Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Bulukumba
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2020
NO LAPORAN : 2637767001

1. Nama Lengkap : Fasihah, NPWP : 14.113.661.4-806.001

2. Nomor KTP : 7302106808580001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Sumbawa, 19 April 1968
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196804191989012003
8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 2014
9. Jabatan : Kepala Sekolah Mulai tanggal 15 Oktober 2012
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : SDN 323 Tukombeng
12. Alamat
- Kantor : Tokombeng, Desa Bijawang, Kec. Ujung Loe Kode Pos 92551
- Rumah : Desa Bijawang, Kec. Ujung Loe Kode Pos 92551
13. No. Telepon : 081242643458
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 34.089.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 41.220.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 846.473,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 76.155.473,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 300.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -223.844.527,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 64.150.800,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 68.441.088,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 18.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 150.591.888,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 2.500.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.860.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 9.360.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 141.231.888,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Fasihah,
NIP 196804191989012003

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Polewali, Desa
1 Tanah 337 m2 A. ASBA / Istri / Suami 1988 9.099.000,00 9.099.000,00
Bijawang
Polewali, Desa
2 Bangunan 42 m2 A. ASBA / Istri / Suami 1988 24.990.000,00 24.990.000,00
Bijawang
JUMLAH 34.089.000,00 34.089.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DD3136HD / HONDA / Fasihah / Yang
1 Sepeda Motor 2006 12.400.000,00 3.000.000,00
SUPRA FIT / 2006 Bersangkutan
DD4134HU / HONDA / Fasihah / Yang
2 Sepeda Motor 2018 35.000.000,00 30.000.000,00
VARIO / 2018 Bersangkutan
JUMLAH 47.400.000,00 33.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Fasihah / Yang
1 Logam Mulia 10 Gram 3.800.000,00 6.000.000,00
Bersangkutan
Fasihah / Yang
2 Logam Mulia 3,7 Gram 1.850.000,00 2.220.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 5.650.000,00 8.220.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Fasihah / Yang
1 Tabungan BNI Taplus 305.000,00
Bersangkutan
Muh. Asba / Istri /
2 Tabungan Britama 541.473,00
Suami
JUMLAH 846.473,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)

Hal. 2
 JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Fasihah / Yang
1 300.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 300.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
62.680.200,00 6.120.000,00 4.558.056,00 9.207.456,00 64.150.800,00
JUMLAH 64.150.800,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Tunjangan Sertifikasi 56.982.000,00
2 Gaji 13 6.113.188,00
3 Gaji 14 5.345.900,00
JUMLAH 68.441.088,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 MUH. ASBA WIRASWASTA 18.000.000,00
JUMLAH 18.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Bulukumba / 21 Bijawang / 24
MUH. ASBA WIRASWASTA Polewali, Desa Bijawang
Februari 1967 September 1988

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Bulukumba / 18
1 NURHASANAH P PNS Polewali, Desa Bijawang
Desember 1990

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fasihah,

No. KTP : 7302106808580001

Tempat/Tanggal
: Sumbawa, 19 April 1968
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Kepala Sekolah

Alamat : Desa Bijawang, Kec. Ujung Loe

NPWP : 14.113.661.4-806.001

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Fasihah,
NIP 196804191989012003

Hal. 4