PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat :
Tgl / Jam Pengkajian :

A. BIODATA PASIEN
Nama : An. F
Umur : 11 Thn
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat :
Tanggal Masuk RS : 14 / 11 / 2021
Diagnosa Medis : DBD

Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat :
Hubungan dengan Klien : Anak

B. Keluhan Utama :
Klien mengatakan merasa Demam

C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang ke UGD pada jam 09.00 wita diantar oleh Orang tuanya, dengan
keluhan Demam, dirasakan sejak 4 hari lalu
 b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Ibu Klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu Klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit dikeluarganya

D. Basic Promoting Physiologi of Health

1. Aktifitas dan latihan

No Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Keterangan :

1. Makan / Minum √
0 : Mandiri
2. Mandi √
3. Toileting √ 1 : Menggunakan alat bantu
4. Berpakaian √
2 : Dibantu orang lain
5. Berpindah √
6. Ambulasi/ Rom √ 3 : Dibantu orang lain dan peralatan
7. Mobilitas d tempat tidur √
4 : Tidak mampu sama sekali
Total : 10
Ket : Ketergantungan sedang
Penilaian :
0 : Mandiri
1 - 7 : Ketergantungan ringan
8 - 15 : Ketergantungan sedang
16 - 23 : Ketergantungan berat
24 - 28 : Ketergantungan total care

2. Tidur dan istrahat

a. Lama tidur : 5 – 7 jam sehari
b. Kesulitan Tidur di RS : Tidak terkaji
c. Alasan : Tidak terkaji
3. Kenyamanan dan Nyeri
Palliative : DBD
Quality : Terasa nyut-nyut
Region : Kepala
Scale : 3 ( ringan )
Time : Hilang Timbul ± 10 menit
4. Nutrisi
 a. Frekuensi Makan : 3x sehari ½ porsi
b. Diit RS : Lunak
c. BB/TB :-
d. IMT :-
e. BB dalam 1 bulan terakhir : -
f. Makanan pantangan : Tidak ada
g. Nafsu Makan : Kurang Baik
h. Masalah Pencernaan :
- Mual ( - ) -Muntah ( - )
- Kesulitan Menelan ( - ) -Sariawan ( - )
i. Riwayat operasi / trauma Gaster :
Klien mengatakan tidak pernah ada riwayat operasi dan masalah ganguan
lambung

5. Cairan, elektrolit dan asam basa

a. Frekuensi minum : 1-3 gelas sehari
b. Turgor kulit : Elastis
c. Suport IV line : IVFD Mikro RL / 20 Tpm/ IV
d. Intake : Tidak terkaji
e. Output : Tidak terkaji
f. Balance Cairan :-
6. Oksigenasi
a. Sesak Nafas : Ya ( - ) Tidak ( √ )
1) Frekuensi : 20 x / menit
2) Faktor pencetus : -
3) Faktor yang memperberat : -
4) Faktor yang meringankan : -

b. Batuk :Tidak ( √ )
c. Sputum :Tidak ( √ )
d. Nyeri dada :Tidak ( √ )
e. Hal yang dilakukan meringankan nyeri dada :
 Klien tidak mengalami nyeri dada

f. Riwayat penyakit : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit

g. Riwayat merokok :
- Pasif ( √ ) -Aktif ( - )
7. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi : 1x sehari
Warna : Kuning
Gangguan BAB : Tidak ada

b. BAK
Frekuensi : 2-3x sehari
Warna : Kuning teh
Gangguan BAK : Tidak ada
Penggunaan Kateter : Tidak
Warna :-
Keluhan :-

8. Sensori, Persepsi dan Kognitif

a. Ggn. Penglihatan : Baik, Tidak ada gangguan
b. Ggn. Pendengaran : Baik, Tidak ada gangguan
c. Ggn. Penciuman : Baik, Tidak ada gangguan
d. Ggn. Sensasi taktil : Baik, Tidak ada gangguan
e. Ggn. Pengecapan : Baik, Tidak ada gangguan

Riwayat Penyakit : Eye surgery (-) Otitis media ( - )

Luka sulit sembuh ( - )

E. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum : Klien tampak meringis, Klien tampak lemas
2. Kesadaran : CM ( √ ) Apatis ( ) Somnolen ( )
GCS : Eye ( 4 ) Verbal ( 5 ) Motorik ( 6 ) = 15
3. Vital Sign
TD : - mmhg
N : 106 x/menit
P : 20 x/menit
S :39 ˚C

4. Antropometri
Sebelum sakit
TB : Tidak terkaji
BB :Tidak terkaji
Saat sakit
TB :-
BB :-
Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala : Bentuk mesochepal, Benjolan ( - ), Luka pasca trauma ( - ), Nyeri
Tekan ( - ).

2) Rambut : Hitam, beruban

Normal (√ ) Kotor ( - )
Rontok ( - ) Kering/kusam ( - )
3) Mata : Simetris Ka-Ki,
Konjungtiva : Normal ( √ ) Anemis ( - )
Scelera : Normal ( √ ) Ikterik (-)
Pupil : Isokor ( √ ) Anisokor ( - )
Oedema : Ya ( - ) Tidak ( √ )
Lesi : Ya ( - ) Tidak ( √ )

4) Hidung : Tidak ada epistaksis, cuping hidung ( - ), Lendir ( - ), Tanda-

 tanda infeksi ( - ).

5) Mulut
Gigi : Normal ( √ ) Caries ( - )
Bibir : Normal ( - ) Kering ( √ )
Sianosis ( - ) Stomatitis ( - )

6) Telinga : Simetris Ki-Ka, tidak ada secret, fungsi pendengaran baik.

7) Leher : Pembesaran tiroid ( - ), pembesaran JVP ( - ), tidak ada gangguan

menelan, tanda infeksi pada tenggorokan ( - )

8) Dada : Bentuk : Normal, Simetris Ka-Ki

Pulmo :Inspeksi: Tidak ada jejas, Retraksi dinding dada ( + ),
Ekspirasi normal, ekspansi paru simetris Ka-ki, tidak
tampak kesulitan saat inspirasi
Palpasi : Nyeri tekan ( - ) sebelah kiri, Krepitasi ( - ), fremitus paru
baik
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler

Cor: Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V, Nyeri tekan ( - )
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi:Tidak dilakukan

9) Abdomen:Inspeksi : Warna kulit sama, datar, Jejas ( - ), Lesi ( - ),

benjolan massa ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), Nyeri lepas ( - ),
pembesaran hepar ( - )
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik Usus : 12 x/menit
 Bising Usus : Aktif

10) Genetalia : Tidak Terpasang kateter

11) Rectum : Normal ( √ ) Hemoroid ( - )

12) Ekstermitas Atas : Kekuatan otot Ka/Ki :

Kanan : Terpasang IVFD Mikro RL, Lemah, tampak pucat, akral teraba dingin,
fleksi/ekstensi baik, Fraktur ( - ) edema ( - )
Kiri : Lemah, tampak pucat, akral teraba dingin, fleksi/ekstensi baik, Fraktur ( - )
edema ( - )
Kanan : Lemah, tampak pucat, akral teraba dingin, fleksi/ekstensi baik, Fraktur ( - )
edema ( - )
Kiri : Lemah, tampak pucat, akral teraba dingin, fleksi/ekstensi baik, Fraktur ( - )
edema ( - )