP. -
Pkl._____________
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/743/2020

Nama : Drs. H. Aep Saepudin

Tugas : Bimtek Mata Pelajaran Fikih
Hari/Tanggal : Rabu-Kamis, 21-22 Oktober 2020
Tempat : MTs Manarul Huda Kota Tasikmalaya

Drs. H. Aep Saepudin Yayan, S.Pd.I

NIP. - NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
MTs Manarul Huda Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/746/2020


Tugas : Bimtek Mata Pelajarak SKI
Hari/Tanggal : Senin-Selasa, 02-03 November 2020


NIP. - NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Pkl._____________
KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH PERSIS CEMPAKAWARNA

NOMOR: MTs. i/S/16/024/PP.001/747/2020
Tentang
PESERTA DIDIK
MTS PERSIS CEMPAKAWARNA
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH PERSIS CEMPAKAWARNA
Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Kegiatan Belajar

Mengajar Daring dan Luring MTS Persis Cempakawarna Tahun
2020, maka perlu dibuat Daftar Peserta Didik MTS Persis
Cempakawarna;
b. bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala MTS Persis Cempakawarna
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Undang-undang No.20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
KEDUA : PP No.19 tahun 2005 Jo PP 32/2013 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
KETIGA : Program Madrasah Tahun Pelajaran 2020-2021.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan jika ada kekeliruan.
Pada Tanggal: 24 Oktober 2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepala MTs PERSIS

CEMPAKAWARNA
YAYAN, S.Pd.I

NIP : -
NSM : 121232780024
Alamat Madrasah : Jalan Cempakawarna No 75 RT 003 RW 008 Kelurahan Cilembang
Kecamatan : Cihideung
Kab./Kota : Tasikmalaya
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bertanggung jawab mutlak atas penerimaan bantuan kuota internet pada Program Bantuan Data Internet
Untuk Pembelajaran Jarak Jauh Tahun 2020 dari Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian
Agama R.I untuk siswa yang telah ditetapkan melalui SK Kepala RA/Madrasah Nomor MTs.
i/S/16/024/PP.001/747/2020;
2. Menjamin bahwa siswa yang ditetapkan untuk mendapat bantuan kuota internet pada Program Bantuan
Data Internet Untuk Pembelajaran Jarak Jauh Tahun 2020 akan melaksanakan aktifitas belajar mengajar
secara daring atau memanfaatkan jaringan internet;
3. Menjamin bahwa siswa yang ditetapkan mendapat bantuan kuota internet pada Program Bantuan Data
Internet Untuk Pembelajaran Jarak Jauh Tahun 2020 terdata dan aktif di database Education
Management Information System (EMIS) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam;
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan data siswa penerima bantuan kuota internet, saya
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi atas kesalahan tersebut sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini dibuat dengan sesungguhnya.

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Materai 6000
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/748/2020


Tugas : Simulasi UBKD 2020
Hari/Tanggal : Rabu-Kamis, 04-05 Nopember 2020
Waktu : 09.00 s.d 15.00
Tasikmalaya, 04 Nopember 2020

Azrina Sofa Nurfalah Yayan, S.Pd.I

NIP. - NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Pkl._____________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/749/2020


Tugas : Bimtek Mata Pelajaran Bahasa Arab
Hari/Tanggal : Senin-Selasa, 09-10 Nopember 2020


NIP. - NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Pkl._____________
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/750/2020
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Orang Tua/ Wali Santri dari Rafli Dani Hasbuna
Di
Tempat
Sehubungan dengan ada yang perlu disampaikan secara khusus dan untuk lebih
mempererat tali Silaturahmi dengan Kepala Sekolah MTs Persis Cempakawarna
Kota Tasikmalaya, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Orang Tua/ Wali
Santri dari Rafli Dani Hasbuna untuk hadir, pada:
Hari, tanggal : Selasa, 17 Nopember 2020

Waktu : Pkl.09.00s.d Selesai
Tempat : Kantor Kepala Sekolah MTs Persis Cempakawarna
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/753/2020
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Penilaian Akhir Semester (PAS)

Semester 1, maka dengan ini kami memberitahukan beberapa hal sebagai berikut:
1. Pelaksanaan PAS Semester 1 : Senin - Sabtu, 30 November – 12 Desember

2020
2. Pembayaran Infaq PAS Semester 1, untuk santri kelas 8 dan 9 sebesar Rp.
100.000,-
3. Pembayaran Infaq PAS Semester 1, untuk kelas 7 dan santri baru dikenakan
infaq Rp. 130.000, dengan rincian:
a. PAS : Rp. 100.000,-
b. Sampul Rapot K-13 : Rp. 30.000,-
Pembayaran Infaq Paling lambat tanggal 02 Desember 2020, di serahkan ke
Bendahara PAS : Ust. Eman Suparman, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
katsiiroo.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/754/2020


Tugas : Rapat Koordinasi
Hari/Tanggal : Rabu, 25 Nopember 2020


PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NIP. - NIP. -
Pkl._____________
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/755/2020


Jabatan : Guru BK
Tugas : Sosialisasi Perda
Hari/Tanggal : Selasa, 01 Desmeber 2020
Tempat : Rumah Makan Saung Hejo Kota Tasikmalaya
Tasikmalaya, 30 Desmeber 2020

Mamat Rahmat, S.Pd.I Yayan, S.Pd.I

NIP. - NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Rumah Makan Saung Hejo
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/756/2020


Jabatan : Wakasek Kesiswaan
Tugas : Pengambilan Masker di Puskesmas
Hari/Tanggal : Rabu, 02 Desmeber 2020
Tempat : Puskesmas Kecamatan Cihideung Kota Tasikmalaya

Mamat Rahmat, S.Pd.I Yayan, S.Pd.I

NIP. - NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Puskesmas Kecamatan Cihideung Kota
Tasikmalaya Pkl._____________
SURAT TUGAS
Nomor : MTs. i/S/16/024/PP.001/756/2020
Dasar : Surat edaran undangan verifikasi dan validasi data Laporan Individu (LI)
Sekolah/Madrasah tahun 2020

Jabatan : Kepala Sekolah MTs Persis Cempakawarna
MENUGASKAN

NIP : -
Untuk mengikuti undangan verifikasi dan validasi data Laporan Individu (LI) Sekolah/Madrasah tahun
2020, yang dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at-Sabtu
Tanggal : 18 – 19 September 2020
Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan apabila selesai
melaksanakan tugas harap memberikan laporan tertulis .
Dikeluarkan di : Tasikmalaya
Pada tanggal : September 2020

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. -

No MTs. i/S/16/024/PP.001/758/2020

Nama : Fakhira Aisha
Tempat /Tanggal Lahir : Jakarta, 06 Januari 2007
NISN : 0078628515
NISM : 121232780024190041
duduk di Kelas VIII MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya Tahun Pelajaran 2020 –
2021.

Kepala Madrasah
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP.
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/759/2020


Tugas : Penarikan Bulan November dan Desember 2020
Hari/Tanggal : Selasa , 08 Desember 2020
Tempat : Bank BJB Syariah Kota Tasikmalaya


NIP. - NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
BJB Syariah Kota Tasikmalaya

Pkl._____________
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/760/2020
Lamp : 1 Lembar
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tempat
Sehubungan dengan meningkat nya kasus Covid-19 di Kota Tasikmalaya,

maka dengan berat hati Pelaksanaan PAS yang semula dilaksanakan di sekolah
sampai hari Sabtu tanggal 12 Desember 2020 tidak bisa dilaksanakan sesuai jadwal.
Oleh karena itu, sisa PAS yang belum diujiankan akan dilaksanakan dirumah
masing-masing, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Seluruh soal yang belum diujiankan bisa di ambil di sekolah atau bisa
menghubungi wali kelas masing-masing.
2. Pengembalian soal/lembar jawaban dilaksanakan sesuai jadwal yang
ditentukan.
3. Pembagian raport akan dilaksanakan sesuai jadwal.


Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Lampiran.
Untuk mencegah penyebaran Covid 19 di Kota Tasikmalaya, maka pengumpulan

jawaban PAS dan Pembagian Raport di atur sebagai berikut:
Pengumpulan Jawaban PAS
No Hari, Tanggal JAM Kelas Yang Menerima

07.00 - 09.00 7 A dan B Ust. Yayan
1 Ahad, 13 Desember 2020 10.00 – 12.00 8 A, B, dan C Ibu Azrina
13.00 – 15.00 9 A, B dan C Ust Eman
Jadwal Pembagian Raport

No Hari, Tanggal JAM Kelas Tempat
7A Kelas 7 A
1 Ahad, 20 Desember 2020 08.00 – 10.00
7B Kelas 7 B
9A Kelas 9 A
2. Ahad, 20 Desember 2020 10.30 – 12.00 9B Kelas 9 B
9C Kelas 9 C
8A Kelas 8 A
3. Senin, 21 Desember 2020 08.00 – 10.00 8B Kelas 8 B
8C Kelas 8 C
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : MTs.i/S/16/024/PP.001/761/2020
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp. 30.500.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah yang
bersumber dari Satuan Anggaran Bagian Anggaran 999.08 [BOS
Madrasah (BA-BUN)] Tahun Anggaran 2020 Berdasarkan Surat
Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat
KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah Tsanawiyyah Persis
Cempakawarna tentang Penyaluran dan Penggunaan Dana Bantuan
Operasional Sekolah pada Madrasah Nomor B-
2829.2/DJ.I/Dt.I.I/KS.01.7/12 & MTs.i/S/16/024/PP.001/757/2020
Tanggal 1 Desember 2020.
Kepala Madrasah,
Materai Rp 6.000,-
Yayan
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
Tanda tangan dan stempel
A. Umar
Nomor : MTs.i/S/16/024/PP.001/762/2020 07 Desember 2020

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah (BA-BUN)
Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam / Kuasa Pengguna Anggaran

u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dan Kepala Madrasah Tsanawiyyah Persis CempakawarnaNomor B-
2829.2/DJ.I/Dt.I.I/KS.01.7/12/2020 dan Nomor MTs.i/S/16/024/PP.001/757/2020 Tentang Penyaluran
dan Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah [BOS Madrasah (BA-BUN)])
Tahun Anggaran 2020, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan Dana BOS Madrasah
(BA-BUN) Tahun Anggaran 2020 sebesar Rp 30.500.000,- ( Tiga Puluh Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah).
Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana BOS dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. Tanda Bukti Unggah Dokumen Persyaratan ke Portal BOS;
2. Surat Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah (BA-BUN) (FORMULIR A);
3. Fotokopi KTP Kepala Madrasah dan Bendahara BOS Madrasah (Format
JPEG/PNG/PDF maksimal 2 MB);
4. Surat Tugas dari Kepala Madrasah (FORMULIR B);
5. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Madrasah dan Bendahara BOS dari pejabat
yang berwenang;
6. Surat Keterangan Madrasah Masih Beroperasi dari Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota atau Kanwil Kementerian Agama setempat (dibuat dalam bentuk Surat
Keterangan Kolektif) (FORMULIR C);
7. Fotokopi Piagam/SK Izin Operasional/Pendirian Madrasah;
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja dari Kepala Madrasah (FORMULIR D);
9. Surat Perjanjian Kerja Sama yang sudah ditandatangani di atas Materai oleh Kepala
Madrasah (FORMULIR E);
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
10. Rencana Penggunaan Dana atau Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah (RKAM)
untuk BOS Tambahan Tahun 2020;
11. Kwitansi/Bukti Penerimaan (FORMULIR F).
Demikian atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
Tembusan:
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi.
SURAT TUGAS
Nomor MTs.i/S/16/024/PP.001/763/2020
Menimbang : bahwa dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
yang bersumber dari Satuan Anggaran Bagian Anggaran 999.08 [BOS Madrasah (BA-BUN)] Tahun
Anggaran 2020, perlu menugaskan Pendidik atau Tenaga Kependidikan Madrasah untuk melakukan
aktivasi rekening dan pencairan dana bantuan;
Dasar : 1. Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna Nomor B-
2829.2/DJ.I/Dt.I.I/KS.01.7/12/2020 dan Nomor MTs.i/S/16/024/PP.001/757/2020 Tentang Penyaluran
dan Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah [BOS Madrasah (BA-BUN)])
Tahun Anggaran 2020;
2. Surat Direktur KSKK Madrasah Nomor: B-2780/Dt.I.I/PP.03/11/2020 Tanggal 29
November 2020, Hal: Penyaluran Dana BOS Madrasah (BA-BUN)Tahun Anggaran 2020;
Memberi Tugas
Kepada :
No Nama NIK Jabatan
1 Yayan, S.Pd.I 3278010809680005 Kepala Madrasah
2 Azrina Sofa Nurfalah, A.Md 3278016610920021 Bendahara BOS
Untuk : melaksanakan aktivasi rekening dan pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah
pada Madrasah yang bersumber dari Satuan Anggaran Bagian Anggaran 999.08 [BOS Madrasah
(BA-BUN)] Tahun Anggaran 2020 pada Bank Rakyat Indonesia Kantor Cabang Pembantu Unit
Tawangsari.
Kepala Madrasah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
3.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Alamat Madrasah : Jalan Cempakawarna No 75 Cilembang, Cihideung Kota
Tasikmalaya
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor SK Nomor
6515 Tahun 2020 dan Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dan Kepala Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna tentang Penyaluran dan
Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Nomor B-
2829.2/DJ.I/Dt.I.I/KS.01.7/12/2020 & MTs.i/S/16/024/PP.001/757/2020 mendapatkan dana [BOS
Madrasah (BA-BUN)] sebesar Rp 30.500.000,- (Tiga Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Desember telah menerima pencairan dana [BOS Madrasah Reguler]
dengan nilai bantuan sebesar Rp 240.150.000,- ( Dua Ratus Empat Puluh Juta Seratus Lima
Puluh Ribu Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 240.150.000,- ( Dua Ratus Empat
Puluh Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 240.150.000,- ( Dua Ratus Empat
Puluh Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0,- ( Nol Rupiah ).
2. Persentase jumlah dana [BOS Madrasah Reguler] yang telah digunakan adalah sebesar 100 %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Kepala Madrasah,
Materai 6.000
Yayan, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs.i/S/16/024/PP.001/764/2020


Tugas : Laporan Individu Sekolah Tahun 2020
Hari/Tanggal : Jum’at-Sabtu , 18 – 19 Desember 2020


NIP. - NIP. -
SMP Yayasan Islam Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
SURAT KUASA
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Alamat : Jalan Cempakawarn RT 003 RW 008 Cilembang, Cihideung
No. KTP : 3278010809680005
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan 0012/B.3-C.1/J.106/2016

untuk dan atas nama Madrasah MTs Persis Cempakawarna yang berkedudukan di Jalan
Cempakawarna No 75 RT 003 RW 008 Kelurahan Cilembang Kecamatan Cihideung,
dengan Nomor Rekening 44490100008308 selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI
KUASA”.
Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bantuan Operasional

Sekolah (BOS) BA-BUN Tahun Anggaran 2020 yang harus disampaikan kepada Direktorat
KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan
kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA
KUASA”.
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan
tindakan-tindakan:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal Rekening Madrasah
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban Keuangan Negara
antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi serta
penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah untuk pengkoreksian dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima dana bantuan sesuai dengan surat
perintah pemblokiran dari Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab
yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Bantuan Pada Satuan Kerja
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PENERIMA KUASA.
Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Materai Rp.6000,-
Yayan, S.Pd.I ...........................................

(MTs Persis Cempakawarna) (………………………………………)

NIK : 3278010809680005
Tasikmalaya
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS BA-BUN) Tahun Anggaran
2020.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.
Kepala Madrasah
Materai 6000
Yayan, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Tanda
Nama Kela
Madrasah s
(Siswa)
MTs Persis
6001 Tahun
1. Fikri Fahrulrazi Cempakawarn 8
2020
a
MTs Persis
6001 Tahun
2. Levina Noor Aprilianti Cempakawarn 8
2020
a
MTs Persis
Muhammad Rahmat Al 6001 Tahun
3. Cempakawarn 8
Amin 2020
a
MTs Persis
Alfikri Hafidz Ibnu 6001 Tahun
4. Cempakawarn 9
Mansur 2020
a
Kuasa.
No. KTP : 3278010809680005
No. Telepon : 081323312685
Kuasa diatas.
diatas.
Penerima Kuasa,
Materai 6000
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. –
Nomor : MTs.i/S/16/024/PP.001/765/2021

NIP :-
No Nama Peserta Didik yang tertera di SK No Rekening

Kelas
1. Fikri Fahrulrazi 8 1109205680
2. Levina Noor Aprilianti 8 1109205715
3. Muhammad Rahmat Al Amin 8 1109205760
4. Alfikri Hafidz Ibnu Mansur 9 1109205895

Kepala,
Materai 6000
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA


Kota : Tasikmalaya

3.000.000 (Tiga Juta Rupiah) berdasarkan surat kuasa sebagaimana terlampir.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
secara hukum.

Kepala Madrasah,
Materai
Yayan, S.Pd.I
NIP.-

Kepala Kankemenag
Kota Tasikmalaya
Drs. H. Mohammad Ali Abdul Latief, M.Ag Husni Thamrin, S.Pd

NIP. 196910301990031002 NIP. 196305031992031004
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM) /

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA MANFAAT BANTUAN
SOSIAL, SELAIN PIP TAHUN 2020
Nomor : MTs.i/S/16/024/PP.001/766/2021
Yang bertandatangan di bawah ini :

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah Tsnawiyyah Persis Cempakawarna
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama tersebut di bawah ini,
adalah benar siswa Madrasah Tsanawiyyah Persis Cempakawarna dan yang bersangkutan
tidak sedang menerima manfaat bantuan sosial PIP Tahun 2020 yang disalurkan melalui
DIPA Kanwil Kemenag Provinsi atau DIPA Kankemenag Kabupaten/ Kota:
No Nama Peserta Didik yang tertera di SK Kelas No Rekening

3. Muhammad Rahmat Al Amin 8 1109205760
4. Alfikri Hafidz Ibnu Mansur 9 1109205895
Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan data, maka saya siap untuk betanggung jawab di
depan hukum.
Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak / surat keterangan ini saya buat
dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Kepala Madrasah,
materai
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S,Pd.I
NIP. -
DATA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

YANG BELUM MENERIMA BSU TAHUN 2020
MTs PERSIS CEMPAKAWARNA KOTA TASIKMALAYA
Masa
No Peg Id Nama Tempat / Tanggal Lahir
Kerja
1 7049754656200023 Rahman Halim Tasikmalaya, 17 Juli 1976 10
2 20224395192001 Azrina Sofa Nurfalah, Tasikmalaya, 26 Oktober 5
A.Md 1992
3 20224395182001 Sarip Surahman, S.Pd.I Tasikmalaya, 15 Juni 1982 4

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs.i/S/16/024/PP.001/767/2020


Tugas : Sosialisasi Juknis BOS dan Aplikasi RKAM tahun 2021
Hari/Tanggal : Jum’at, 19 Februari 2021


NIP. - NIP. -
Pkl._____________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs.i/S/16/024/PP.001/768/2021


Tugas : Silaturahmi Kemitraan
Hari/Tanggal : Rabu, 24 Februari 2021
Tempat : SMK Muhammadiyah Kota Tasikmalaya


NIP. - NIP. -
SMK Muhammadiyah Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs.i/S/16/024/PP.001/769/2021


Tugas : Sosialisasi POS UM Tahun 2021
Hari/Tanggal : Kamis, 25 Februari 2021


NIP. - NIP. -
Pkl._____________
No : MTs.i/S/16/024/PP.001/770/2021
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Di
Tempat

Sehubungan dengan semakin dekatnya pelaksanaan Ujian Madrasah (UM) dan Ujian
Akhir Pesantren (UAP), maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Orang
Tua/Wali Santri Kelas IX MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya untuk hadir
dalam acara Sosialisasi pelaksanaan beberapa ujian diatas, yang akan dilaksanakan
pada:
Hari, Tanggal : Sabtu, 06 Maret 2021

Adapun teknis nya kami tetap menerapkan Protokol Kesehatan yaitu memakai
masker, Jaga Jarak, dan sterilkan dengan cuci tangan / sanitizer. Demikianlah surat
ini kami sampaikan, atas segala perhatian Bapak/Ibu Orang Tua/Wali santri kami

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor: MTs.i/S/16/024/PP.001/771/2021
Tempat Tugas : MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya
Alamat : Jalan Cempakawarna No 75 RT 03 RW 03 Kelurahan Cilembang Kecamatan
Cihideung Kota Tasikmalaya.
menerangkan bahwa:
Nama : Aisah Sumiyati, S.Pd

Tempat Tanggal : Tasikmalaya, 13 Oktober 1964
Lahir
Jabatan : Anggota Pemilihan Kepala Desa
Alamat : Kp. Sukapancar RT 03 RW 02 Desa Sukapancar
Kecamatan Sukaresik Kabupaten Tasikmalaya

Menerangkan bahwa nama tersbut benar telah melakukan verifikasi ijazah kepada Sekolah
Kami pada Hari Selasa tanggal 02 Maret 2021.
dipergunakan seperlunya.
Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs.i/S/16/024/PP.001/777/2021


Tugas : Musyawarah pemilihan Ketua KKM Kota Tasikmalaya
Hari/Tanggal : Senin, 29 Maret 2021


NIP. - NIP. -
Pkl._____________
Nomor : MTs.i/S/16/024/PP.001/777/2021 Tasikmalaya, 07 April 2021

Lampiran : 1 (Satu) bendel
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Pada Madrasah
Kepada Yth.
Kota Tasikmalaya
Di Tasikmalaya
Assalamu’alaikum Wr.Wb
(Empat) guru tetap yang bertugas pada Madrasah kami sebagaimana daftar usulan terdaftar.
Dengan ini kami juga menyatakam bahwa guru yang kami usulkan adalah benar – benar guru
tetap kami.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapakan terima kasih.
Wassalam,
Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NUPTK. 1240746649200033
Nomor : MTs.i/S/16/024/PP.001/779/2021 31 Maret 2021

Sifat : Penting
Lampiran : 1(Satu) Berkas
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Perihal : Permohonan Penggunaan Belanja Pegawai Melebihi 30 % (Tiga Puluh Persen)

dari Dana BOS Tahun 2021 Pada Madrasah
Yth,
Assalamu’alaikum, Wr. Wb.
Disampaikan dengan hormat, berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam

nomor 6572 tahun 2020 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional Pendidikan pada
Raudlatul Athfal dan Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah tahun anggaran 2021, maka Kami
mengajukan Permohonan Rekomendasi Penggunaan Belanja Pegawai (Honor Pendidik dan Tenaga
Kependidikan bukan PNS dan honor-honor kegiatan) melebihi 30% (Tiga Puluh Persen) dan tidak
melebihi 50% (Lima Puluh Persen) dengan alasan :
1. Biaya Operasional Madrasah hanya didanai oleh BOS
2. Masih banyak Pendidik yang belum Sertifikasi dan belum Infassing
Sebagai bahan pertimbangan Kami lampirkan Foto Copy Legalisir Form S25a dan S25b jika ada
GTK yang bukan satminkal dan aktif pemenuhan jam mengajar.
Demikian Kami sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini. Kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Kepala,
Yayan, S.Pd.I
NUPTK. 1240746649200033

BANTUAN
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tanda
Nama Kela
Madrasah s
(Siswa)
MTs Persis
1532 Tahun
1. Annisa Ulfa Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
2. Edwin Arsy Al Fikri Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
3. Farisha Aulia Putri Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
4. Fikri Fahrulrazi Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
5. Haidar Al Amin Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
6. Levina Noor Aprilianti Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
Mohamad Arva Faiz 1532 Tahun
7. Cempakawarn 8
Syawaly 2021
a
MTs Persis
Muhammad Rahmat 1532 Tahun
8. Cempakawarn 8
Alamin 2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
9. Nabila Putri Anggraeni Cempakawarn 8
2021
a
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
MTs Persis
1532 Tahun
10. Nabilla Novianti Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
11. Naila Zahra Rahman Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
12. Siti Ainun Nisa Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
13. Vikri Husnaeni Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
14. Zaskia Azka Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
15. Adit Adriansyah Cempakawarn 9
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
16. Afra Eka Rasyidah Cempakawarn 9
2021
a
MTs Persis
Alfikri Hafid Ibnu 1532 Tahun
17. Cempakawarn 9
Mansur 2021
a
MTs Persis
Aqmal Fariz Amar 1532 Tahun
18. Cempakawarn 9
Muzaqi 2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
19. Denis Salman Al Farizi Cempakawarn 9
2021
a
20. Indriani Fitri Awalia 9

MTs Persis 1532 Tahun
Cempakawarn
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
a 2021
MTs Persis
1532 Tahun
21. Meilany Bunga Fitria Cempakawarn 9
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
22. Rahmat Hidayat Cempakawarn 9
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
23. Sandi Rahman Nugraha Cempakawarn 9
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
24. Ulya Zayyinatul Firdausy Cempakawarn 9
2021
a
Kuasa.
Tempat/Tgl Lahir : Tasikmalaya, 08 September 1968
No. KTP : 3278010809680005
No. Telepon : 081323312685
Kuasa untuk :
(Kartu ATM dan PIN)
b. Melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) atas nama
Pemberi Kuasa diatas.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
diatas.
Tasikmalaya,20 Mei 2021

Penerima Kuasa,
Materai 10000
Yayan, S.Pd.I
NIP. –

Nomor : MTs.i/S/16/024/PP.001/780/2021

NIP :-
penerima Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar (PIP) Tahun Anggaran 2021:
1. Annisa Ulfa 8 891192548

2. Edwin Arsy Al Fikri 8 891192741
3. Farisha Aulia Putri 8 891192560
5. Haidar Al Amin 8 891192649
7. Mohamad Arva Faiz Syawaly 8 891192809
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
8. Muhammad Rahmat Alamin 8 1109205760

9. Nabila Putri Anggraeni 8 891192650
10. Nabilla Novianti 8 891192821
11. Naila Zahra Rahman 8 891192694
12. Siti Ainun Nisa 8 891192796
13. Vikri Husnaeni 8 891192729
14. Zaskia Azka 8 891192672
16. Afra Eka Rasyidah 9 891192730
17. Alfikri Hafid Ibnu Mansur 9 1109205895
18. Aqmal Fariz Amar Muzaqi 9 891192763
21. Meilany Bunga Fitria 9 891192616
22. Rahmat Hidayat 9 891192810
24. Ulya Zayyinatul Firdausy 9 891192571
mencairkan dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar Madrasah di bank penyalur yang
ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementrian Agama Republik
Indonesia.

Kepala,
Materai 10000
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) PENCAIRAN

DANA SECARA KOLEKTIF PROGRAM INDONESIA PINTAR TAHUN 2021


1. Bertanggung jawab untuk mencairkan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar
(PIP) secara Kolektif sejumlah 24 siswa dengan jumlah total dana bantuan sebesar Rp.
14.250.000,- (Empat Belas Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) berdasarkan
surat kuasa sebagaimana terlampir;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya untuk menyalurkan/ memberikan dana kepada siswa
madrasah penerima manfaat PIP sesuai dengan surat kuasa pengambilan dana PIP
dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan;
3. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap bertanggung jawab
secara hukum.
Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan
Mengetahui/Menyetujui Tasikmalaya, 29 April 2021

Kepala Kankemenag Kepala Madrasah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kota Tasikmalaya
materai
Drs. H. Mohammad Ali Abdul Latief, M.Ag Yayan, S.Pd.I

NIP. 196910301990031002 NIP. -
BANTUAN
Tanda
Nama Kela
Madrasah s
(Siswa)
MTs Persis
Tama Surya Saepul 1532 Tahun
1. Cempakawarn 8
Akram 2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
2. Wijdan Fathu Rohman Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
3. Naila Musyrifatul Urfa Cempakawarn 9
2021
a
MTs Persis
Tansyah Maulana 1532 Tahun
4. Cempakawarn 9
Ibrahim 2021
a
MTs Persis
1532 Tahun
5. Yosef Zuhrul Anam Cempakawarn 9
2021
a
Kuasa.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

No. KTP : 3278010809680005
No. Telepon : 081323312685
Kuasa untuk :
(Kartu ATM dan PIN)
diatas.

Penerima Kuasa,
Materai 10000
Yayan, S.Pd.I
NIP. –
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Nomor : MTs.i/S/16/024/PP.001/780/2021

NIP :-
1. Tama Surya Saepul Akram 8 1109205806

2. Wijdan Fathu Rohman 8 1109205840
3. Naila Musyrifatul Urfa 9 1109205942
4. Tansyah Maulana Ibrahim 9 1109205997
5. Yosef Zuhrul Anam 9 1109206037
Indonesia.

Kepala,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Materai 10000
Yayan, S.Pd.I
NIP. -



1. Bertanggung jawab untuk mencairkan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar
(PIP) secara Kolektif sejumlah 5 siswa dengan jumlah total dana bantuan sebesar Rp.
2.625.000,- (Dua Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah) berdasarkan surat
kuasa sebagaimana terlampir;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya untuk menyalurkan/ memberikan dana kepada siswa
madrasah penerima manfaat PIP sesuai dengan surat kuasa pengambilan dana PIP
dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan;
3. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap bertanggung jawab
secara hukum.
Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan
Mengetahui/Menyetujui Tasikmalaya, 29 April 2021

Kepala Kankemenag Kepala Madrasah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kota Tasikmalaya
materai
Drs. H. Mohammad Ali Abdul Latief, M.Ag Yayan, S.Pd.I

NIP. 196910301990031002 NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/783/2021


Tugas : Penarikan Bulan Mei 2021
Hari/Tanggal : Senin , 03 Mei 2021
Tempat : Bank BRI Kota Tasikmalaya


NIP. - NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Bank BRI Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
Rekap Usulan Calon Penerima Insentif

PTK dan Tenaga Administrasi/ Operator Non PNS
Dari Pemkot Tasikmalaya melalui PGM Kota Tasikmalaya
Tahun 2021

Tasikmalaya
Nama Kepala Sekolah : Yayan, S.Pd.I
Tempat Tanggal
No Nama NUPTK/PegId Jabatan
Lahir
Guru Mata
Tasikmalaya,
1 Risyda Triani Rosa 2752764666300022 Pelajaran
20 April 1986
Matematika
Guru Mata
Tasikmalaya,
2 Sarip Surahman, S.Pd ID20224395182001 Pelajaran
15 Juni 1982
Prakarya
Guru Mata
Tasikmalaya,
3 Mamat Rahmat ID20224395179001 Pelajaran
25 Juli 1979
Penjaskes
Tasikmalaya, Guru Mata
4 Darwin ID20224395178001
20 Maret 1978 Pelajaran PKn
Tata
Tasikmalaya,
5 Azrina Sofa Nurfalah, A. Md ID20224395192001 Usaha/Operator
26 Oktober 1992
Madrasah

Kepala Madrasah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
(Yayan, S.Pd.I)
Lamp : 1 (Satu) bundel
PTK dan Tenaga Administrasi Non PNS
pada Madrasah Tahun 2021
Kepada Yth
Kota Tasikmalaya
Di Tasikmalaya
(Empat) guru tetap dan 1 (satu) Tenaga Administrasi yang bertugas pada Madrasah kami
sebagaimana daftar usulan terlampir. Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar guru
yang kami usulkan adalah benar-benar guru tetap kami.
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Tempat, Tgl Lahir : Tasikmalaya, 26 Oktober 1992
NUPTK/Peg ID : 20224395192001
NPK :-
Alamat Unit Kerja : Jl. Cempakawarna No 75 Cihideung Kota Tasikmalaya Jawa Barat
1. Guru tersebut diatas adalah Tenaga Administrasi Non PNS, masih aktif pada Madrasah
kami terhitung mulai tahun 2015 sampai dengan sekarang;
2. Guru tersebut diatas pada periode Bulan Januari – Maret Tahun 2021 aktif
melaksanakan tugas sebagai Tenaga Administrasi/ Operator.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan keadaan yang sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Kota Tasikmalaya, 08 Mei 2021

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/792/2021
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth.
Ustadz/ah MTs. Persis Cempakawarna
Di
Tempat
Puji syukur kehadirat Allah SWT semoga segala amal ibadah kita mendapat bimbingan dan
keridlaan Allah SWT.
Sehubungan dengan telah dekat awal Tahun Pelajaran 2021/2022 , maka kami mengundang
ustadz/ ustadzah untuk hadir pada rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Senin, 05 Juli 2021
Tempat : Ruang Kelas MTs Persis Cempakawarna
Jl. Cempakawarna No 75 Cilembang – Cihideung
Kota Tasikmalaya
Jarak, sterilkan dengan cuci tangan / sanitize. Demikian surat ini kami sampaikan dan
terimakasih atas perhatiannya, teriring do’a Jazakumullohu khoeron katsiiro

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.-
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/786/2021
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan telah Ujian Madrasah Berbasis Komputer (UMBK) tahun pelajaran
2020/2021, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/ Orang Tua/Wali Santri MTs
Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya, untuk hadir dalam acara pengumuman Kelulusan
bagi kelas IX yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Sabtu, 05 Juni 2021

Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai (Jadwal Terlampir)
Tempat : Aula MTs Persis Cempakawarna
Kota Tasikmalaya

Kepala Tsanawiyah,
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan. S.Pd.I
NIP. –
Lampiran.
No Hari, Tanggal Kelas Jam

1. 9A 08.00 – 10.00
2. Sabtu, 05 Juni 2021 9B 10.00 – 12.00
3. 9C 13.00 – Selesai
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/787/2021
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya PAT (Penilaian Akhir Tahun) MTs

1. Pembayaran PAT dan Kegiatan Akhir Tahun, setiap santri dikenakan infaq
sebesar Rp. 150.000,- (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
2. Pelaksanaan PAT : Sabtu s.d Selasa, 26 Mei – 12 Juni 2021
3. Pembayaran terakhir pada tanggal 26 Mei 2021, ke Ibu Pipih Siti Fauiyah, SH
(Panitia PAT)
katsiiroo.
Mudir,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/788/2021
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di
Tempat

Sehubungan dengan adanya Surat Edaran Mentri Pendidikan dan Kebudayaan RI No 4

Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam masa darurat
penyebaran Covid-19, mengenai kelas 9 dinyatakan telah lulus dari jenjang MTs dan
bisamelanjutkan ke jenjang berikutnya. Nilai yang tertera di Ijazah adalah nilai raport 5
semester sebelumnya dan akumulasi dari nilai ujian yang telah dilakukan sebalum masa
Covid-19 dan beberapa penilaian lainnya yang pernah dilaksanakan serta beberapa kriteria
yang terpenuhi, diantaranya:
1. Kehadiran yang cukup
2. Tidak ada Pelanggaran-pelanggaran yang telah di tentukan MTs Persis
Cempakawarna
3. Telah mengerjakan tugas-tugas yang telah diberikan
4. Memiliki Akhlaq yang Baik
Adapun nilai raport semester genap akan menjadi tambahan jika ada kekurangan. Apabila ada
yang tidak memenuhi kriteria diatas maka akan diberikan keringanan dan bisa menghubungi
Ust. H. Darwin, SH selaku Guru BP/BK di MTs Persis Cempakawarna.
Kemudian Hari Kelulusan dan pengembalian sisa uang ujian bagi yang sudah lunas
akan di laksanakan Pada Tanggal 05 Juni 2020. Dan santri kelas 9 yang akan lulus wajib
menyetorkan hafalan Q.S Luqman kepada Asatidz yang telah di tunjuk.

Kepala Sekolah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/789/2021
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Lamp : -
Hal : Pernyataan dan Sikap
Kepada Yth
Mudir `Am Pesantren Persis 7 Cempakawarna
Di
Tempat

Niat : 01.34.30799.106
Jabatan : Mudir Tsanawiyyah Persis Cempakawarna
Dengan ini menyampaikan pernyataan/ pendapat/ masukan/ kesimpulan dan sikap berkaitan
dengan perkara permohonan Bpk H. Prof. Rudi serta keluarga besar ahli waris dari H. Idim
dimyati, perihal pemberian akses jalan serta perubahan sebagian tata letak bangunan di
lingkungan Pesantren Persatuan Islam 7 Cempakawarna yang berlokasi di kampus 2
Pesantren Persatuan Islam 7 Cempakawarna yang beralamat di belakang perum PLN -
Cikurubuk – Kota Tasikmalaya. Yang saat ini di pergunakan sarana pendidikan MI Persis
Cempakawarna. Adalah sebagai berikut :
A. Kasus Posisi
1. Bahwa sarana Pesantren Persatuan Islam 7 Cempakawarna cq tanah dan
bangunan mayoritas merupakan wakaf Dari H. Idim Dimyati (allohu yarham)
beserta Ibu kepada PC persis Cihideung.
2. Bahwa Kampus 2 Pesantren Persis 7 Cempakawarna yang saat ini
dipergunakan sarana pendidikan MI Persis Cempakawarna merupakan wakaf
dari H.Idim Dimyati (Allohuyarham) serta Ibu Hj. Idim Dimyati.
3. Bahwa ada sebidang tanah merupakan hasil pembelian dari warga sekitar
untuk memperlebar akses pintu masuk lokasi MI Persis Cempakarna
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
4. Bahwa proses pembangunan gedung/bangunan MI persis Cempakawarna

dirancang sesuai master plan bangunan guna memenuhi standar baik akselari,
mobilisasi serta estetika dalam tata letaknya.
5. Bahwa master plan tata letak dan estitika MI Persis Cempakawarna ditujukan
sabagai salah satu daya tarik/ minat yang ditawarkan kepada setiap Orang tua
dan atau calon santri guna menunjang kenyamanan proses KBM
6. Bahwa pada saat ini dan selanjutnya, pihak keluarga (ahli waris muwakif )
prof H. Rudi dan keluarga lainnya bermaksud dan sedang melaksanakan
proses pembangunan sarana pendidikan yang berada disamping komplek MI
Persis Cempakawarna.
7. Bahwa Pembangunan tersebut serta proses selanjutnya membutuhkan akses
jalan yang bisa dipergunakan untuk lalu lintas serta kegiatan lain, tidak hanya
pada saat pembangunan tetapi selamanya dan atau sebelum ada akses jalan
lain.
8. Bahwa selama ini hanya ada satu jalan yang bisa dilalui guna mencapai lokasi
sarana pendidikan keluarga ahli waris muwakif yang sedang proses
pembangunan.
9. Bahwa satu-satunya jalan yang bisa diakses untuk mencapai lokasi tersebut
diatas ada didalam lingkungan MI Persis Cempakwarna. Melalui gerbang
utama melewati Ruang kantor, Pos Satpam, Halaman masjid
10. Bahwa pada tahap Awal akses jalan yang digunakan tersebut diatas
merupakan bangunan permanen berupa toilet dan tempat wudlu Masjid serta
gudang yang telah dipugar dan diganti dengan bangunan baru utuk toilet dan
tempat wudlu
11. Bahwa dilihat dari konstruksi,struktur serta bentuk bangunan baru untuk toilet
dan tempat wadlu yang telah dibangun tersebut tidak sesuai dengan spesikasi
awal sebagaimana bangunan yang telah dipugar.
B. Dasar Pemikiran.
1. Ayat- Ayat dalam Al-Quran
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
a. Q.S Al Mujadalah ayat 11:

َ‫ح هّٰللا ُ لَ ُك ۚ ْم َواِ َذا قِ ْي َل ا ْن ُش ُزوْ ا فَا ْن ُش ُزوْ ا يَرْ فَ ِع هّٰللا ُ الَّ ِذ ْين‬ ِ ِ‫ٰيٓاَيُّهَا الَّ ِذ ْينَ ٰا َمنُ ْٓوا اِ َذا قِ ْي َل لَ ُك ْم تَفَ َّسحُوْ ا فِى ْال َم ٰجل‬
ِ ‫س فَا ْف َسحُوْ ا يَ ْف َس‬
١١ - ‫ت َوهّٰللا ُ بِ َما تَ ْع َملُوْ نَ خَ بِ ْي ٌر‬
ٍ ۗ ‫ٰا َمنُوْ ا ِم ْن ُك ۙ ْم َوالَّ ِذ ْينَ اُوْ تُوا ْال ِع ْل َم َد َر ٰج‬
Artinya:
"Wahai orang-orang yang beriman! Apabila dikatakan kepadamu, "Berilah
kelapangan di dalam majelis-majelis, maka lapangkanlah, niscaya Allah akan
memberi kelapangan untukmu. Dan apabila dikatakan, "Berdirilah kamu," maka
berdirilah, niscaya Allah akan mengangkat (derajat) orang-orang yang beriman di
antaramu dan orang-orang yang diberi ilmu beberapa derajat. Dan Allah Mahateliti
apa yang kamu kerjakan."
b. Q.s al Maidah ayat 2
‫هّٰللا‬ ‫هّٰللا‬
ِ ‫َوتَ َعا َونُوْ ا َعلَى ْالبِ ِّر َوالتَّ ْق ٰو ۖى َواَل تَ َعا َونُوْ ا َعلَى ااْل ِ ْث ِم َو ْال ُع ْد َوا ِن ۖ َواتَّقُوا َ ۗاِ َّن َ َش ِد ْي ُد ْال ِعقَا‬
‫ب‬
Dan tolong-menolonglah kamu dalam (mengerjakan) kebajikan dan takwa, dan

jangan tolong-menolong dalam berbuat dosa dan pelanggaran. Dan bertakwalah
kamu kepada Allah, sesungguhnya Allah amat berat siksa-Nya
c. Q.S Albaqoroh ayat 148
ِ ْ‫ ﻳَﺄ‬m‫ﻮﺍ‬
‫ ﻗَ ِﺪﻳ ٌﺮ‬mٍ‫ َﻋﻠَﻰ ُﻛ ِّﻞ َﺷ ْﻲﺀ‬mَ ‫ﻥ ﻪّﻠﻟﺍ‬mَّ ِ‫ ﺇ‬mً‫ َﺟ ِﻤﻴﻌﺎ‬mُ ‫ ﻪّﻠﻟﺍ‬m‫ ﺑِ ُﻜ ُﻢ‬m‫ﺕ‬ ْ ُ‫ْﻦ َﻣﺎ ﺗَ ُﻜﻮﻧ‬mَ ‫ ﺃَﻳ‬m‫ﺕ‬
ِ ‫ ْﺍﻟ َﺨ ْﻴ َﺮﺍ‬m‫ﻮﺍ‬
ْ ُ‫ﻮ ُﻣ َﻮﻟِّﻴﻬَﺎ ﻓَﺎ ْﺳﺘَﺒِﻘ‬mَ ُ‫ ﻫ‬mٌ‫ﻞ ِﻭﺟْ ﻬَﺔ‬mٍّ ‫َﻭﻟِ ُﻜ‬
Artinya : Dan bagi tiap-tiap umat ada kiblatnya (sendiri) yang ia menghadap
kepadanya. Maka berlomba-lombalah kamu (dalam berbuat) kebaikan. Di mana
saja kamu berada pasti Allah akan mengumpulkan kamu sekalian (pada hari
kiamat). Sesungguhnya Allah Maha Kuasa atas segala sesuatu.( Q.S Al- Baqarah :
148 )
2. Hadist –hadist Nabi Muhammad SAW

a. ‫ب‬ ِ ‫ َر‬m‫ؤ ِم ٍن ُكـرْ بَةً ِم ْن ُك‬m َ َّ‫صلَّى هَّللا ُ َعلَ ْي ِه َو َسلَّ َم قَا َل َم ْن نَـف‬
ْ m‫س ع َْن ُم‬ ِ ‫ع َْن أَبِ ْي هُ َر ْي َرةَ َر‬
َ ‫ض َي هَّللا ُ َع ْنهُ َع ِن النَّبِ ِّي‬
‫ ُّد ْنيَا‬m‫ ِه فِـي ال‬m‫َّـر هللاُ َعلَ ْي‬
َ ‫ يَس‬، ‫ْس ٍر‬ِ ‫ َر َعلَـى ُمـع‬m‫ َو َم ْن يَ َّس‬،‫ ِة‬m‫وْ ِم ْالقِيَا َم‬mmَ‫ب ي‬ ِ ‫هُ ُكـرْ بَةً ِم ْن ُكـ َر‬m‫س هللاُ َع ْن‬ َ َّ‫ نَـف‬، ‫ ُّد ْنيَا‬m‫ال‬
‫وْ ِن‬mَ‫ ُد فِي ع‬mْ‫انَ ْال َعب‬m‫ا َك‬m‫ ِد َم‬mْ‫وْ ِن ْال َعب‬mَ‫ َوهللاُ فِـي ع‬، ‫ َر ِة‬m‫ ُّد ْنيَا َواآْل ِخ‬m‫ َستَـ َرهُ هللاُ فِـي ال‬، ‫ َو َم ْن َستَـ َر ُم ْسلِ ًمـا‬، ‫َواآْل ِخ َر ِة‬
ٍ ‫ َع قَـوْ ٌم فِـي بَـ ْي‬m‫ َو َما اجْ تَ َم‬، ‫ط ِريقًا إِلَـى ْالـ َجنَّ ِة‬
‫ت ِم ْن‬ َ ‫ َسهَّـ َل هللاُ لَهُ بِ ِه‬، ‫ط ِريقًا يَ ْلتَ ِمسُ فِي ِه ِع ْل ًمـا‬
َ ‫ك‬َ َ‫ َو َم ْن َسل‬، ‫أَ ِخي ِه‬
‫ َو َحفَّـ ْتـهُ ُم‬، ُ‫ َوغ َِشـيَـ ْتـهُ ُم الرَّحْ ـ َمة‬، ُ‫ ِكينَة‬m‫الس‬ َ ‫ت هللاِ يَ ْتلُونَ ِكت‬
ْ َ‫ إِاَّل نَـ َزل‬، ‫ َويَتَدَا َرسُونَـهُ بَ ْينَهُ ْم‬، ِ‫َاب هللا‬
َّ ‫ت َعلَ ْي ِه ُم‬ ِ ‫بُـيُو‬
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
ُ‫ ِر ْع بِـ ِه نَـ َسبُـه‬m‫ لَـ ْم ي ُْس‬، ُ‫ َو َم ْن بَطَّـأ َ بِـ ِه َع َملُـه‬، ُ‫ َو َذ َكـ َرهُ ُم هللاُ فِي َم ْن ِع ْن َده‬، ُ‫ ْالـ َمالَئِ َكة‬Dari Abu Hurairah
Radhiyallahu anhu , Nabi Shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda, “Barangsiapa
yang melapangkan satu kesusahan dunia dari seorang Mukmin, maka Allâh
melapangkan darinya satu kesusahan di hari Kiamat. Barangsiapa memudahkan
(urusan) orang yang kesulitan (dalam masalah hutang), maka Allâh Azza wa Jalla
memudahkan baginya (dari kesulitan) di dunia dan akhirat. Barangsiapa menutupi
(aib) seorang Muslim, maka Allâh akan menutup (aib)nya di dunia dan akhirat.
Allâh senantiasa menolong seorang hamba selama hamba tersebut menolong
saudaranya. Barangsiapa menempuh jalan untuk menuntut ilmu, maka Allâh akan
mudahkan baginya jalan menuju Surga. Tidaklah suatu kaum berkumpul di salah
satu rumah Allâh (masjid) untuk membaca Kitabullah dan mempelajarinya di
antara mereka, melainkan ketenteraman akan turun atas mereka, rahmat meliputi
mereka, Malaikat mengelilingi mereka, dan Allâh menyanjung mereka di tengah
para Malaikat yang berada di sisi-Nya. Barangsiapa yang diperlambat oleh
amalnya (dalam meraih derajat yang tinggi-red), maka garis keturunannya tidak
bisa mempercepatnya.”
b.
‫ (( اليقيم الرج ُل الرج َل ِمن‬: ‫ قال رسول هللا صلى هللا عليه وسلم‬,‫عن ابن عمر رضي هللا عنهماو قال‬
‫ ول ِكن تفسحوا وتوسعوا)) متفق عليه‬,‫مجلِس ِه ثم يجلس فِي ِه‬
Dari Ibnu Umar radhiyallahu ‘anhuma, Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam
bersabda, “Janganlah seseorang menyuruh orang lain berdiri dari tempat
duduknya, lalu ia duduk di tempat tersebut. Tetapi hendaknya kalian
melapangkan dan memperluas –majelis-”1 (Muttafaq ‘alaih)
c.
( ‫ (رواه أبوا داود‬.‫ق بَ ْينَ ْاثنَ ْي ِن إِاَّل بِإ ِ ْذنِ ِه َما‬
َ ‫اَل يَ ِحلُّ لِ َرج ٍُل أَ ْن يُفَ ِّر‬
“Tidak boleh bagi seseorang untuk memisahkan antara dua orang (yakni tempat
duduknya) kecuali dengan seizinnya.” (HR. Abu Dawud (no.4205). Syaikh al-
Albani mengatakan : Hasan Shahih. Juga Ahmad (no.6960), dan at-Tirmidzi
(no.2752).
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
d.
‫اَ ْل ُم ْسلِ ُم َم ْن َسلِ َم ْال ُم ْسلِ ُموْ نَ ِم ْن لِ َسانِ ِه َويَ ِد ِه‬
“Orang muslim adalah orang yang dapat menjaga lisan dan tangannya dari
mengganggu muslim yang lain.” (HR. Bukhari)
3. Hukum positif
1. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 2004 tentang Wakaf;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 41 Tahun 2004 Tentang Wakaf sebagaimana diubah oleh
Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 42 Tahun 2006 Tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
41 Tahun 2004 tentang Wakaf;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik;
4. Kompilasi Hukum Islam
4. Asas–Asas Wakaf antara lain : Asas Kebaikan Manfaat, Asas Pertanggung jawaban,
Asas Profesionalitas Manajemen, Asas Keadilan Sosial
C . Kesimpulan
Berdasarkan uraian diatas, maka saya atas nama MTs Persis 7 Cempakawarna
berkesimpulan dan memberi masukan/pendapat serta sikap sebagai berikut.
1. Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan akses jalan yang ada sekarang ( komplek
kampus 2 Pesantren Persis 7 Cempakawarna cq. MI Persis Cempakwana
dipergunakan akses lalu lintas sarana pendidikan lain yang sedang dibangun keluarga
muwakif ( Prof . Rudi ) selama dan atau sebelum ada akses jalan lain yang permanen.
2. Bahwa Penggunaan akses lalu lintas tersebut tidak merubah status tanah wakaf sesuai
akta/sertifikat yang telah di buat.
3. Sekira ada perubahan baik bentuk dan atau tata letak bangunan pada titik lokasi yang
menjadi akses lalu lintas tersebut baik pembongkaran/pemugaran ,pembangunan atau
ha-hal lain yang ada kaitannya dengan kelancaran akses jalan tersebut, hendaknya
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
merujuk dan mempertimbangkan pada master plan MI persis Cempakwarna dengan

memperhatikan konstruksi ,struktur,bentuk,tata letak serta estetika bangunan sehingga
tidak mengurangi kenyamanan proses KBM.
4. Sekira ada perubahan kontruksi,struktur, bentuk, dan tata letak bangunan, maka
proses pembiyaannya hendaknya dimusyawarahkan agar tidak mengurangi kwalitas
dan nilai-nilai yang telah ada sekarang. kalau perlu lebih ditingkatkan.
5. Sekira ada permasalahan yang terjadi di kemudian hari, harus diselesaikan dengan PC
Pesis Cihideung sebagai wakil Nadir Wakaf, Mudir Am Pesantren Persis 7
Cempakawarna serta pihat lain yang berkaitan dengan hal tersebut, dengan
memegang prinsip musyawarahh, kekeluargaan, Taawun serta fastabiqul khoerot.
Demikan surat kesimpulan/pendapat/masukan berkaitan dengan permohonan perkara diatas

semoga bermafaat dan menjadi bahan pertimbangan oleh semua pihak yang berkepentingan.
Dan dapat digunakan sebagai mana mestinya

Mudir MTs Persis Cempakawarna
Yayan ,S. Pd.I

NIAT. 01.34.30799.106
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/790/2021


Tugas : Sosialisasi EMIS 4.0
Hari/Tanggal : Selasa , 25 Mei 2021


NIP. - NIP. -
Pkl._____________
S U R A T T U G A S
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/790/2021


Tugas : Rapat Kepala Madrasah
Hari/Tanggal : Selasa , 25 Mei 2021


NIP. - NIP. -
Pkl._____________

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/793/2021
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Nama : Yulio Ihsan Pratama

NISN : 0072659303
NIS : 121232780024200057
Kelas : VIII B
Alamat : Kp. Bojong Sentul RT 002 RW 004 Kel. Sindangpanon Kec.
Banjaran Kabupaten Bandung
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke MTs Persis 3 Kecamatan
Pameungpeuk Kabupaten Bandung.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/794/2021
Lamp : -
Hal : Undangan
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepada Yth.
Di
Tempat
Sehubungan dengan dekat waktu Matsama dan Pembagian jadwal KBM, maka kami
mengundang ustadz/ ustadzah untuk hadir pada rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Sabtu, 24 Juli 2021
Tempat : Ruang Kelas MTs Persis Cempakawarna
Kota Tasikmalaya

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.-

No MTs. i/S/16/024/PP.001/795/2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Nama : Fakhira Aisha
Tempat /Tanggal Lahir : Jakarta, 06 Januari 2007
NISN : 0078628515
NISM : 121232780024190041
duduk di Kelas IX MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya Tahun Pelajaran 2021 –
2022.

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.

No MTs. i/S/16/024/PP.001/795/2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Nama : Ikmal Firmansyah
Tempat /Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 22 November 2006
NISN : 0064308702
NISM : 121232780024190013
2022.

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.

No MTs. i/S/16/024/PP.001/795/2020
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Nama : NAYSILA NURRAMDANIYAH
Tempat /Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12 Oktober 2006
NISN : 0065135769
NISM : 121232780024190026
2022.

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/796/2021
Lamp : -
Hal : Undangan
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepada Yth.
Di
Tempat
Dalam rangka menyambut KBM pada hari Senin, maka kami mengundang seluruh Asatidz
untuk hadir pada :
Hari, Tanggal : Sabtu, 31 Juli 2021
Agenda : Kegiatan Kerja Bakti membersihkan seluruh ruangan kelas,
kantor dan menyiapkan Prokes di setiap kelas.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.-
Nomor : MTs. i/S/16/024/PP.001/797/2021 Tasikmalaya, 18 Agustus 2021

Lamp : -
Hal : Permohonan Ijin Penyelenggaraan
Pertemuan Tatap Muka Terbatas (PTMT)
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yth. Bapak Camat Cihideung

Selaku Ketua GUGUS COVID Kecamatan Cihideung
Di Tempat
Assalamu alaikum Wr Wb
Berdasarkan hasil musyawarah kerja antara pihak sekolah dengan komite sekolah
serta permohonan dan persetujuan pihak orang tua/wali peserta didik pada sekolah kami,
maka kami mengajukan permohonan ijin untuk melaksanakan Kegiatan Belajar Mengajar
(KBM) secara Tatap Muka Terbatas(TMT) di skeolah disertai denagn kesiapan kami untuk
mengatur proses kegiatan pembelajaran sesuai dnegan protokoler pencegahan Covid-19
Adapun beberapa hal yang telah kami persiapkan diantaranya sebagai berikut :
1. Mempersiapkan seluruh fasilitas pencegahan covid serta kebiasaan New Normal pada
masa pendemi covid-19 seperti:
a. Alat Pengukur Suhu sejumlah 3 buahuntuk sasaran 228 orang;
b. Fasilitas Masker, sejumlah 228 untuk sejumlah sasaran 228 orang;
c. Fasilitas Tempat Cuci Tangan, sejumlah 12 buah dan Tempat Sanitizer 12 Buah
untuk sejumlah sasaran 228 orang;
d. Fasilitas Sabun Cuci sejumlah 5 Liter untuk sasaran 228 orang.
2. Proses Pembelajaran yang diselenggarakan menggunakan Kurikulum 2013 (Kurikulum
Nas) Penyesuaian Pandemi Covid-19;
3. Jumlah Peserta didik setiap kelas 50% dari jumlah normal (tidak lebih dari 18 orang/
kelas);
4. Jadwal kegiatan pembelajaran disesuaikan dengan kondisi lingkungan sekolah dan fasilitas
yang ada serta penyesuaian dengan tatanan protokoler pencegahan covid-19;
5. Peserta dididk yang mengikuti kegiatan di lingkungan sekolah, hanya peserta didik yang
mendapatkan ijin tertulis dari pihak orang tua/wali peserta didik;
6. Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidikan telah di vaksin *) data terlampir.
Demikian permohonan kami sampaikan, selanjutnya besar harapan Bapak dapat

mengijinkannya.
Wassalamu’alaikum Wr Wb
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Ketua Komite Madrasah, Kota Tasikmalaya
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/798/2021
Lamp : -
Hal : Undangan
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepada Yth.
Di
Tempat
Sehubungan dengan telah keluar nya Surat Izin Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT)
dari Kementrian Agama Kota Tasikmalaya, maka kami mengundang seluruh Asatidz untuk
hadir pada :
Hari, Tanggal : Senin, 23 Agustus 2021

Agenda : Tindak Lanjut Surat Izin Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
dan Persiapan Asesmen Kompetensi Murid (AKM) 2021.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.-
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/799/2021
Lamp : -
Hal : Izin Observasi/Penelitian
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepada Yth
Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Di
Tempat
Merujuk kepada surat yang disampaikan kepada MTs Persis Cempakawarna Kota
Tasikmalaya Nomor 1375/UN58.10/KM/2021 tentang izin observasi/penelitian,
maka kami MTs Persis Cempakawarna bersedia dan memberikan izin kepada:
Nama : Resya Amellia

Mahasiswa : Universitas Siliwangi
Nomor Pokok : 172121041
Program Studi : Pendidikan Bahasa Indonesia
Untuk melaksanakan kegiatan Observasi di MTs Persis Cempakawarna Kota

Tasikmalaya.
Demikianlah surat izin ini kami buat, kami ucapkan terima kasih teriring do’a
Jazaakumullohu khoiron katsiiroo.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/800/2020
Lamp : -
Hal : Undangan
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Kepada Yth
Orang Tua/ Wali Santri dari Nabila Novianti
Di
Tempat
Santri dari Nabila Novianti untuk hadir, pada:
Hari, tanggal : Selasa, 24 Agustus 2021


Kepala Sekolah
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT KETERANGAN
No. MTs. i/S/16/024/HM.01/801/2021
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

NIP :-
Unit Kerja : MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya
Dengan ini menerangkan :
Nama : Resya Amellia
NIM : 172121041
Program Studi : Pendidikan Bahasa Indonesia Universitas Siliwangi
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Jenjang : S-1
Telah mengadakan penelitian/observasi di MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya
dalam rangka penyusunan Karya Ilmiah (Skripsi) salah satu syarat menempuh penyelesaian
program pendidikan mulai tanggal 23 Agustus 2021.
Adapun Judul :
“Upaya Meningkatkan Kemampuan Menelaah Dan Menulis Teks Iklan Dengan Mengunakan
Model CTL (Contextual, Teaching, and Learning) pada Kelas VIII MTs Persis
Cempakawarna Tahun Ajaran 2020/2021”

Kepala Madrasah.
Yayan, S.Pd.I
NIP. -

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/802/2021
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Nama : Tsaani Udhiya Hidayati
Tempat Tanggal Lahir: Tasikmalaya, 21 Desember 2007
NISN : 0072120778
NIS : 121232780024200054
Kelas : VIII B
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke SMPN 8 Kota
Tasikmalaya.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.

MTs. i/S/16/024/PP.001/803/2021
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Nama : Tsaani Udhiya Hidayati

Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 21 Desember 2007
No Induk / NISN : 12123278002420054 / 0072120778
Kepala Madrasah
YAYAN, S.Pd.I
NIP. -

MTs. i/S/16/024/PP.001/803/2021

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Nama : Dinda Aulia
Tempat /Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12 Juni 2009
NISN : 0094106167
Sekolah Asal : MTs Al Ahliyyah
Nama Ayah : Wawan Gunawan
Nama Ibu : Heni Heryani
Telah diterima di MTs Persis Cempakawarna pada tanggal 21 Agustus 2021

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/804/2021
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Di
Tempat
Menindaklanjuti hasil Rapat guru MTs Persis Cempakawarna, bahwa siswa-
siswi Insya Alloh pada hari Senin sampai dengan hari Rabu tanggal 20 – 22
September 2021 akan mengadakan kegiatan PERKEMAHAN DAN RIHLAH
BERSAMA di Hutan Pinus Darma Caang dan tempat wisata Cireong Kecamatan
Cikoneng Kabupaten Ciamis dengan biaya sebesar Rp. 165.000,- per Orang (rincian
terlampir). Untuk waktu pemberangkatan kumpul di sekolah Hari Senin Pukul 07.00
WIB dengan memakai seragam pramuka dan membawa perlengkapan pramuka.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
BANTUAN
No Nama Peserta Didik Nama Kela SK Penyaluran Tanda

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tangan
Madrasah s
(Siswa)
MTs Persis
3241 Tahun
1. Fitra Madina Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
3241 Tahun
2. Gina Nashih ‘Ulwan Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
3241 Tahun
3. Marsya Aulia Sabila Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
Muhammad Hasby Abghi 3241 Tahun
4. Cempakawarn 8
Assydiq 2021
a
MTs Persis
Muhammad Ilyas 3241 Tahun
5. Cempakawarn 8
Jalaludin 2021
a
MTs Persis
3241 Tahun
6. Nasywa Maitsa Tsabita Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
3241 Tahun
7. Rista Amelia Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
3241 Tahun
8. Silva Agnia Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
3241 Tahun
9. Syabian Ikhsan Sidiq Cempakawarn 8
2021
a
MTs Persis
3241 Tahun
10. Valza Aqila Volak Cempakawarn 8
2021
a
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
MTs Persis
3241 Tahun
11. Wendry Febrian Cempakawarn 8
2021
a
Kuasa.
No. KTP : 3278010809680005
No. Telepon : 081323312685
Kuasa untuk :
(Kartu ATM dan PIN)
diatas.
Tasikmalaya,10 September 2021

Penerima Kuasa,
Materai 10000
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Yayan, S.Pd.I
NIP. –
Nomor : MTs.i/S/16/024/PP.001/805/2021

NIP :-
1. Fitra Madina 8 1224957184

2. Gina Nashih ‘Ulwan 8 1224957195
3. Marsya Aulia Sabila 8 1224957208
4. Muhammad Hasby Abghi Assydiq 8 1224957220
5. Muhammad Ilyas Jalaludin 8 1224957231
6. Nasywa Maitsa Tsabita 8 1224957242
7. Rista Amelia 8 1224957253
8. Silva Agnia 8 1224957264
9. Syabian Ikhsan Sidiq 8 1224957275
10. Valza Aqila Volak 8 1224957286
11. Wendry Febrian 8 1224957297
Indonesia.
Tasikmalaya,10 September 2021
Kepala,
Materai 10000
Yayan, S.Pd.I
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NIP. -

1. Bertanggung jawab untuk mencairkan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar (PIP)
secara Kolektif sejumlah 11 siswa dengan jumlah total dana bantuan sebesar Rp. 8.250.000,-
(Delapan Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) berdasarkan surat kuasa sebagaimana terlampir;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya untuk menyalurkan/ memberikan dana kepada siswa madrasah
penerima manfaat PIP sesuai dengan surat kuasa pengambilan dana PIP dalam waktu paling lambat
5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan;
3. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap bertanggung jawab secara hukum.
Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.
Kepala Madrasah,
materai
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Kankemenag Pengawas Madrasah,
Kota Tasikmalaya
Drs. H. Mohammad Ali Abdul Latief, M.Ag Dra. Hj. Neneng Sugiartini, M.Pd
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NIP. 196910301990031002 NIP. 19660913199503200

No MTs. i/S/16/024/PP.001/806/2021

Nama : Muhammad Alifasya
Tempat /Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 14 Maret 2007
NISN : 0077849955
NISM : 121232780024190018
Kelas : IX Tsanawiyah
2022.

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN
PENGIRIMAN NOMOR REKENING MADRASAH
Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami kirimkan salinan halaman pertama Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia Unit
Gunung Pereng Alamat Bank Jalan Paseh No 60 Kota Tasikmalaya, Atas Nama Madrasah :

NSM : 121232780024
Alamat : Jalan : Cempakawarna No 75
Kelurahan : Cilembang
Kecamatan : Cihideung
Kota : Tasikmalaya
Nomor Rekening : 444901000005567
Atas Nama : 1. Kepala Madrasah : Yayan, S.Pd.I
2. Bendahara Madrasah : Azrina Sofa Nurfalah, A.Md
Nomor telepon yang bisa dihubungi jiga fax kami kurang jelas
1. Yayan, S.Pd.I : 0813-2331-2685
2. Azrina Sofa Nurfalah, A.Md : 0812-1438-5810
Yang mengirimkan
Yayan, S.Pd.I

Nama : Yayan,S.Pd.I
Alamat Satuan Pendidikan : Cempakawarna No 75 Kel. Cilembang Kec. Cihideung Kota
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tasikmalaya
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Satker Kantor Kementrian Agama Kota
Tasikmalaya Nomor 180 Tahun 2020 Tanggal 24 Agustus 2020 dan Perjanjian Kerja Sama antara
Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah
dengan Kepala Madrasah Tsanawiyah Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya tentang Penggunaan
Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah yang diselenggarakan oleh Masyarakat Tahun
Anggaran 2021 dengan nomor B-5.5/Dt.I.I.KU.05/01/2021 dan MTs.i/S/16/024/PP.001/773/2021
mendapatkan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Tahap I Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp.
135.300.000,- (Seratus Tiga Puluh Lima Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah).
pertanggungjawaban Bantuan Operasional sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Dana
a.Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 135.300.000,- (Seratus Tiga Puluh Lima Juta
Tiga Ratus Ribu Rupiah).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 135.300.000,- Seratus Tiga Puluh Lima Juta
Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,- (Nol Rupiah)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah berdasarkan
Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. 135.300.000,-
(Seratus Tiga Puluh Lima Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah). Telah kami simpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas Fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0,- (Nol Rupiah) sebagaimana
Bukti Penerimaan Negara (BPN). (Terlampir)
3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Neara dimaksud sesuai dengan
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah ini, Kami buatkan

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/807/2021
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Assesmen Guru dan Rapat Guru MTs Persis
Cempakawarna Kota Tasikmalaya, maka dengan ini kami beritahukan bahwa Hari Kamis
Tanggal 07 Oktober 2021 Sekolah diliburkan, dan masuk kembali pada hari Sabtu Tanggal
09 Oktober 2021.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/810/2019

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Tugas : Bimtek RDM

Yayan, S.Pd.I
Azrina Sofa Nurfalah NIP.
NIP.
___________________________
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/811/2021
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Di
Tempat

Menindaklanjuti Surat Intruksi dari Pimpinan Pesantren No. 077/B.3-C.4/ PPI-7/X/2021,

perihal Pembinaan Asatidz Pesantren Persis 7 Cempakawarna, Maka pada Hari Sabtu
Tanggal 23 Oktober 2021 MTs Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya diliburkan, dan
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) masuk kembali pada hari Ahad 24 Oktober 2021.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/812/2021
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Di
Tempat
Orang Tua/ Wali Santri untuk hadir dalam acara Silaturahmi di MTs Persis Cempakawarna
Kota Tasikmalaya yang akan dilaksanakan pada:


Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
SURAT KETERANGAN
No MTs. i/S/16/024/PP.001/815/2021
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Nama : Pipih Siti Fauziyah, S.H
Asal Institut : MTs Persis Cempakawarna
Alamat Institut : Jalan Cempakawarna No 75 RT 003 RW 008 Kelurahan
Cilembang Kecamatan Cihideung Kota Tasikmalaya
NUPTK : 1447759661300032
Yang bersangkutan tercatat Guru Tetap NON PNS:

1. Guru Tetap MTs Persis Cempakawarna, Mata Pelajaran Ilmu Pengetahuan Sosial
( IPS).
2. Telah bekerja selama 17 tahun, sejak tahun 2004.

Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP.

MTs. i/S/16/024/PP.01.2/816/2021
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Nama : Azrin Fikri Akhdan
Tempat Tanggal Lahir: Tasikmalaya, 07 Juli 2009
NISN : 0092929208
NIS : 121232780024210030
Kelas : VII B
Adalah benar santri kami dan bermaksud untuk Pindah sekolah ke SMP Galunggung Kota
Tasikmalaya.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/817/2021
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA

Di
Tempat


Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/818/2021
Yang bertandatangan di bawah ini :

PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
NIP : -
Dengan ini menugaskan :

Peg Id/NUPTK : 20224395192001
Jabatan : Operator Madrasah / Tata Usaha
Email : azrinasofa@gmail.com
HP : 081214385810
Sebagai Operator Sekolah dari MTs Persis Cempakawarna untuk mengelola Data
Pendidikan/ Verifikasi dan validasi Laporan Individu (LI) Sekolah Tahun 2021.
Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan penuh
rasa tanggung jawab.
Kota Tasikmalaya, 08 Nopember 2021

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP.-
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/819/2021
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Mudirul’Am PPI 7 Cempakawarna
Di
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tempat
Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya, maka dengan ini kami akan melaksanakan rapat
dengan Orang Tua/ Wali Santri per kelas pada hari Ahad Pertama, Kedua dan Ketiga di bulan
November 2021.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas segala perhatiannya kami ucapkan terima kasih
teriring do’a Jazaakumullohu khoiron katsiiroo.

Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/821/2021
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Santri Kls IX
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Di
Tempat


Kepala Madrasah,
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
S U R A T T U G A S
Nomor: MTs. i/S/16/024/PP.001/822/2021


PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Jabatan : Guru Mata Pelajaran IPA

Tugas : Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB)
Hari/Tanggal : Selasa,16 Nopember 2021
Tempat : Ruang Ide (Jln. KH Mustofa No 318 samping Bank CIMB Niaga
Kota Tasikmalaya).
Waktu : 09.00 s.d 15.00 WIB

Yayan, S.Pd.I
Melan Meliani, S.Pd NIP.
NIP.
Ruang Ide Kota Tasikmalaya
Pkl._____________
___________________________
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/823/2021
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Orang Tua/ Wali Santri dari Pahrijal Nursamsi
Di
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tempat
Santri dari Pahrijal Nursamsi untuk hadir, pada:
Hari, tanggal : Rabu, 17 Nopember 2021


Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP. -
No : MTs. i/S/16/024/PP.001/829/2021
Lamp : -
Hal : Undangan
Kepada Yth
Orang Tua/ Wali Santri dari Raihan Ahmad Maulana
Di
PERSIS CEMPAKAWARNA
TASIKMALAYA
Tempat
Santri dari Raihan Ahmad Maulana untuk hadir, pada:
Hari, tanggal : Sabtu, 11 Desember 2021


Kepala Madrasah
Yayan, S.Pd.I
NIP. -

Surat Keluar 2018 21

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keluar 2018 21

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MADRASAH TSANAWIYYAH

Yang bertandatangan di bawah ini, kepala MTs Persis Cempakawarna Kota

Nama : Yayan, S.Pd.I

Tasikmalaya, 06 Januari 2019

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

Hari, tanggal : Ahad, 13 Januari 2019

Tasikmalaya, 10 Januari 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

Jenjang Kelas Jumlah Jenis Jumlah

Tasikmalaya, Januari 2019

Yayan, S.Pd.I Hj. Viny Widiowaty, S.Pd.I

Pengawas Madrasah, Kepala Seksi Penmad,

SURAT KETERANGAN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyyah Persis

Nama : Aqmal Fariz Amar Muzaqi

Tempat /Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 08 Januari 2005

Kelas : VII Tsanawiyah

Tasikmalaya, 12 Januari 2019

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

Hari, tanggal : Ahad, 20 Januari 2019

Tempat : Kampus Pesantren Persis Cempakawarna Kota Tasikmalaya

Tasikmalaya, 17 Januari 2019

KEPALA MADRASAH TSANAWIYYAH PERSIS CEMPAKAWARNA

Menimbang : Surat Keputusan Kepala Kantor Kementrian Agama Kota

Mengingat : Bahwa untuk lebih terarah sasaran penerima Program

BERITA ACARA SERAH TERIMA KEPUTUSAN

Lampiran SK NoMTs. i/S/16/024/PP.005/551/2018

MADRASAH TSANAWIYYAH PERSIS CEMPAKAWARNA

Berdasarkan pedoman teknis tersebut, Kepala Madrasah menetapkan siswa

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Mastur, M.Pd Yayan, S.Pd.I

KEPALA MADRASAH TSANAWIYYAH PERSIS CEMPAKAWARNA

Menimbang : Surat Keputusan Kepala Kantor Kementrian Agama Kota

BERITA ACARA SERAH TERIMA KEPUTUSAN

MADRASAH TSANAWIYYAH PERSIS CEMPAKAWARNA

Berdasarkan pedoman teknis tersebut, Kepala Madrasah menetapkan siswa

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Mastur, M.Pd Yayan, S.Pd.I

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

Tasikmalaya, 31 Januari 2019

Mudir MTs Persis 7 Cempakawarna Wakasek Bid. Kesiswaan

Yayan, S.Pd.I Mamat Rahmat, S.Pd.I

‫بسم اهلل الرمحن الرحيم‬

1. Libur Pelaksanaan Try Out UNKP : Ahad - Selasa, 10 – 12 Februari 2019

Tasikmalaya, 08 Februari 2019

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang Bertandatangan dibawah ini:

c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tasikmalaya, 31 Desember 2018

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

Yang Bertandatangan dibawah ini:

3 Laporan penggunaan jumlah dana:

Tasikmalaya, 31 Desember 2018

Yang bertandatangan di bawah ini, kepala MTs Persis Cempakawarna Kota

Nama : Yayan, S.Pd.I

Hari/Tanggal : Sabtu,23 Februari 2019

Tasikmalaya, 22 Februari 2019

Yang bertandatangan di bawah ini, kepala MTs Persis Cempakawarna Kota

Nama : Annida Putri Nursyabikah

Tasikmalaya, 25 Februari 2019

Yang bertandatangan di bawah ini, kepala MTs Persis Cempakawarna Kota

Nama : AzrinaSofa Nurfalah