LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN MELENA

I. KONSEP DASAR MELENA

A. Definisi
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam
seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian
atas. BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan
keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk
gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah
berasal dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja
tergantung dari lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber
perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena
itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna
merah terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan
kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah
tua.
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti
aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan
bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap
atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah
14 jam. Sumber  perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran certa
atas.
Perdarahan saluran gastrointestinal merupakan keadaan emergensi
yang membutuhkan penanganan segera. Insiden perdarahan
gastrointestinal mencapai lebih kurang 100 kasus dalam 100.000 populasi
per tahun, umumnya berasal dari saluran cerna bagian atas. Perdarahan
saluran cerna bagian atas muncul 4 kali lebih sering dibandingkan
perdarahan pada bagian bawah, serta merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas untuk kasus gangguan pada saluran cerna.
 Mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian atas ditemukan
sebanyak 6-10% dari seluruh kasus.
Perdarahan saluran gastrointestinal dapat muncul dalam lima
macam manifestasi, yaitu hematemesis, melena, hematochezia, occult GI
bleeding yang bahkan dapat terdeteksi walaupun tidak ditemukan
perdarahan pada pemeriksaan feses, serta tanda-tanda anemia seperti
syncope dan dyspnea. (Sylvia, A. Price, 2005)
B. Tanda dan gejala
Manifestasi Klinis Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien
dengan melena adalah
1. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
2. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
3. Syok (frekuensi denyut jantung meningkat, tekanan darah rendah)
4. Akral teraba dingin dan basah
5. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis)
6. Koagulopati  purpura serta memar
7. Demam ringan antara 38 -39° C
8. Nyeri pada lambung /  perut, nafsu makan menurun
9. Hiperperistaltik
10. Jika terjadi perdarahan yang  berkepanjangan dapat menyebabkan
terjadinya penurunan Hb dan Ht (anemia) dengan gejala mudah
lelah, pucat nyeri dada, dan pusing yang tampak setelah  beberapa
jam
11. Leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan,
12. Peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat
pemecahan  protein darah oleh bakteri usus.
13. Tekanan darah menurun (90/60 mmHg)
14. Distensi abdomen
15. Berkeringat, membran mukosa pucat
16. Lemah, pusing
17. Wajah pucat
(Purwadianto & Sampurna, 2000)
C. Etiologi
1. Adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus.
Kelainan di lambung Gastritis erisova hemoragikadapat menyebabkan
terjadinya hematemesis melena bersifat tidak masif dan timbul setelah
penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung.
Sebelum muntah  penderita mengeluh nyeri ulu hati.
2. Tukak lambung
Tukak lambung Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah,
nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau
pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat
hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari
hematemesis. Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia,
anemia, hemofili, trombositopenia purpura.
3. Wasir.
Penyakit wasir atau ambeien adalah penyakit yang terjadi di dalam
rektum. Biasanya orang-orang yang menderita penyakit in tidak akan
merasakan sakit pada saat buang air besar, namun darah darah tetap
keluar setelah buang air besar. Untuk gejala awal penyakit ini adalah
tidak jauh berbeda dengan penyakit ambein pada umumnya yakni
adanya rasa gatal dan panas di bagian lubang anus.
4. Disentri
Disentri adalah infeksi pada usus yang menyebabkan diare yang
disertai darah atau lendir. Selain diare, gejala disentri yang lain
meliputi kram perut, mual, dan muntah.
5. Terlalu banyak mengonsumsi minuman beralkohol.

D. Patofisiologi / Pohon Masalah

Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran
kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding
abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi
 hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tersebut
menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut
varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal
masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba,
penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika
perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan
perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh
melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan
perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama
yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak
digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler.
Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk asam
laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem
tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan
mengalami kegagalan.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah
rutin berupa hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, pemeriksaan
hemostasis lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis,
pemeriksaan fungsi hati untuk menunjang adanya sirosis hati,
pemeriksaan fungsi ginjal untuk menyingkirkan adanya penyakit gagal
ginjal kronis, pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter pylori.
2. Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi
Merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat
memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab
perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum.
3. Kontras Barium (radiografi)
a. Barrium Foloow through.
b. Barrium enema

Bermanfaat untuk menentukan lesi penyebab perdarahan. Ini dilakukan

atas dasar urgensinya dan keadaan kegawatan.
 4. Ongiografi
Bermanfaat untuk pasien-pasien dengan perdarahan saluran cerna yang
tersembunyi dari visual endoskopik.
5. Colonoscopy
Pemeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita peradangan
kolon.
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan perdarahan pada melena yaitu:
1. Penatalaksanaan umum/suportif
Penatalaksanaan ini memperbaiki keadaan umum dan tanda vital. Kita
harus secepatnya memasang infus untuk pemberian cairan kristaloid
(seperti NaCL 0.9% dan lainnya) ataupun koloid (plasma expander)
sambil menunggu darah dengan/tanpa komponen darah lainnya bila
diperlukan. Pasien harus diperiksa darah perifer (hemoglobin,
hematokrit, leukosit dan trombosit) tiap 6 jam untuk memonitor
aktifitas perdarahan. Sebaiknya bila dicurigai adanya kelainan
pembekuan darah seperti Disseminated Intravascular Coagullation
(DIC) dan lainnya, harus dilakukan pemeriksaan pembekuan darah
seperti masa perdarahan, masa pembekuan, masa protrombin, APTT,
masa trombin, Burr Cell, D dimmer dan lainnya. Bila terdapat kelainan
pembekuan darah harus diobati sesuai kelainannya. Pada penderita
dengan hipertensi portal dimana perdarahan disebabkan pecahnya
varises esofagus dapat diberikan obat somatostatin atau oktreotide.
Selain pengobatan pada pasien perdarahan perlu diperhatikan
pemberian nutrisi yang optimal sesegera mungkin bila pasien sudah
tidak perlu dipuasakan lagi , dan mengobati kelainan kejiwaan/psikis
bila ada, dan memberikan edukasi mengenai penyakit pada pasien dan
keluarga misal memberi tahu mengenai penyebab perdarahan dan
bagaimana cara-cara pencegahaan agar tidak mengalami perdarahan
lagi.
2. Penatalaksanaan khusus
 Pada perdarahan karena kelainan non varises, dilakukan suntikan
adrenalin di sekitar tukak atau lesi dan dapat dilanjutkan dengan
suntikan etoksi-sklerol atau obat fibrinogen-trombin atau dilakukan
terapi koagulasi listrik atau koagulasi dengan heat probe atau terapi
laser, atau koagulasi dengan bipolar probe atau yang paling baik yaitu
hemostatik dengan terapi metal clip. Bila pengobatan konservatif,
hemostatik endoskopik gagal atau kelainan berasal dari usus halus
dimana skop tak dapat masuk dapat dilakukan terapi embolisasi arteri
yang memperdarahi daerah ulkus. Terapi ini dilakukan oleh dokter
spesialis radiologi intervensional.
3. Usaha menghilangkan faktor agresif
a. Memperbaiki/menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti
gizi, stres, lingkungan, sosioekonomi.
b. Menghindari/menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif
seperti asam, cuka, OAINS, rokok, kortikosteroid dan lainnya.
c. Memberikan obat yang dapat mengurangi asam lambung seperti
antasida, antimuskarinik, penghambat reseptor H2 (H2RA),
penghambat pompa proton (PPI). PPI diberikan per injeksi bolus
intra vena 2-3 kali 40 mg/hari atau bolus intra vena 80 mg
dilanjutkan kontinu infus drip 8 mg/jam selama 12 jam kemudian
intra vena 4 mg/jam sampai 5 hari atau sampai perdarahan berhenti
lalu diganti oral 1-2 bulan. Alasan mengapa PPI diindikasikan pada
perdarahan non varises, karena PPI dapat menaikkan pH diatas 6
sehingga menyebabkan bekuan darah yang terbentuk tetap stabil,
tidak lisis.
d. Memberikan obat eradikasi kuman Helicobacter pylori dapat
berupa terapi tripel dan terapi kuadrupel selama 1- 2 minggu :
Terapi tripel :
1) PPI + amoksisilin + klaritromisin
2) PPI + metronidazol + klaritromisin
3) PPI + metronidazol + tetrasiklin
Terapi kuadrupel, bila tripel gagal :
 1) Bismuth + PPI + amoksisilin + klaritromisin
2) Bismuth + PPI + metronidazol + klaritromisin
3) Bismuth + PPI + tetrasiklin + metronidazole (untuk daerah
resistensi tinggi klaritromisin).
4. Usaha meningkatkan faktor defensive
Usaha ini dilakukan dengan memberikan obat-obat yang meningkatkan
faktor defensif selama 4 – 8 minggu antara lain :
a. Sukralfat 3 kali 500-1000 mg per hari
b. Cetraxate 4 kali 200 mg per hari
c. Bismuth subsitrat 2 kali 2 tablet per hari
d. Prostaglandin eksogen 2-3 kali 1 tablet per hari
e. Tephrenone 3 kali 50 mg per hari
f. Rebamipide 3 kali 100 mg per hari
5. Penatalaksanaan bedah/operatif
Penatalaksanaan bedah/operatif merupakan penatalaksanaan yang
cukup penting bila penatalaksanaan konservatif dan khusus gagal atau
memang sudah ada komplikasi yang merupakan indikasi pembedahan.
Biasanya pembedahan dilakukan bila pasien masuk dalam :
a. Keadaan gawat I sampai II
b. Komplikasi stenosis pilorus-duodenum, perforasi, tukak duodenum
refrakter

Yang dimaksud dengan gawat I adalah bila perdarahan SCBA dalam 8

jam pertama membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak 2 liter,
sedangkan gawat II adalah bila dalam 24 jam pertama setelah gawat I
pasien masih membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak 2 liter.

6. Tirah baring
7. Diit makanan lunak
8. Pemeriksaan Hn, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
9. Pemberian transfusi darah apabila terjadi perdarahan yang luas
10. Pemberian infus untuk mencegah terjadinya kekurangan cairan
11. Pengawasan terhadap tanda – tanda vital pasien
 12. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang
tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak
oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.

G. Komplikasi
1. Syok hipovolemik, disebut juga dengan syok preload yang ditandai
dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan.
dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya
volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel.
Pada klien dengan syok  berat, volume plasma dapat berkurang sampai
lebih dari 30% dan  berlangsung selama 24-28 jam.  
2. Gagal Ginjal Akut, terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi
dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati
dengan menggantikan volume intravaskuler.
3. Penurunan kesadaran, terjadi penurunan transportasi O2 ke otak,
sehingga terjadi penurunan kesadaran.
4. Ensefalopati, terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring
toksin di dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati
terganggu. Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami
kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan
normal dibuang oleh hati
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN MELENA

A. Pengkajian
Data subyektif :
1. Pasien mengeluh mual, muntah
2. Pasien mengatakan BAB berwarna hitam encer
3. Pasien mengatakan cemas dan sering bertanya-tanya tentang
penyakitnya.
4. Pasein merasa nyeri
5. Pasien merasa lemas
6. Pasien mengeluh pusing
7. Pasien mengeluh tidak nafsu makan
Data obyektif :
1. Muntah darah (hematemesis)  
2. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
3. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
4. Denyut nadi yang cepat
5. Akral teraba dingin dan basah
6. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.
 7. Demam ringan (38-39 º C)
8. Mual, muntah darah berwarna kehitaman
9. BAB berwarna hitam dan berbau busuk
10. Tekanan darah menurun (90/60 mmHg)
11. Distensi abdomen
12. Bising usus hiperaktif
13. Berkeringat, membran mukosa pucat
14. Ekstremitas dingin
15. Wajah pucat
16. Turgor kulit jelek
17. Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh),
18. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis),
19. Nyeri
20. Lemas
21. Hiperperistaltik,
22. Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam,
23. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan
protein darah oleh bakteri usus.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan
2. Risko perdarahan
3. Risiko infeksi
4. Nyeri akut
5. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Risko syok hipovilemik
7. Intoleransi aktivitas
8. Ansietas

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko kekurangan NOC: NIC :

volume cairan
1. Fluid balance Fluid management
Definisi: berisiko 2. Hydration
1. Timbang
mengalami hidrasi vascular, 3. Nutritional Status :
popok/pembalut jika
selular, atau intraseluler Food and Fluid Intake
diperlukan
Setelah dilakukan tindakan
Faktor risiko: 2. Pertahankan catatan
keperawatan selama 3 x 24
intake dan output
-Kehilangan volume cairan jam defisit volume cairan
yang akurat
aktif teratasi dengan kriteria
3. Monitor status
hasil:
-Kurang pengetahuan hidrasi (kelembaban
1. Mempertahankan urine membran mukosa,
-Penyimpangan yang
output sesuai dengan nadi adekuat,
mempengaruhi abses cairan
usia dan BB, BJ urine tekanan darah
-kehilangan berlebihan normal, ortostatik ), jika
melalui rute normal (mis, 2. Tekanan darah, nadi, diperlukan
diare) suhu tubuh dalam batas 4. Monitor hasil lab
normal yang sesuai dengan
-Kegagalan fungsi regulator
3. Tidak ada tanda tanda retensi cairan
dehidrasi, Elastisitas (BUN , Hmt ,
turgor kulit baik, osmolalitas urin,
membran mukosa albumin, total
lembab, tidak ada rasa protein )
haus yang berlebihan 5. Monitor vital sign
4. Orientasi terhadap setiap 15menit – 1
waktu dan tempat baik jam
5. Jumlah dan irama 6. Kolaborasi
pernapasan dalam batas pemberian cairan IV
normal 7. Monitor status
6. Elektrolit, Hb, Hmt nutrisi
dalam batas normal 8. Berikan cairan oral
 7. pH urin dalam batas 9. Berikan penggantian
normal nasogatrik sesuai
8. Intake oral dan output (50 –
intravena adekuat 100cc/jam)
10. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
11. Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk
12. Atur kemungkinan
tranfusi
13. Persiapan untuk
tranfusi
14. Pasang kateter jika
perlu
15. Monitor intake dan
urin output setiap 8
jam

Resiko perdarahan NOC: NIC :

Definisi: 1. Blood lese severity Bledding precautions

2. Blood koagulation
Beresiko mengalami 1. Monitor ketat tanda
Setelah dilakukan
penurunan volume darah perdarahan
tindakan keperawatan
yang dapat mengaggu 2. Catat nilai Hb dan
selama 3 x 24 jam dengan
kesehatan HT sebelum dan
kriteria hasil:
sesudah terjadinya
Faktor resiko
1. Tidak ada hemturia perdarahan
-Aneurisme dan hemtemesis 3. Monitor nilai lab
2. Kehilangan darah (koagulasi) yang
-Sirkumsisi yang terlihat meliputi PT, PTT,
3. Tekanan darah dan trombosit
-Defisiensi pengetahuan
dalam batas normal 4. Monitor TTV
- Riwayat jatuh sistole dan diastole ortostatik
4. Tidak ada 5. Pertahankan bed rest
-Gangguan fungsi (mis,
perdarahan selama fase
sirosis hepatitis)
pervagina perdarahan aktif
5. Tidak ada distensi 6. Kolaborasi dalam
abdominal pemebrian produk
6. Hemoglobin dan darah
hematokrit dalam 7. Lindungi pasien dari
batas normal trauma yang
7. Plasma, PT, PTT menyebabkan
dalam batas normal perdarahan
8. Hindari mengukur
suhu leawat rektal
9. Hindari pemberian
aspirin dan
antikoagulan
10. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake makanan yang
banyak mengandung
vitamin K
11. Hindari terjadinya
konstipasi dengan
menganjurkan untuk
mempertahankan
intake cairan yang
adekuat dan
pelembut feses
12. Bleeding reduction
 13. Identifikasi
penyebab
perdarahan
14. Monitor status
cairan intake dan
output
15. Monitor penentu
pengiriman oksigen
ke jaringan
16. Hindari PH lambung
yang ekstrim
17. Dokumentasi warna
jumlah, dan
konsistensi feses
18. Kurangi faktor stress
19. Monitor status
nutrisi pasien
20. Berikan cairan
intavena
21. Hindari penggunaan
aspirin dan
ibuproven
22. Observasi adanya
perdarahan
23. Bleeding rduction

Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Setelah dilakukan Kontrol Infeksi
Mengalami peningkatan asuhan keperawatan 1. Bersihkan
resiko terserang organisme selama …. X 24 jam lingkungan setelah
patogenik diharapkan status dipakai px lain
Faktor-faktor resiko: kekebalan px 2. Pertahankan teknik
1. Penyakit kronis : meningkat dengan KH isolasi
DM dan Obesitas : 3. Batasi pengunjung
2. Pengetahuan yang 1. Klien bebas dari bila perlu
tidak cukup untuk tanda dan gejala 4. Instruksikan pada
menghindari infeksi pengunjung untuk
pemanjangan 2. Mendeskripsikan mencuci tangan saat
patogen proses penularan berkunjung dan
3. Pertahanan tubuh penyakit , faktor setelah berkunjun
primer yang tidak yang memengaruhi meninggalkan px
adekuat : gangguan penularan serta 5. Gunakan sabun
peritalsis, penatalaksanaanny antimikroba untuk
kerusakan a cuci tangan
integritas kulit 3. Menunjukkn 6. Cuci tangan setiap
(pemasangan kemampuan untuk sebelum dan
kateter IV, mencegahtimbunya sesudah tindakan
prosedur invasif) , infeksi kolaboratif
perubahan sekresi 4. Jumlah leukosit 7. Gunakan
pH, penurunan dalam batas normal baju,sarung tangan
kerja siliaris, pecah 5. Menunjukkan sebagai alat
ketuban dini, pecah perilaku hidup pelindung
ketuban lama, sehat 8. Pertahankan
merokok, stasis lingkungan aseptik
ciran tubuh, trauma selama pemasangan
jaringan ( mis, alat
trauma destruksi 9. Ganti letak IV
jaringan) perifer dan line
4. Ketidak adekuatan central dan dressing
pertahanan sesuai dg petunjuk
sekunder : 10. Gunakan kateter
penurunan Hb, intermiten utk
imunosupresan menurunkan infeksi
(mis. Imunitas kandung kemih
 didapat tidak 11. Tingkatkan intake
aekuat, agen nutrisi
farmaseutikal 12. Berikan terapi
termasuk antibiotik bila perlu
imunosupresan,ster infection protection
oid, antibodi (proteksi terhadap
monoklonal, infeksi)
imunomudulator,su 13. Monitor tanda dan
oresi respon gejala infeksi
inflamasi) sistemik dan lokal
5. Vaksinasi tidak 14. Monitor hitung
adekuat granulosit, WBC
6. Pemajangan 15. Monitor kerentanan
terhadap patogen terhadap infeksi
lingkungan 16. Pertahankan teknik
meningkat : wabah aseptik pd px yg
7. Prosedur invasif beresiko
8. Malnutrisi 17. Pertahankan teknik
isolasi k/p
18. Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
19. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas dan drainase
20. Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
21. Dorong masukan
nutrisi yg cukup
22. Dorong masukan
cairan
 23. Dorong istirahat
24. Instruksikan px utk
minum antibiotik
sesuai resep
25. Ajarkan px dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
26. Ajarkan cara
menghindari infeksi
27. Laporkan
kecurigaan infeksi
28. Laporkan kultur
positif

Nyeri akut NOC NIC

Definisi: 1. Pain level Pain management

2. Pain control
Pengalaman sensori dan 1. Lakukan
3. Comfort level
emosional yang tidak pengkajian nyeri
kriteria hasil :
menyenangkan yang muncul secara
akibat kerusakan jaringan 1. Mampu komprehensif
yang aktual atau potensial mengontrol nyeri termasuk lokasi,
atau digambarkan dalam hal (tahu penyebab karakteristik,
kerusakan sedemikian rupa nyeri, mampu durasi, frekuensi,
(International Association for menggunakan kualitas, dan factor
the study of pain): awitan teknik presipitasi
yang tiba-tiba atau lambat nonfarmakologi 2. Observasi reaksi
dari intensitas ringan hingga untuk mengurangi nonverbal dari
berat dengan akhir yang dapat nyeri, mencari ketidaknyamanan
diantisipasi atau diprediksi bantuan) 3. Gunakan teknik
dan berlangsung <6 bulan. 2. Melaporkan komunikasi
bahwa nyeri terapeutik untuk
Batasan Karakteristik : berkurang dengan mengetahui
menggunakan pengalaman nyeri
a. Perubahan selera makan
manajemen nyeri pasien
b. Perubahan tekanan darah
3. Mampu 4. Kaji kultur yang
c. Perubahan frekuensi
mengenali nyeri mempengaruhi
jantung
(skala, intensitas, respon nyeri
d. Perubahan frekuensi
frekuensi, dan 5. Evaluasi
pernafasan
tanda nyeri) pengalaman nyeri
e. Laporan isyarat
4. Mampu masa lampau
f. Diaphoresis
menyatakan rasa 6. Evaluasi bersama
g. Perilaku distraksi (mis:
nyaman setelah pasien dan tim
berjalan mondar-mandir
nyeri berkurang kesehatan lain
mencari orang lain dan
tentang
atau aktivitas lain,
ketidakefektifan
aktivitas yang berulang)
control nyeri masa
h. Mengekspresikan perilaku
lampau
(mis, geelisah merengek
7. Bantu pasien dan
menangis)
keluarga untuk
i. Masker wajah (mis, mata
mencari dan
kurang bercahaya, tampak
menemukan
kacau, gerakan mata
dukungan
berpencar atau tetap pada
8. Control
satu focus meringis)
lingkungan yang
j. Sikap melindungi area
dapat
nyeri
mempengaruhi
k. Focus menyempit (mis,
nyeri seperti suhu
gangguan persepsi nyeri,
ruangan,
hambatan proses berfikir,
pencahayaan dan
penurunan interaksi
kebisingan
dengan orang dan
9. Kurangi factor
lingkungan)
presipitasi nyeri
l. Indikasi nyeri yang dapat
10. Pilih dan lakukan
diamati
m. Perubahan posisi untuk penanganan nyeri
menghindari nyeri (farmakologi, non
n. Sikap tubuh melindungi farmakologi dan
o. Dilatasi pupil interpersonal )
p. Melaporkan nyeri secara 11. Kaji tipe dan
verbal sumber nyeri
q. Gangguan tidur untuk menentukan
Factor yang berhubungan : intervensi
12. Ajarkan tentang
Agen cedera, ( mis., biologis,
teknik non
zat kimia, fisik, psikologis )
farmakologi
13. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi
keefektifan kontrl
nyeri
15. Tingkatkan
istirahat
16. Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
17. Monitor
penerimaan pasien
tentang
manajemen nyeri.
Analgesic
Administration

1. Tentukan lokasi,
karakteristik,
 kualitas dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesic
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesic
ketika pemberian
lebih dari satu
5. Tentukan pilihan
analgesic
tergantung tipe
dan beratnya nyeri
6. Tentukan
analgesic pilihan,
rute pemberian
dan dosis optimal
7. Pilih rute
pemberian secara
IM, IV, untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesic pertama
 kali
9. Berikan analgesic
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
10. Evaluasi
efektivitasanalgesi
k, tanda dan
gejala.
Ketidakseimbangan NOC NIC
Nutrisi Kurang dari
Setelah dilakukan Nutrition
Kebutuhan Tubuh
asuhan keperawatan Management
Definisi : … x 24 jam
1. Kaji adanya
diharapkan masalah
Asupan nutrisi tidak alergi makanan
keperawatan
cukup untuk memenuhi 2. Kolaborasi
ketidakseimbangan
kebutuhan metabolic. dengan ahli gizi
nutrisi kurang dari
untuk
Batasan Karakteristik : kebutuhan tubuh dapat
menentukan
teratasi dengan
1. Kram abdomen jumlah kalori
2. Nyeri abdomen Kriteria Hasil : dan nutrisi yang
3. Menghindari dibutuhkan
1. Adanya
makanan pasien
peningkatan berat
4. Berat badan 20% 3. Anjurkan pasien
badan sesuai
atau lebih dibawah untuk
dengan tujuan
berat badan ideal meningkatkan
2. Berat badan ideal
5. Kerapuhan kapiler intake Fe
sesuai dengan
6. Diare 4. Anjurkan pasien
tinggi badan
7. Kehilangan rambut untuk
3. Mampu
berlebihan meningkatkan
mengidentifikasi
8. Bising usus protein dan
kebutuhan nutrisi
hiperaktif vitamin C
4. Tidak ada tanda-
9. Kurang makanan tanda malnutrisi 5. Berikan
10. Kurang informasi 5. Menunjukkan substansi gula
11. Kurang minat pada peningkatan fungsi 6. Yakinkan diet
makanan pengecapan dari yang dimakan
12. Penurunan berat menelan mengandung
badan dengan 6. Tidak terjadi tinggi serat
asupan makanan penurunan berat untuk mencegah
adekuat badan yang berarti konstipasi
13. Kesalahan 7. Berikan
konsepsi makanan yang
14. Kesalahan terpilih (sudah
informasi dikonsultasikan
15. Membrane mukosa dengan ahli
pucat gizi)
16. Ketidakmampuan 8. Ajarkan pasien
memakan makanan bagaimana
17. Tonus otak membuat
menurun catatan
18. Mengeluh makanan harian
gangguan sensasi 9. Monitor jumlah
rasa nutrisi dan
19. Mengeluh asupan kandungan
makanan kurang kalori
dari RDA 10. Berikan
(Recommended informasi
Daily Allowance) tentang
20. Cepat kenyang kebutuhan
setelah makan nutrisi
21. Sariawan rongga 11. Kaji
mulut kemampuan
22. Steatorea pasien untuk
23. Kelemahan otot mendapatkan
 pengunyah nutrisi yang
24. Kelemahan otot dibutuhkan
untuk menelan Nutrition Monitoring
Faktor-faktor yang
1. BB pasien dalam
berhubungan :
batas normal
1. Faktor Biologis
2. Monitor adanya
2. Faktor Ekonomi
penurunan berat
3. Ketidakmampuan
badan
untuk
3. Monitor tipe dan
mengabsorbsi
jumlah aktivitas
nutrient
yang biasa
4. Ketidakmampuan
dilakukan
menelan makanan
4. Monitor interaksi
5. Ketidakmampuan
anak atau orang
untuk mencerna
tua selama makan
makanan
5. Monitor
6. Faktor psikologis
lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam
makan
7. Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor
kulit
9. Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
 dan mudah patah
10. Monitor mual
dan muntah
11. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
14. Monitor kalori
dan intake kalori
15. Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papilla
lidah dan cavitas
oral
16. Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet
Ansietas NOC : NIC :

Batasan karakteristik Anxiety self control Anxiety reduction

(penurunan
Perilaku Anxiety level
kecemasan) :
Penurunan Coping
1. Gunakan
produktivitas
 Gerakan yang ireleven Kriteria Hasil : pendekatan
yang
Gelisah 1. Klien mampu
menenangkan
mengidentifikasi
Melihat sepintas 2. Nyatakan
dan
dengan jelas
Insomnia mengungkapkan
harapan
gejala cemas
Kontak mata yang terhadap
2. Mengidentifikasi,
buruk perilaku pasien
mengungkapkan,
3. Jelaskan semua
Mengekspresikan dan menunjukkan
prosedur dan
kekhawatiran karena teknik untuk
apa yang
perubahan peristiwa mengontrol cemas
disarankan
hidup 3. Vital sign dalam
selama prosedur
batas normal
Agitasi 4. Pahami
4. Potur tubuh,
perspektif
Mengintai ekspresi wajah,
pasien terhadap
bahasa tubuh, dan
Tampak waspada situasi stress
tingkat aktivitas
5. Temani pasien
menunjukkan
untuk
berkurangnya
Affektif memberikan
kecemasan.
keamanan dan
Gelisah, distres
mengurangi
Kesedihan yang takut
mendalam 6. Dorong

Ketakutan keluarga untuk

menemani anak
Perasaan yang tidak 7. Lakukan
adekuat back/neck rub

Berfokus pada 8. Dnegarkan

dirisendiri dengan penuh

perhatian
Perasaan yang tidak 9. Identifikasi
 adekuat tingkat
kecemasan
Berfokus pada
10. Bantu pasien
dirisendiri
mengenal situasi
Peningkatan yang membuat
kewaspadaan kecemasan
11. Dorong pasien
Iritabilitas
untuk
Gugup senang mengungkapkan
berlebihan perasaan,
ketakutan,
Rasa nyeri yang
persepsi
meningkatkan ketidak
12. Instruksikan
berdayaan yang
pasien
persisten
melakukakn
Bingung/tidak percaya teknik relaksasi
diri 13. Berikan obat
untuk
Khawatir
mengurangi
kecemasan

Fisiologis

Wajah tegang, tremor

tangan

Peningkatan keringat

Peningkatan
ketegangan

Gemetar, tremor

Suara bergetar
Simpatik

Anoreksia

Eksitasi kardiovaskular

Diare, mulut kering

Wajah merah

Jantung berdebar –
debar

Peningkatan tekanan
darah

Peningkatan denyut
nadi

Peningkatan refleks

Peningkatan frekuensi
pernapasan

Pupil melebar

Kesulitan bernapas

Vasokontriksi
superfisial

Lemah, kedutan otot

Parasimpatik

Nyeri abdomen
 Penurunan tekanan darah

Penurunan denyut nadi

Diare, mual, vertigo

Letih, gangguan tidur

Kesemutan pada
ekstrimitas

Sering berkemih, anyang

– anyangan

Dorongansegera
berkemih

Kognitif

Menyadari gejala
fisiologis

Bloking pikiran,
konfusi

Penurunan lapang
persepsi

Kesulitan
berkonsentrasi

Penurunan kemampuan
untuk belajar

Penurunan kemampuan
untuk memecahkan
masalah
 Ketakutan terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik

Lupa, gangguan
perhatian

Khawatir, melamun

Cenderung
menyalahkan orang
lain

Faktor yang
berhubungan

Perubahan dalam status

kesehatan

Intoleransi aktivitas NOC NIC

Definisi : Energy conservation Activity therapy

Ketidakcukupan energi Activity tolerance 1. Kolaborasikan

psikologis atau fisiologis dengan tenaga
Self care : ADLs
untuk melanjutkan atau rahabilitasi nedik
menyelesaikan aktifitas Kriteria hasil : dalam
kehidupan sehari – hari merencanakan
1. Berpartisipasi
yang harus atau ingin program terapi
dalam aktivitas
dilakukan. yang tepat
fisik tanpa
2. Bantu klien untuk
Batasan karakteristik : disertai
mengidentifikasi
peningkatan
1. Respon tekanan aktivitas yang
tekanan darah,
darah abnormal mampu dilakukan
nadi dan RR
terhadap aktivitas 3. Bantu memilih
2. Mampu
 2. Respon frekuensi melakukan aktivitas
jantung abnormal aktivitas sehari – konsisten yang
terhadap aktivitas hari secara sesuai dengan
3. Perubahan EKG mandiri kmpuan fisik,
mencerminkan 3. Tanda – tanda psikologi, dan
aritmia vital normal social
4. Perubahan EKG 4. Energy 4. Bantu untuk
mencerminkan psikomotor mengidentifikasi
iskemia normal dan mendapatkan
5. Ketidaknyamanan 5. Level kelemahan sumber yang
setelah aktivitas menurun diperlukan untuk
6. Dipsnea setelah 6. Mapu berpindah aktivitas yang
aktivitas degan atau tanopa diinginkan
7. Menyatakan merasa bantuan alat 5. Bantu untuk
letih 7. Status mendapatkan alat
8. Menyatakan merasa kardiopulmonari bantuan aktivitas
lemah adekuat seperti kursi roda,
Faktor yang 8. Sirkulasi status krek
berhubungan : baik 6. Bantu untuk
9. Status respirasi mngidentifikasi
1. Tirah baring /
pertukaran gad, kegiatan yang
imobilisasi
dan ventilasi disukai
2. Kelemahan umum
adekuat 7. Bantu klien untuk
3. Ketidak seimbangan
membuat jadwal
suplai dan
di waktu luang
kebutuhan oksigen
8. Bantu
4. Imobilitas
pasien/keluarga
5. Gaya hidup
untuk
monoton
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
 9. Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatantual
11. Monitor respon
fisik, emosi,
sosial dan spir

Risiko Syok NOC NIC

Definisi :
Syok prevention Syok prevention
Berisiko terhadap
ketidakcukupan aliran Syok management 1. Monitor status
darah kejaringan tubuh, sirkulasi BP.
Kriteria hasil :
yang dapat mengakibatkan Warna kulit, suhu
disfungsi seluler yang 1. Nadi dalam kulit, denyut
mengancam jiwa. batas yang jantung, HR, dan
Faktor tisiko : diharapkan ritme, nadi
1. Hipotensi 2. Irama jantung perifer, dan
2. Hipovelemi dalam batas kapiler refill.
3. Hipoksemia yang diharapkan 2. Monitor tanda
4. Hipoksia 3. Frekuensi nafas inadekuat
5. Infeksi dalam batas oksigenasi
6. Sepsis yang diharapkan jaringan
7. Sindrom respons 4. Irama 3. Monitor suhu dan
inflamasi sistemik pernapasan pernapasan
 dalam batas 4. Monitor input
yang diharapkan dan output
5. Irama jantung 5. Pantau nilai
dalam batas laboratorium
yang diharapkan (HB, HT, AGD,
6. Irama dan elektrolit)
pernapasan 6. Monitor
dalam batas hemodinamik
yang diharapkan invansi yang
7. Natrium serum sesuai
dalam batas 7. Monitor tanda
normal dan gejala asites
8. Kalium serum 8. monitor tanda
dalam batas awal syok
yang normal 9. tempatkan pasien
9. Klorida serum pada posisi
dalam batas supine, kaki
normal elevasi untuk
10. Kalsium serum peningkatan
dalam batas preload dengan
normal tepat
11. Magnesium 10. lihat dan pelihara
serum dalam kepatenan jalan
batas normal nafas
12. Ph darah serum 11. berikan cairan iv
dalam batas dan atau oral
normal yang tepat
13. Hidrasi 12. berikan
14. Indicator : vasodilator yang
15. Mata cekung tepat
tidak ditemukan 13. ajarkan keluarga
16. Demam tidak dan pasien
 ditemukan tentang tanda dan
tekanan darah gejala datangnya
dalam batas syok
normal 14. ajarkan keluarga
17. Hematokrit dan pasien
dalam batas tentang langkah
normal untuk mengatasi
gejala syok

Syok Management

1. Monitor fungsi
neurologis
2. Monitor fungsi
renal
3. Monitor ttv
4. Monitor status
cairan input dan
output
5. Catat gas darah
arteri dan oksigen
jaringan
6. Monitor ekg
7. Monitor gejala
gagal pernapasan
8. Monitor cairan iv
 Daftar Pustaka

Agus Purwadianto, Budi Sampurna. 2000. Kedaruratan Medik. Edisi Revisi.

Jakarta

Davey, Patrick.2005.At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga.

Dongoes. 2000. Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC

Hardhi, Amin. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

NANDA Dan NIC-NOC Jilid 3. Jogjakarta : Medi Action
NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1 dan 2. Jakarta: EGC
Price,Sylvia andorson,Lorraine.2006.Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi
Sujono Hadi. 2002. Gastroenterologi. Edisi ke-7. Bandung : Penerbit PT Alumni.
Suyono, Slamet, (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Balai
Penerbit FKUI, Jakarta.
Sylvia, A price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan.
Edisi 6. Jakarta : EGC