Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Kabupaten Probolinggo
di- PROBOLINGGO

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*)
1. Permohonan SIUP Baru :
2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian SIUP*) :

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab*)
1. Nama :.................................................................................
2. Alamat tempat tinggal :.................................................................................
3. Tempat/ Tgl.lahir :…………………………………………………………………
4. No.KTP :…………………………………………………………………
5. No Telp/Fax/HP :.................................................................................

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan :.................................................................................
2. Status Perusahaan : PMDN / PMA / ………………………………….
3. Alamat Perusahaan/RT/RW :.................................................................................
Kelurahan / Desa :.................................................................................
Kecamatan :.................................................................................
Kabupaten : Probolinggo
Propinsi : Jawa Timur
Nomor Telepon / Fax :.................................................................................
4. Pokok Wajib Pajak (NPWP) :.................................................................................
5. Jumlah Tenaga Kerja : ................... Orang

III. Kekayaan Bersih Dan Saham

Modal disetor dan kekayaan bersih ( Netto ) perusahaan Seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha Rp. .......................................................................

IV. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan :.................................................................................
2. Bidang Usaha ( sesuai KBLI ) :.................................................................................
3. Jenis barang / jasa dagangan utama 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
4. .............................................................................
5. .............................................................................

Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan
atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo, .................................................... 20…

Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

Materai 6000

*) Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
*) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
DAN TIDAK MENJUAL MINUMAN YANG MENGANDUNG ALKOHOL

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ……………………………………………………………..

 Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………….

 No. KTP / SIM : …………………………………………………………….

 Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

MENYATAKAN
2. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin usaha yang terlampir adalah benar
dan sesuai dengan aslinya.
3. Bahwa tidak menjual minuman yang mengandung alkohol.
4. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang berlaku dan dicabut ijin
usahanya.
5. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Probolinggo, …………………………20…
Yang Menyatakan,

Materai 6000
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN :
DESA / KELURAHAN :

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor Register : ………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ............................................................................
2. Jabatan : ............................................................................
3. Alamat : ............................................................................

Menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
NIK : ............................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ............................................................................
Agama : ............................................................................
Alamat Dusun/RT/RW : .................................................................................
Kelurahan / Desa : .................................................................................
Kecamatan : .................................................................................

Orang tersebut diatas benar - benar memiliki usaha :

Nama Usaha : ............................................................................
Alamat Usaha/Dusun /RT/RW : ............................................................................
No. HP : ............................................................................
Bidang Usaha : …………………………………………………

Dibuat di : Probolinggo
Tanggal :

Kepala Desa / Lurah ……………………….

Kecamatan …………………………………
Kabupaten Probolinggo

……………………….
 PENELITIAN BERKAS SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) PERORANGAN

NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
SKALA USAHA : KECIL / MENENGAH / BESAR
SIUP : BARU / PERPANJANGAN
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP/KK Penanggung Jawab yang dilegalisir Ada / Tidak ada
3 Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dilegalisir Ada / Tidak ada
4 Surat Keterangan Usaha dari Kepala Desa Ada / Tidak ada
5 Fotokopi NPWP yang dilegalisir Ada / Tidak ada
6 Ijin Bedak / Pemakaian Los apabila di Pasar yang dilegalisir Ada / Tidak ada
Surat Penunjukan / SPJB dari Distributor Untuk Usaha Pupuk Bersubsidi
7 Ada / Tidak ada
yang dilegalisir
8 SK Asli Untuk Perpanjangan Ada / Tidak ada
9 Neraca Perusahaan sesuai modal usaha Ada / Tidak ada
10 Pas Photo berwarna background MERAH 4x6 sebanyak 3 Lembar Ada / Tidak ada
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan
Menunjukkan bukti pembayaran ijin /
KTP Pemohon
Probolinggo, ………………………… 20…
Pemeriksa Berkas

………………….

-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan.

PENELITIAN BERKAS SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) PERORANGAN

NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
SKALA USAHA : KECIL / MENENGAH / BESAR
SIUP : BARU / PERPANJANGAN
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP/KK Penanggung Jawab yang dilegalisir Ada / Tidak ada
3 Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dilegalisir Ada / Tidak ada
4 Surat Keterangan Usaha dari Kepala Desa Ada / Tidak ada
5 Fotokopi NPWP dilegalisir Ada / Tidak ada
6 Ijin Bedak / Pemakaian Los apabila di Pasar yang dilegalisir Ada / Tidak ada
Surat Penunjukan / SPJB dari Distributor Untuk Usaha Pupuk Bersubsidi
7 Ada / Tidak ada
yang dilegalisir
8 SK Asli Untuk Perpanjangan Ada / Tidak ada
9 Neraca Perusahaan sesuai modal usaha Ada / Tidak ada
10 Pas Photo berwarna background MERAH 4x6 sebanyak 3 Lembar Ada / Tidak ada
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan
Menunjukkan bukti pembayaran ijin /
KTP Pemohon
Probolinggo, ………………………… 20…
Pemeriksa Berkas

…………………..

-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan.

PENELITIAN BERKAS SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) PERORANGAN MIKRO

NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
SKALA USAHA : MIKRO
SIUP : BARU / PERPANJANGAN
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP/KK Penanggung Jawab yang dilegalisir Ada / Tidak ada
3 Surat Keterangan Usaha dari Kepala Desa Ada / Tidak ada
4 Fotokopi NPWP (Opsional) yang dilegalisir Ada / Tidak ada
5 Fotokopi Ijin Bedak / Pemakaian Los apabila di Pasar yang dilegalisir Ada / Tidak ada
6 SK Asli Untuk Perpanjangan Ada / Tidak ada
7 Pas Photo berwarna background merah 4x6 sebanyak 3 Lembar Ada / Tidak ada
8 Foto tempat usaha (tampak depan dan kegiatan usaha) Ada / Tidak ada
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan
Menunjukkan bukti pembayaran ijin /
KTP Pemohon
Probolinggo, ………………………… 20…
Pemeriksa Berkas

-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan. ……………………………………………………

PENELITIAN BERKAS SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) PERORANGAN MIKRO

NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
SKALA USAHA : MIKRO
SIUP : BARU / PERPANJANGAN
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP/KK Penanggung Jawab yang dilegalisir Ada / Tidak ada
3 Surat Keterangan Usaha dari Kepala Desa Ada / Tidak ada
4 Fotokopi NPWP (Opsional) yang dilegalisir Ada / Tidak ada
5 Fotokopi Ijin Bedak / Pemakaian Los apabila di Pasar yang dilegalisir Ada / Tidak ada
6 SK Asli Untuk Perpanjangan Ada / Tidak ada
7 Pas Photo berwarna background merah 4x6 sebanyak 3 Lembar Ada / Tidak ada
8 Foto tempat usaha (tampak depan dan kegiatan usaha) Ada / Tidak ada

Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan
Menunjukkan bukti pembayaran ijin /
KTP Pemohon
Probolinggo, ………………………… 20…
Pemeriksa Berkas

Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan. ……………………………………………………