SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya pelamar Program Beasiswa D3 Akademi Metrologi
dan Instrumentasi,

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Alamat :

4. Asal SMA/SMK/MA :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. No. HP/ Telp :
8. E-mail :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK
MENIKAH SELAMA MENJALANI PERKULIAHAN di D3 Akademi Metrologi dan Instrumentasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani/rohani tanpa
tekanan dari pihak manapun dan agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan. Apabila
surat pernyataan/keterangan ini tidak benar, kami bersedia menaati sanksi yang berlaku

.................., .........................2019

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan

Materai

Rp 6.000

(........................................) (........................................)