RUMAH SAKIT STIKES HUSADA BORNEO No.

RM :
JL.A Yani KM.30,5 No.4 Nama Lengkap :
Guntung Manggis ,Kec. Landasan Ulin,Banjarbaru Tgl Lahir : / /
Kalimantan Selatan 70712

TRANSFER PASIEN INTERNAL

Status : Umum Jaminan ……………………………………………………………………………………………………………….

SITUATION

Tanggal Pindah : …………………………… Ruang asal : ……………………………….. Pindah ke ruang : ……………………………………..

Jam pindah : ……………………………… Dokter asal : ……………………………………………………………………………………………………………

Alasan di Rawat inap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat alergi / reaksi obat : Tidak Ya, Sebutkan : ………………………………………………………………………………….

ASESSMENT

Alasan pindah : Atas order dokter Atas permintaan sendiri Menyesuaikan

Pinjaman keadaan umum saat pindah : Baik Sedang Buruk GCS : E…………….M…………….V……………..

Keadaan umum saat pindah : CM Apatis somnoken Sopor Coma

Vital sign : TD :……../………mmHg N : …………..x/mnt R :…………….x/mnt SB : …………………..C °

Diagnosa medis : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tindakan medis : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diagnosa keperawatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan : Foto rontgen………Lembar CT scan ……..lembar penunjang yang disertakan

USG EEG EKG

Laboratorium………………………………. Lain – lain ………………………………………..

Alat bantu yang masih terpasang :

Nama alat Tanggal terpasang Nama alat tanggal terpasang

Infus/Transfusi set ……………………………………….. Oksigen …………………………………………

Kateter Urine ………………………………………. Darah ………………………………………….

NGT ………………………………………. …………………………… …………………………………………

Obat – obatan yang di berikan :

No . Nama Obat Dosis Cara Pemberian Jadwal Pemberian jumlah

TANDA VITAL SIGN PASIEN DITERIMA DI RUANG/UNIT TUJUAN

Vital sign : Tekanan Darah : ………/……..mmHg Nadi : ……………..x/mnt Respiratory : …………….x/mnt Suhu : ……………………C°

Pasien/Keluarga Dokter Perawat yang menyerahkan perawat yang menerima

(………………………………………….) (…………………………………………..) (…………………………………………..) (……………………………………………)

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Banjarbaru,……………………………………. RM.24.RI