ASUHAN KEPERAWATAN

HIRSCHSPRUNG

Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak

Disusun Oleh :

IFTITAH SAILY ZAKIAH (2018.02.022)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
BANYUWANGI
2020

1
 FORMAT PENGKAJIAN

(Perinatologi)

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Nama Bayi
b. Umur/Tanggal lahir
c. Jenis Kelamin
d. Nomor Register
e. Tanggal MRS
f. Tanggal Pengkajian
g. Diagnos medis
: By. R
: 10 hari / 24 November 2020
: Laki-laki
: 16028772
: 2 Desember 2020
: 3 Desember 2020
: Post Op Hirschsprung Disease

PENAGGUNG JAWAB
a. Nama Ibu : Ny. S
b. Umur/Tanggal lahir : 35 tahun / 13 April 1985
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Pendidikan terakhir : Sarjana pendidikan
g. Status perkawinan : Kawin
h. Suku bangsa : Jawa, Indonesia

2. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

a. Keluhan saat MRS
Ibu klien mengatakan anaknya menangis, tidak BAB selama 3 hari
b. Keluhan saat pengkajian
terjadi pembengkakan pada luka post op, kemerahan,, terjadi perdarahan dari luka post
operasi, dan bayi terlihat menangis.

2
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
a. Kronologis penyakit pasien (dirumah, UGD/poli)
Ibu klien mengatakan bahwa setelah post-op anaknya menangis terus-menerus dan luka
post-op terjadi pembengkakan, kemerahan, dan terjadi perdarahan dari luka post operasi

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

a. Antenatal (riwayat kehamilan)
 Status GPA :G:2P:2A:0
 Usia kehamilan : 42 minggu
 Penggunaan obat – obatan selama kehamilan : tidak ada
 Imunisasi TT : 2x suntikan TT. Suntikan pertama pada trimester ketiga
usia kandungan 7 bulan dan suntikan kedua pada 4 minggu setelah suntikan pertama
 Prenatal care :-
 Komplikasi penyakit selama kehamilan : tidak ada

b. Natal (riwayat persalinan sekarang)

 Penolong persalinan : dokter kandungan
 Tempat persalinan : rumah sakit
 Jenis persalinan : section caesaria (sc)
 Air ketuban : berwarna hijau kental
 Lama persalinan kala II : 3 – 4 jam
 Keadaan tali pusat : tidak melilit (normal)

c. Post natal (neonatus)

 APGAR : 1’ dan 5’ : 1 menit : 6 dan 5 menit : 8
 Resusitasi : Iya, karena nilai apgar rendah
 Pemberian O2 : Iya, menggunakan fraction of inspired oxygen
(FiO2) 100%
 Pernapasan spontan/tidak : tidak
 Frekuensi : 20x/menit
 Teratur/tidak : tidak

3
  Menangis : asfiksia

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Genogram (3 generasi)

Keterangan :

: Pria : Pria meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

: Klien

b. Kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit menurun maupun menular

6. RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi vaksin Hepatitis B, dan Polio. Untuk vaksin Hepatitis B diberikan dalam jangka
waktu 12 jam setelah bayi lahir. Dan untuk Polio diberikan pada bayi yang akan pulang ke
rumahnya dari tempat bersalin

7. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola nutrisi sebelum sakit
 Jenis makanan/minuman : minuman ASI
4
  Frekuensi : 8x per hari atau 3 jam sekali
 Jumlah : 8x per hari
 Cara pemberian : spontan dengan frekuensi 8x per hari
 Infus/jumlah :-
Pola nutrisi saat sakit
 Jenis makanan/minuman : minuman ASI
 Frekuensi : 4x per hari atau 6 jam sekali
 Jumlah : 4x per hari
 Cara pemberian : spontan dengan frekuensi 4x per hari
 Infus/jumlah :-

b. Pola eliminasi
BAK
 Frekuensi/ jumlah : 30 ml urine
 Warna : kuning jernih
BAB
 Frekuensi : mengalami mekonium lambat keluar
 Warna :-
 Konsistensi :-

c. Pola istirahat dan tidur

 Lamanya : 16,5 jam dalam sehari. 8 jam tidur siang dan 8,5 jam
tidur malam
 Keadaan waktu tidur : tampak rewel

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Tampak sakit berat, menangis, rewel, hilangnya nafsu makan/minum

b. Tanda – tanda vital

Nadi : 153x/menit RR : 114x/menit
Suhu : 38,0°c
5
c. Tatus gizi / pertumbuhan
 Berat badan : 3000 gram
 Panjang badan : 48 cm
 Lingkar lengan : 10 cm
 Lingkar dada : 32 cm
 Lingkar kepala : 35 cm

d. Pemeriksaan cepalo caudal

1. Kepala dan rambut
 Ubun – ubun kecil : fontanel tampak normal
 Caput Succedenum :tidak ada edema (caput succedeneum)
 Chepal hematoma : tidak timbulnya chepal hematoma
 Ukuran lingkar kepala : 35 cm
 Fronto occipito : tidak terdeteksi adanya fronto occipito
2. Mata
 Bentuk/simetris : simetris
 Kotoran : tidak ada kotoran pada area mata
 Konjungtiva : anemis
 Sklera : berwarna putih
 Palpebra :tidak adanya gangguan pada palpebra
3. Hidung
 Lubang hidung : tidak ada masalah pada lubang hidung
 Pernapasan cuping hidung : adanya pernapasan cuping hidung akibat
penurunan ekspansi paru
 Sekret : tidak ada sekret
 Kelainan :tidak ada kelainan pada bagian hidung
 Refleks grabella :respons klien berkedip spontan pada saat
ketukan pertama

4. Telinga
6
  Bentuk : simetris
 Letak telinga terhadap mata :sejajar antara sudut mata dengan sudut
telinga
 Pengeluaran cairan : tidak ada pengeluaran cairan
Kelainan :tidak ada kelainan pada bagian telinga
 Refleks startel :klien spontan melebarkan tangan dan
lengannya turun sambil mengepalkan jari-jarinya
5. Rongga mulut dan tenggorokan
 Warna bibir : merah muda
 Palatum : tidak ada kelainan dalam rongga mulut
 Lidah :tidak ada nodul, lidah bersih
 Gigi : gigi belum tumbuh
 Refleks sucking :menghisap kuat dan terkoordinasi
 Refleks rooting : mengikuti arah sentuhan sambil membuka mulutnya
 Refleks gawn :respon menguap klien secara spontan saat oksigen
berkurang
6. Leher
 Pembengkakan kelenjar : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
 Kelenjar tiroid : kelanjar tiroid klien tampak normal dengan reflex
menelan dan pengamatan gerakan kelenjar tiroid
 Reflek tonik neck :klien otomatis memperpanjang lengan dan kakinya.
Serta meregangkan lengan dan kakinya ke arah sisi yang berlawanan
 Kelainan :tidak adanya kelainan ataupun gangguan pada
bagian leher
7. Dada/thorak
a. Pemeriksaan paru
1. Inspeksi : bentuk dada simetris, adanya retraksi oto dada, dan tidak
ada kelainan pada tulang dada
2. Palpasi : tulang dada teraba lunak, tidak ada benjolan pada tulang
dada, dan tidak adanya krepitasi
3. Perkusi : terdengar pekak
7
 4. Auskultasi : mengi
b. Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi : tidak ada pembengkakan di tungkai atau di organ lain
2. Palpasi : tidak adanya penumpukan cairan
3. Perkusi : tidak ada pembengkakan di tungkai dan tidak ada kelainan
pada jantung
4. Auskultasi : tidak terjadi penimbunan cairan, tidak ada gangguan pada
jantung
8. Abdomen
1. Inspeksi :
 Keadaan tali pusat : mengkilap dan berwarna kebiruan
 Perdarahan tali pusat : tidak ada perdarahan tali pusat
 Tanda – tanda infeksi : tidak adanya tanda – tanda infeksi pada
area tali pusat
 Hernia umbilikalis :tidak ada gangguan hernia umbilikalis
 Kelainan :adanya kelainan pada abdomen berupa
adanya distensi abdomen, lingkar abdomen semakin besar seiring dengan
pertambahan besarnya distensi abdomen. Abdomen tampak mengkilat
2. Auskultasi : suara bising usus positif
3. Palpasi : terdapat nyeri tekan, adanya massa dengan konsistensinya padat
keras, kaku
4. Perkusi : terdapat suara pekak yang disebakan oleh adanya cairan, massa
berupa feses
9. Ekstrimitas
 Gerakan tangan : spontan
 Reflek grasping tangan : klien memegang erat tangan
 Refleks moro :klien merubah posisi badan secara mendadak
 Refleks grasping kaki : seluruh jari-jari kaki menutup
 Refleks menari : klien tampak melangkah atau menari saat
ditopangdalam posisi berdiri dengan kaki yang menyentuh permukaan padat

8
  Jari-jari tangan : keadaan tangan klien refleks cepat saat di pegang
dan jari-jari tangan lengkap
 Akrosianosis : kondisi tangan dan kaki klien tampak sehat
berwarna merah muda segar dan tidak membiru (akrosianosis)

10. Genetalia dan anus

1. Laki-laki
 Lubang uretra : lubang uretra klien terletak tepat di ujung penis
 Testis : ukuran testis klien 3,5 cm dengan lebar 1 cm
 Lubang anus : tidak ada pembengkakan di anus, posisi anus normal yaitu
berada di tengah dan paten pada saat di uji dengan menginsersi jari
kelingking
2. Perempuan
 Labia mayora : labia mayora yang normal terasa lembut atau berkerut
 Lubang vagina :lubang vagina yang normal bersih, tidak ada lesi, dan pada
saat lahir mengeluarkan cairan berwarna jernih
 Lubang uretra :lubang uretra yang normal yaitu tidak ada penyempitan
 Lubang anus : lubang anus yang normail yaitu tidak ada benjolan atau
pembengkakan di area anus
11. Keadaan punggung
 Spina bifida : pada klien tidak ditemukan adanya gangguan spina bifida
 Refleks peres : klien merefleksikan lututnya
12. Integumen
Warna kulit : kulit klien tampak berwarna merah tua dengan turgor kulit
kering
 Tanda lahir : tanda lahir klien berupa bercak merah muda di daerah
punggung
 Kelainan : tidak ada kelainan pada kulit klien

9
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboraorium, pemeriksaan colok anus, biopsi isap rectum, makroskopi,

elektromanometri, manometri anorektal, foto rontgen abdomen, dan operasi eksplorasi
laparotomi

10
 ANALISA DATA

Nama Pasien : By. R

No. Register :16028772

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 DS :Ibu klien mengatakan anaknya Tidak adanya segmen
Nyeri akut aganglionic
menangis
DO : terlihat adanya pembengkakan pada
luka post-op, kemerahan,terjadi Peristaltik abnormal
perdarahan dari luka post operasi dan
bayi terlihat menangis Konstipasi

N :153x/menit
RR : 114x/menit Perut membesar dan
distensi abdomen
S : 38,0˚C
PB :48 cm
BB :3000 gram Menganggu pola nafas
Lingkarlengan : 10 cm
Lingkar dada : 32 cm Perubahan status kesehatan
Lingkarkepala : 35 cm anak
KU : Composmentis
GCS : 4,5,6 Tindakan pembedahan
(Operasi)

Nyeri akut

11
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. R

No. Register :16028661

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

3-12-2020 Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik 3-12-2020

12
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. R

No. Register :16028772

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

3-12- 1 Setelah Tingkat nyeri (L.08066) Observasi :
2020 dilakukan - Keluhan nyeri menurun
- Identifikasi karakteristik nyeri
tindakan asuhan (5)
- Identifikasi riwayat alergi obat
keperawatan - Kesulitan tidur menurun
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesik
selama 1x24 jam (5)
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
nyeri berkurang - Frekuensi nadi membaik
pemberian analgesik
(5)
- Monitor efektifikasi analgesik
- Pola napas membaik (5)
Terapeutik :
- Tekanan darah membaik
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
(5)
atau bolus oploid untuk memertahankan
kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas untuk
mengoptimalkan respons pasien
- Dokumentasi respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi :

13
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
-
SIKI. Pemberian analgesik
I.08243

14
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. R

No. Register :16028772

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
3-12-2020 07.00 1 - Mengidentifikasi karakteristik nyeri
- Mengidentifikasi riwayat alergi obat
- Mengidentifikasi kesesuaian jenis analgesik
- Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
08.00 - Memonitor efektifikasi analgesik
- Memertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus oploid untuk memertahankan kadar
dalam serum
09.00 - Menetapkan target efektifitas untuk
mengoptimalkan respons pasien
- Mendokumentasikan respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
- Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat
- Mengkolaborasikan pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi

15
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : By. R

No. Register :16028772

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

1 3 Desember 2020

S : Ibu klien mengatakan

bayinya masih menangis
akibat nyeri post operasi

O:
 Klien tampak
menagis
 : terlihat adanya
pembengkakan pada
luka post-op,
kemerahan,terjadi
perdarahan dari luka
post operasi dan
bayi terlihat
menangis
 N : 153x/menit
 RR : 114x/menit
 S : 38,0˚C
 PB : 48 cm
 BB : 3000 gram
 Lingkar lengan: 10
cm
 Lingkar dada: 32 cm
 Lingkar kepala: 35
cm
A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi

16
17