Lampiran III

SURAT LAMARAN PENDAFTARAN

CALONPENGAWAS TPSUNTUK KELURAHAN/DESA …………………...*
KECAMATAN …………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Melamar untuk TPS No : ………………………………………………………
Nomor Telepone : ……………………………………………………...

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS di

Kelurahan /Desa …………..…. berdasarkan Pengumuman
Panwaslu Kecamatan ……, Nomor …………...., tanggal …………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun
2019.
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)
 Lampiran IV

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PENGAWAS TPSUNTUK KELURAHAN/DESA …………………...*
KECAMATAN …………..

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Nomor Telepone
8. Status Perkawinan
9. Riwayat Pendidikan
10. Pengalaman Pekerjaan
11. Pengalaman Organisasi
12. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
13. Karya tulis terkait dengan :
Dengan kepemiluan (jika ada)
: ………………………………………………..........
: Laki –Laki / perempuan *)
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………………
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
: a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: ..……………….……………………………………..
 (disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas
TPSKelurahan/Desa…………………

Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

yang membuat pernyataan:

(………………………………………….)

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 Lampiran V

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan TanggalLahir : ……………………………………….....
Usia : …………………………………….…....
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………….…....
Alamat : …………………………………….…....
Nomor Telepon : ………………………………….……....
Email : …………………………………….…....

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu;
8) Tidak menjadi pendukung calon perseorangan pada Pemilihan tahun
2020;
9) Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time
Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) atau menggunakan surat
keterangan bebas gejala seperti influensa (influenza-like illness) yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas kesehatan dalam
hal layanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia.
10) Bersedia mengikuti protokol kesehatan pencegahan dan pengendalian
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) saat menjalankan tugas
sebagai Pengawas TPS apabila terpilih.
11) Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam wilayah kelurahan/desa
sesuai alamat domisili yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai calon anggota
Pengawas TPS

Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pembuat Pernyataan,

Materai

Rp.6.000

(………………………………)