Anda di halaman 1dari 4

BIFOSFONAT DAN PROSEDUR GIGI YANG BERBEDA

Seperti dibahas di atas, bifosfonat menggunakan menyebabkan osteonekrosis tulang rahang tetapi
mereka mempengaruhi prosedur gigi lainnya juga. Asosiasi perawatan ini dengan bifosfonat dibahas
di bawah ini.

Pencabutan gigi pada pasien yang menggunakan bifosfonat.

Dua penelitian dilakukan pada bifosfonat dan hubungannya dengan operasi intraoral. Dalam sebuah
penelitian, semua pasien mengambil alendronate secara oral. Ekstraksi dilakukan oleh tiga ahli
bedah di Departemen Bedah Mulut dari Sekolah Gigi Universitas Torino. [17] Instruksi kebersihan
mulut mengenai pemeliharaan lokasi ekstraksi diberikan kepada semua pasien. [17] Kelompok studi
memiliki total periode tindak lanjut 12-72 bulan. Pasien diperiksa melalui evaluasi tanda-tanda klinis
osteonekrosis rahang: Nyeri, bengkak, non-penyembuhan, tulang nekretik yang terbuka, dan / atau
fistula yang berhubungan dengan tulang. Tidak adanya tanda-tanda ini ditentukan untuk
menunjukkan pengobatan yang berhasil. [17]

Tinjauan lain dilakukan pada 481 pasien yang menggunakan bifosfonat intravena. Dari 481, 453
mengembangkan osteonekrosis rahang yang menunjukkan bahwa bifosfonat terkait osteonekrosis
rahang. Tulang terjadi sebagian besar pada pasien yang menerima bifosfonat intravena daripada
pada pasien yang menggunakan bifosfonat oral. Dari 453 pasien yang mengembangkan
osteonekrosis rahang, 451 menderita kanker dengan multiple myeloma yang paling umum. Hampir
sepertiga dari pasien memiliki riwayat penggunaan glukokortikoid. Peristiwa yang dilaporkan pada
449 pasien sebelum diagnosis osteonekrosis rahang adalah pencabutan gigi atau operasi mulut
lainnya atau prosedur gigi invasif, sedangkan 93 pasien mengembangkan osteonekrosis secara
spontan. Kedua studi yang dilaporkan ini dengan jelas menunjukkan bahwa osteonekrosis rahang
yang berhubungan dengan bifosfonat diikuti oleh pencabutan gigi atau operasi intraoral lainnya
adalah umum di antara pasien, yang menjalani pengobatan intravena bifosfonat daripada bifosfonat
oral.

Bifosfonat dan implikasi klinisnya dalam terapi endodontik

Perawatan endodontik non-bedah telah direkomendasikan sebagai alternatif ekstraksi untuk


meminimalkan risiko osteonekrosis rahang terkait bifosfonat. Memang, perawatan endodontik non-
bedah bertujuan untuk mengontrol dan mencegah penyebaran infeksi ke jaringan periapikal. Dua
langkah selama perawatan endodontik non-bedah mungkin dapat memicu proses patofisiologis
osteonekrosis rahang terkait bifosfonat. Pertama, kerusakan jaringan lunak dapat menyebabkan
osteonekrosis rahang. Beberapa penelitian menegaskan fakta bahwa seseorang harus mencoba
untuk berhati-hati dan atraumatik ketika memasang klem rubber dam. Hal ini ditekankan oleh
Gallego et al., yang mempertanyakan peran yang dimainkan oleh rubber dam clamp sebagai pemicu
bifosfonat terkait osteonekrosis rahang. Oleh karena itu, adalah bijaksana untuk menghindari
kerusakan jaringan gingiva selama isolasi gigi dan penggalian karies.[15] Kedua, infeksi primer atau
sekunder dapat memicu osteonekrosis. Spesies Actinomyces tampaknya ada di mana-mana setelah
infeksi diidentifikasi. Juga telah ditunjukkan bahwa mikroba dari lesi perifer yang refrakter terhadap
perawatan endodontik sering terdiri dari spesies Actinomyces. Terapi endodontik belum
diidentifikasi sebagai faktor risiko yang signifikan untuk mempromosikan osteonekrosis rahang
terkait dengan bifosfonat, dan oleh karena itu, dianggap sebagai alternatif yang disukai untuk
ekstraksi bila memungkinkan. Namun, karena kerusakan jaringan lunak selama isolasi gigi mungkin
terjadi serta ekstrusi mikroorganisme selama instrumentasi saluran akar, perawatan dianjurkan.[15]
Kegagalan implan pada pasien yang terkait dengan bifosfonat oral.

Wanita dewasa pasca-menopause secara rutin diresepkan bifosfonat oral untuk pengobatan
osteoporosis. Bifosfonat mengurangi masa hidup osteoklas dan dapat menciptakan
ketidakseimbangan antara penciptaan normal dan penghancuran normal tulang. Beberapa penulis
menyebutkan alasan ini sebagai peningkatan insiden nekrosis tulang pada rahang. Namun, mungkin
ada faktor lokal tertentu yang dapat bertindak secara sinergis dalam meningkatkan risiko
osteonekrosis. Seorang wanita 54 tahun dengan kehilangan gigi seri tengah dan lateral kiri,
bertujuan untuk penggantian gigi dengan implan endosseous. Insisivus sentral kiri diekstraksi karena
perawatan endodontik yang gagal. Pasien memakai alat lepasan sejak pencabutan gigi insisivus
lateral 3 tahun yang lalu. Dimensi jaringan lunak yang memadai untuk penerimaan fungsional dan
estetika. Pasien memberikan riwayat osteoporosis pascamenopause dan menggunakan bifosfonat
oral, 3 mg Residronat dua kali/minggu selama 2 tahun terakhir. Pasien diberitahu tentang pilihan
pengobatan dan kemungkinan kegagalan implan, tetapi pasien bersikeras pada restorasi yang
didukung implan. Sebuah template bedah prafabrikasi digunakan untuk menemukan posisi implan
yang diinginkan. Dua implan gigi dipasang. Terapi antibiotik dimulai dan dipertahankan selama 7 hari
bersama dengan bilasan klorheksidin. Pembalut bedah dan jahitan dilepas pada hari ke-10, dan gigi
tiruan sebagian lepasan tanpa beban dipasang.[18,19]

Setelah 6 minggu, pasien melaporkan rona metalik pada aspek palatal gigi insisivus sentralis. Setelah
2 minggu lagi, implan dan sepotong tulang nekrotik diekspos dari aspek palatal. Implan telah dilepas.
Implan lain stabil pada posisinya tanpa bukti nekrosis.[18]

Dalam kasus yang disajikan di atas, implan yang ditempatkan di lokasi gigi insisivus sentral gagal.
Area tersebut dikaitkan dengan perawatan endodontik yang sebelumnya gagal dan mungkin infeksi
periapikal. Ini mungkin telah menambah efek bifosfonat pada risiko osteonekrosis. Selama
pengelolaan implan yang gagal, disarankan untuk membuang tulang nekrotik secara konservatif dan
selektif. Beberapa penulis telah menunjukkan bahwa, prosedur pembentukan tulang dapat
menghasilkan hasil yang kontraproduktif dan dapat menyebabkan paparan tulang lebih lanjut dan
memburuknya gejala.[18]

Pengaruh bifosfonat dalam terapi ortodontik

Ada konsensus umum dalam makalah bahwa pergerakan gigi ortodontik berkurang setelah
pemberian bifosfonat, yang mendukung penggunaan klinisnya dalam meningkatkan penjangkaran.
Risedronate paling efektif dalam mengurangi pergerakan gigi ortodontik, diikuti Clodronate.
Pengurangan pergerakan gigi ortodontik dapat dijelaskan dengan penurunan osteoklas, perubahan
struktural, dan fungsi resorptif, secara signifikan mengurangi lokalisasi subseluler dan ekspresi
(H+)-ATPase dan cathepsin K selama pergerakan ortodontik.[20] Penurunan pergerakan gigi di sisi
lain meningkatkan periode waktu perawatan pada pasien yang menggunakan bifosfonat untuk
pengobatan penyakit tulang. Untuk mengatasi efek ini dapat digunakan obat yang kurang
berpengaruh pada pergerakan gigi ortodontik misalnya Clodronate efektif dalam meningkatkan
anchorage tetapi tidak akan meningkatkan jangka waktu perawatan yang banyak jika kita
membandingkannya dengan Risedronate yang menurunkan pergerakan gigi lebih banyak daripada
Clodronate.

Bifosfonat juga mempengaruhi resorpsi akar. Beberapa penulis menemukan penurunan resorpsi
akar setelah pemberian bifosfonat sistemik atau topikal. Ada penelitian yang lebih luas dengan
injeksi subperiosteal lokal setiap 3 hari selama 21 hari. Dari hari ke 7, terjadi penurunan resorpsi akar
tergantung dosis yang signifikan dengan perangkat ortodontik yang masih berada di dalam mulut.
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara sisi yang dirawat dan yang tidak dirawat dalam jumlah
odontoklas. Namun, osteoblas di sisi yang dirawat menunjukkan bukti perubahan morfologis,
termasuk hilangnya polaritas, dan peningkatan jumlah inti. Ketika perangkat dilepas, tidak ada bukti
perbaikan resorpsi akar setelah pemberian bifosfonat.[20] Ekspansi rahang atas yang cepat adalah
teknik yang banyak digunakan dalam ortodontik klinis yang menghasilkan pemisahan dua bagian
rahang atas dan remodeling sutura dengan alat ortopedi. Ketika periode ekspansi aktif berakhir,
jahitan mengalami remodeling, termasuk resorpsi, pembentukan tulang, dan perubahan serat. Itu
mendalilkan bahwa bifosfonat mungkin mencegah kekambuhan setelah ekspansi palatine. Selain itu,
dua penelitian melaporkan bahwa satu aplikasi intraoperatif zoledronate memperpendek periode
konsolidasi dan mendukung pembentukan tulang di sekitar celah mandibula. Hasil ini menunjukkan
bahwa penggunaan asam zoledronat mempercepat proses remodeling tulang dalam gangguan
osteogenik dari daerah kraniofasial.[20]

Perkiraan Insiden

Bisfonat oral dan kejadian osteonekrosis

Alendronat adalah bifosfonat yang diminum secara oral. Berdasarkan data dari produsen
Alendronate, insiden osteonekrosis terkait bifosfonat dihitung menjadi 0,7/1.00.000 orang/tahun
paparan. Perkiraan kejadian osteonekrosis terkait bifosfonat untuk pasien yang diobati mingguan
dengan Alendronat adalah 0,001-0,04%. ekstraksi gigi meningkatkan kejadian osteonekrosis dengan
bifosfonat.[21]

Bifosfonat IV dan insiden osteonekrosis

Sekitar 90% kasus osteonekrosis terkait bifosfonat telah dilaporkan pada pasien yang diobati dengan
bifosfonat IV. Berdasarkan penelitian, perkiraan insiden kumulatif pada osteonerosis rahang terkait
bifosfonat berkisar antara 0,8 hingga 12%, namun beberapa penulis telah melaporkan insidennya
berkisar antara 0,8 hingga 18,6%.[21]

HORMON PARATHYROID: TERAPI YANG MENJANJIKAN UNTUK BISPHOSPHONATESTERKAIT


OTEONEKROSIS RAHANG

Osteonekrosis rahang terkait bifosfonat jarang terjadi tetapi efek samping yang parah dari
pengobatan bifosfonat karena penghambatan resorpsi tulang yang berlebihan. Pembentukan dan
resorpsi tulang yang normal adalah konsep dasar dalam remodeling tulang, di mana sejumlah tulang
yang dihilangkan akan digantikan oleh tulang baru dalam jumlah yang sama. Jika pembentukan
tulang baru tidak dapat mengimbangi resorpsi tulang, osteoporosis dapat terjadi. Jika resorpsi tulang
sangat terhambat, osteonekrosis rahang terkait bifosfonat dapat terjadi. Baik osteoporosis dan
osteonekrosis terkait bifosfonat pada rahang disebabkan oleh pergantian tulang yang abnormal.[22]
Sebagian besar pasien dapat diobati dengan debridement bedah konservatif dan penghentian
bifosfonat. [23,24] Karena penghambatan pergantian tulang yang berlebihan adalah alasan utama
untuk osteonekrosis rahang yang terkait dengan bifosfonat, ini dapat diobati dengan pemulihan
pergantian tulang yang normal. Dengan kata lain, promosi pergantian tulang mungkin bermanfaat
bagi pasien dengan osteonekrosis rahang. Hormon paratiroid adalah obat anabolik representatif
yang dapat merangsang pembentukan tulang dengan meningkatkan pergantian tulang. Faktanya,
beberapa laporan sebelumnya telah menyarankan bahwa hormon paratiroid dapat membantu untuk
pengobatan osteonkrosis rahang terkait bifosfonat. Dalam satu laporan di tahun 2008, gambaran
klinis osteonekrosis rahang terkait bifosfonat terjadi setelah pencabutan gigi pada mandibula wanita
berusia 74 tahun yang telah menerima pengobatan alendronate selama 5 tahun. Tidak ada
perbaikan pada lesi meskipun prosedur bedah berulang. Terapi alendronate dihentikan dan
teriparatide (20 g/hari) dimulai. Dua bulan kemudian, mukosa mulut yang terbuka sembuh, empat
bulan kemudian, rasa sakitnya mereda sepenuhnya, enam bulan kemudian, kebiasaan makan dan
minum pasien kembali, dan serum osteocalcin meningkat 174% dibandingkan dengan baseline.[3,22]
Di AS , ada peringatan kotak hitam pada label teriparatide agar tidak menggunakannya pada pasien
dengan kanker metastatik karena kekhawatiran bahwa peningkatan remodeling tulang oleh hormon
paratiroid juga dapat mendorong perkembangan atau eksaserbasi metastasis tulang.

Mempertimbangkan peringatan FDA ini, serta kepatuhan dan potensi efek samping dari injeksi
hormon paratiroid harian, ini dapat digunakan dalam jangka pendek pada pasien dengan
osteonekrosis rahang terkait bifosfonat tanpa penyakit tulang ganas.[22]

KESIMPULAN

Tinjauan kami menyimpulkan bahwa bifosfonat oral lebih aman daripada bifosfonat intravena.
Bifosfonat intravena dapat menyebabkan osteonekrosis rahang tetapi dapat diobati dengan
teriparatide. Selain itu, meskipun bifosfonat menyebabkan osteonekrosis rahang dan beberapa efek
samping kecil lainnya, bifosfonat tetap diresepkan untuk pengobatan dan pencegahan penyakit
tulang. Tetapi lebih baik untuk menghindari operasi gigi sebelum atau selama perawatan bifosfonat
atau jika perawatan wajib, cari alternatif, seperti perawatan endodontik adalah alternatif yang lebih
aman daripada pencabutan gigi kecuali pencabutan gigi adalah satu-satunya pilihan yang tersedia.