ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

DISUSUN OLEH :

IFTITAH SAILY ZAKIAH (2018.02.022)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
BANYUWANGI
JULI 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan preeklamsia dengan indikasi fetal distress

DISUSUN OLEH :
MAHASISWA

IFTITAH SAILY ZAKIAH

2018.02.022

Telah diperiksa dan di setujui pada tanggal Juli 2020

Pembimbing Institusi

(Rani Diana Balqis, S. Kep. Ns)

 FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 28 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : jalan gunung agung, banyuwangi
e. Status perkawinan : kawin
f. Agama : islam
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. No. Register : 115800
j. Tanggal MRS : 03 oktober 2019 (13:00 wib)
k. Tanggal Pengkajian : 03 oktober 2019 (15:00 wib)
l. Diagnosa Medis : pre eklamsia dengan indikasi fetal distress
Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : Tn. B
b. Umur : 3O Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : jalan gunung agung, banyuwangi

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Pasien mengatakan nyeri pada perut atas, , sakit kepala dan lemas 1 hari yang lalu
sehingga membuatnya sangat mengganggu aktivitasnya dan tidak merasa nyaman.

b. Keluhan saat Pengkajian

pasien mengatakan bahwasannya perut bagian atas terasa nyeri

2. Riwayat Kebidanan Sekarang

a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan
Pasien mengatakan 1 hari yang lalu tanggal 02 oktober 2019 pukul 09.00 wib, pasien
melakukan aktifitas sehari-harinya namun, tiba-tiba pasien merasa lemas dan mata
menjadi berkunang- kunang, kejang dalam waktu tertentu, nyeri perut bagian atas pasien
mengatakan baru satu tahun menikah dan mengandung anak pertama dengan usia
kehamilan 38 minggu lalu pasien pergi ke bidan setelah satu hari terbaring lemas
dirumah, bidan mengintruksikannya untuk rujukan rumah sakit karena bidan
mencurigakan pasien mengalamai preeklamsia dengan indikasi fetal distress, maka
pasien dibawa ke UGD RSAD oleh keluarganya dengan membawa surat rujukan dari
bidan. Pada tanggal 3 Oktober 2019 pukul 13.00 Wib setelah di UGD pasien melakukan
 pemeriksaan laboratorium , ditemukan suatu masalah dari pemeriksaan Laboratorium.
Akhirnya pasien di rawat di ruang Mawar RSAD untuk menjalani perawatan
selanjutnya.

b. Riwayat Intranatal/ Persalin

-

c. Riwayat Post Natal / Nifas

-

d. Riwayat Bayi Baru Lahir

-

3. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
menarche umur 14 tahun, haid teratur 2x1, nyeri (+)

b. Riwayat Perkawinan
1x tahun 2018

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke

d. Riwayat KB
tidak ada
e. Kelainan Sistem Reproduksi
tidak ada
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien
maupun penyakit menurun seperti Diabitus Militus, Hipertensi serta penyakit menular seperti
TBC, Hepatitis dan HIV.

5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
Klien merasa cemas karena sakit yang dialami
b. Aspek Sosial
Keluarga dan suami selalu mendukung dan menguatkan kondisi ibu dan selalu menyampaikan
hal-hal positif sehingga ibu merasa lebih tenang

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

klien tidak hentinya bedoa dalam menghadapi kedaannya sekarang

6. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3x seehari habis 1 porsi dengan nasi, lauk
pauk, sayur dan buah. Pasien juga mengatakan biasa minum 6-8 gelas/ hari (kurang lebih
1200-1600cc/hari)

2). Saat Sakit

Pasien mengatakan saat sakit nafsu makannya berkurang hanya bisa menghabiskan ½
porsi dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah-buahan yang diberikan rs sebanyak 3x
sehari. Pasien juga mengatakan minumnya 4-6 gelas/hari (kurang lebih 800-
1200cc/hari).

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar

a). Sebelum Sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari, warna feses coklat, bau khas feses,
konsistensi lembek, tidak terdapat darah dan lendir.

b). Saat Sakit

 Pasien mengatakan saat sakit tidak ada masalah,BAB 1x sehari, warna feses coklat, bau
khas feses, konsistensi lembek, tidak terdapat darah dan lendir.

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit

Pasien mengatakan biasa BAK 4-5x sehari, warna kuning bening, bau khas urine,
volumen caira kurang lebih 1200cc/hari

b). Saat Sakit

Pasien mengatakan biasa BAK 4-5x sehari, warna kuning bening, bau khas urine,
volumen caira kurang lebih 1200cc/hari

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mandi 2x sehari, mencuci rambut 3x seminggu dan mengganti
pakean 2x sehari, pasien juga mengatakan tidak terlalu menghiraukan kesehatannya

2). Saat Sakit

pasien mengatakan mengganti pakaian dan mandi di bantú oleh suaminya dan akhir-
akhir ini baru peduli dangan kesehatannya.

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan bergerak dan beraktivitas

2). Saat Sakit

Pola aktivitas pasien yaitu makan, minum, eliminasi, berpakaian dan mobilisasi dibantu
orang lain.

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidurnya tidak terganggu biasa tidur kurang lebih 8 jam dalam sehari
tanpa ada gangguan

2). Saat Sakit

Pasien mengatakan saat sakit tidurnya tidak terganggu biasa tidur kurang lebih 8 jam
dalam sehari tanpa ada gangguan.

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Kesadaran composmentis, klien tampak meringis menahan nyeri dan terlihat lemah.
GCS 4,5,6.
b. Tanda – tanda Vital
Tensi : 160/100 mmHg Nadi : 80x/ menit
RR : 22x/ menit Suhu : 38,5 C
BB : 65 kg TB : 157 cm
LL : 29 cm LK :

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Kepala :
Inspeksi: Bentu kepala Normochepal, tidak ada lesi, penyebaran rambut merata, tidak
ada pendarahan

Palpasi: Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

Rambut :
Inspeksi: Rmbut berwarna hitam pendek, tidak ada kutu, ketombe, penyebaran rambut
merata dan tidak ada lesi.

Palpasi: Rambut teraba halus dan tidak rontok

2). Hidung
Inspeksi: Warna kulit hidung merata, Hiperpigmentasi (-), tidak ada sekret, tidak ada
perdarahan, tidak ada penyumbatan, tidak terdapat pembengkakan.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan di sinus maksilaris, frontalis dan etmoidailis, tidak ada
nyeri tekan seputum.

3). Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi, dan
tidak ada massa.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, uji pendengaran (tes rinne(+) tes weber(+)).

4). Mata

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Inspeksi: Warna bibir merah,tidak terdapat bibir sumbing, tidak ada lesi, tidak ada
massa, tidak terdapat bau mulut, warna gigi putih, tidak ada karies gigi, posisi gigi
simetris, warna lidah merah, tidak ada ulkus, warna selaput lendir merah, tidak ada
tumor, tidak ada peradangan, tidak terdapat perdarahan dan tidak ada stomatitis.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan di pipi, tidak ada palatum

6). Leher dan Tenggorokan

Inspeksi: bentuk leher simetris, warna kulit merata, tidak ada hiperpigmentasi, tidak
terdapat pe,bengkakan, tidak ada jaringan parut dan tidak ada massa.

Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan pada kelenjar
tiroid dan tidak ada nyeri tekan pada trakea.

7). Dada/ Thorak

Bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur, pernapasan vesikuler, , tidak ada nyeri
tekan, tidak terdapat suara tambahan

a). Pemeriksaan Paru

(1). Inspeksi
Bentuk simetris, warna kulit merata tidak ada hiperpigmentai, terdapat retraksi dada dan
tidak ada lesi
(2). Palpasi
tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa, kesimetrisan ekspansi dada(+), taktil
bfremitus(+)

(3). Perkusi
Suara resonan

(4). Auskultasi
Vesikuler +/+, tidak terdapat suara nafa tambahan.

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
tidak ada sianosis, tidak terlihat edema, palpitasi(+) dan tidak ada lesi
(2). Palpasi
tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan.

(3). Perkusi
Suara pekak, tidak ada kardiomegali

(4). Auskultasi
s1 s2 tunggal reguler, tidak terdengar mur-mur

8). Payudara
(a). Inspeksi
 Bentuk normal, posisi simetris, puting menonjol, terdapat pengeluaran kolostrum dan
tidak ada kelainan,hipermigmentasi areola mamae

(b). Palpasi
Tidak ada benjolan/massa, dan tidak ada nyeri tekan

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
tidak terlihat hiperpigmentasi, tidak terlihat ada lesi, terlihat ada retraksi dan tidak
terlihat ada edema.

(b). Auskultasi
terdapat bunyi peristaltik 18 kali / menit

(c). Palpasi
terdapat nyeri tekan pada perut atas

(d). Perkusi
Timpani

Leopold 1 :teraba bulat,keras,melenting (kepala)

Leopold II : bagian kanan maternal teraba panjang,keras seperti papan (puka) bagian kiri
maternal teraba bagian terkecil janin
Leopold III : teraba bulat,kurang melenting (bokong) tidak dapat di goyangkan
Leopold IV : konvergen

Djj :168X/menit (puka)

Tbj : 33-11X155=3410

10). Genetalia dan Anus

Inspeksi :Tidak ada pengeluaran seperti : air ketuban, darah lendir, darah atau fulkus dan
flour albus.

Palpasi : Tidak terkaji

11). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

 Kekuatan otot:

 Rom : Penuh Terbatas

 Hemiplegic/parse : Tidak Ya kanan/kiri

  Akral : Hangat Dingin

 Capillary refil time: <3detik >3detik

 Edema : Tidak ada Ada didaerah kedua kaki

 Lain-lain :-

12). Pemeriksaan Neurologi

8. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah

1) Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk

wanita hamil adalah 12-14 gr% )

2) Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol% )

3) Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3)

2. Urinalisis

Ditemukan protein dalam urine +3

3. Pemeriksaan Fungsi hati

a) Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl )

b) LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat

c) Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul)

d) Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45 u/ml )

e) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N= <31 u/l )

f) Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl )

4. Tes kimia darah

Asam urat meningkat ( N= 2,4-2,7 mg/dl )

1. Radiologi

a. Ultrasonografi

Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus lambat,

aktivitas janin lambat.

b. Kardiotografi
 Diketahui denyut jantung janin cepat.

9. Penatalaksanaan

No Terapi Dosis Fungsi Terapi Cara

Pemakaian
1. Cairan infus RL 500ml Pemenuhan IV
(40tpm) cairan pasien
2. Antibiotik 2x500mg Oral
3. Mefenamic Acid 3x500mg Anti nyeri Oral
4 MgS04 4gr/im Anti Kejang IM

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Klien berharap kondisinya akan baik-baik saja dan capat pulih seperti sediakala. Keluarga
berharap klien kuat dan tabah menjalani semua prosesnya juga diberikan kesembuhan sehingga
bisa segera pulih.

11. Genogram

: laki-laki : pasien

: perempuan : garis keturunan

 Banyuwangi, ………, ………….. 20…
Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. M

No. Register : 115800

KELOMPO
NO MASALAH ETIOLOGI
K DATA
DS : Nyeri Akut Pelebaran pembuluh
1. - klien mengatakan nyeri pada perut darah
bagian atas
- p : berhubungan dengan penyakit
- o : nyeri seperti ditusuk-tusuk duri
- R : perut bagian atas (epigastrium) Kerusakan jaringan
- S : nyeri dengan skala 5
- T : nyeri saat beraktivitas maupun
istirahat
Nyeri akut

DO:
- Klien tampak gelisah dan menahan
nyeri pada daerah abdomen
- TD : 160/100 mmHg
- Nadi : 88x/mnt
- RR : 24x/mnt
- Suhu : 38,5 c
-

DS : Klien mengatakan mengalami lemas

sejak satu lalu dan waktu tertentu
mengalami kejang
 Kejang
2. DO : Hipertermia
- TD : 160/100 mmHg
- Nadi : 88x/mnt Perubahan suhu di
- RR : 24x/mnt termostas
- Suhu : 38,5 c

Hipertermia

DS :

DO : klien tampak gelisah

Hipertensi
- TD : 160/100 mmHg Risiko cedera pada
3. - Nadi : 88x/mnt janin
- RR : 24x/mnt Respon angiostensin
- Suhu : 38,5 c II
- Djj : 168X/menit (puka)

Tekanan darah

Plasenta

Perfusi jaringan

Gangguan fungsi
plasenta

Nutrien

Retriksi
pertumbuhan intra
uteri

Risiko cedera pada

janin
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

No. Register : 115800

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

03-10-2019 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

03-10-2019
Hipertermia b.d proses penyakit

03-10-2019

Risiko cedera pada janin b.d nyeri pada abdomen

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

No. Register : 115800
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
03- 1. Setelah dilakukan - Kemampuan Manajemen nyeri (I.08238)
10- tindakan keperawatan menuntaskan aktivitas (5) Observasi
201 selama 1x24 jam - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
9 diharapkan rasa nyeri - Kaluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dapat teratasi (5) - Identifikasi skala nyeri
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Kemampuan Terapeutik
menggunakan teknik non- - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
formakologis meningkat mengurangi rasa nyeri
(5) - Kontrok lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Setelah dilakukan - Suhu tubuh membaik (5) Manajemen hipertermia (I. 15506)
03- tindakan keperawatan - Tekanan darah membaik Observasi
10- 2. selama 1x24 jam
(5) - Identifikasi penyebab hipertermia
201 diharapkan suhu tubuh - Suhu kulit membaik (5) - Monitor suhu tubuh
9 menjadi normal 36,5-
Terapeutik
37,5
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Lakukan pendinginan eksternal
 edukasi
- Anjurkan tirah baring
kolaborasi
- Ekspresi wajah kesakitan - Pemberian cairan dan elektrolit intravena
menurun (5)
Setelah dilakukan - Denyut nadi apikal janin Pemantauan denyut jantung janin (I. 02056)
tindakan keperawatan membaik (5) Observasi
03- selama 1x24 jam - Pola istirahat/tidur - Identifikasi status obstetrik
10- diharapkan gawat janin membaik (5) - Identifikasi adanya penggunaan obat, diet dan
3.
201 tidak terjadi merokok
9 - Periksa denyut jantung janin selama 1 menit
- Monitor denyut jantung janin
- Monitor tanda vital ibu
Terapeutik
- atur posisi pasien
- lakukan manuver leopold untuk menentukan
posisi janin
edukasi
- jelaskan tujuan prosedur pemantauam
- informasikan hasilnpemantaun, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

No. Register : 115800
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
03-10-2019 1 mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri

1 mengidentifikasi skala nyeri

1 memonitor efek samping penggunaan analgetik

memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

1 rasa nyeri

mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

1
menjelaskan strategi meredakan nyeri

1 mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri
1
mengidentifikasi penyebab hipertermia
03-10-2019
2 menonitor suhu tubuh

2 menyediakan lingkungan yang dingin

2 melonggarkan atau lepaskan pakaian

2 melakukan pendinginan eksternal

2 menganjurkan tirah baring

2
memberikan cairan dan elektrolit intravena

2
03-10-2019 mengidentifikasi status obstetric

3 mengidentifikasi adanya penggunaan obat, diet dan

merokok
3 memeriksa denyut jantung janin selama 1 menit

3 memonitor denyut jantung janin

3 memonitor tanda vital ibu

 3 mengatur posisi pasien

3 melakukan manuver leopold untuk menentukan posisi

janin
3
menjelaskan tujuan prosedur pemantauam

3 menginformasikan hasilnpemantaun, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. M

No. Register : 115800

TANGGAL TANGGAL
NO TANGGAL
(03-10-2019) (03-10-2019)
DX (04-10-2019)
15:00 18:00

1. S : Klien mengatakan S : Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan

terasa nyeri pada bagian suda mulai berkurang bagian nyeri suda mulai berkurang
perut bagian atas perut bagian atas bagian perut bagian atas

O : klien masih tampak O : klien masih tampak O : klien masih tampak

gelisah dan menahan nyeri sedikit lebih tenang sedikit lebih tenang
pada daerah abdomen
P,q,r,s,t Ttv : Ttv :
- p : berhubungan - TD : 140/90 mmHg - TD : 130/80 mmHg
dengan penyakit - Nadi : 84x/mnt - Nadi : 84x/mnt
- o : nyeri seperti - RR : 22x/mnt - RR : 22x/mnt
ditusuk-tusuk duri - Suhu : 37,8 C - Suhu : 37,4C
- R : perut bagian atas
(epigastrium) A : masalah teratasi A : masalah teratasi
- S : nyeri dengan sebagian sebagian
skala 5
- T : nyeri saat
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
beraktivitas maupun
istirahat

TTV
- TD : 160/100 mmHg
- Nadi : 88x/mnt
- RR : 24x/mnt
- Suhu : 38,5 C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan
merasa demam

O: S : klien mengatakan
- k/u : lemah S : klien mengatakan demam sudah mulai
- akral hangat demam sudah mulai berkurang
2. ttv : berkurang
- TD : 160/100 mmHg O:
- N : : 84x/mnt
O: - k/u : semakin
 - RR : 22x/mnt - k/u : lemah membaik
- Suhu : 38,5 c - akral hangat - akral hangat
ttv :
- TD : 140/90 mmHg Ttv :
A : masalah belum teratasi - N : : 84x/mnt - TD : 130/80 mmHg
- RR : 22x/mnt - Nadi : 84x/mnt
P : lanjutkan intervensi - Suhu : 37,8c - RR : 22x/mnt
- Suhu : 37,4C

A : masalah teratasi sebagian

A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi sebagian

S: P : lanjutkan intervensi

O : klien tampak gelisah

TD : 160/100 mmHg
Nadi : 88x/mnt S:
RR : 24x/mnt S:
Suhu : 38,5 C O : klien tampak sedikit
3. Djj : 168 x/mnt lebih tenang O : klien sudah tampak
sedikit lebih tenang
A : masalah belum teratasi TD : 140/90 mmHg
P : lanjutkan intervensi Nadi : 84x/mnt TD : 130/80 mmHg
RR : 22x/mnt Nadi : 84x/mnt
Suhu : 37,8 C RR : 22x/mnt
Djj : 164 x/mnt Suhu : 37,4 C
Djj : 160 x/mnt
A : masalah teratasi
sebagian A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi

LEMBAR KONSUL

No Tanggal Keterangan TTD