REKAPITULASI PREMI RENEWAL

PERIODE 01 AGUSTUS 2016- 31 JULI 2017

PT. SURVEYOR INDONESIA

No Plan / Benefit Status Peserta Premi / Karyawan Total / Premi

1 VIP standar Employee 37 21,460,000.00 794,020,000.00
Spouse 36
Children 57

2 Kelas 1 Employee 34 19,137,500.00 650,675,000.00

Spouse 32
Children 60

Total 256 1,444,695,000.00

Note :
1 Anak dijamin maksimal 3 orang
2 Benefit yang dijamin Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Gigi, Kacamata dan Melahirkan
(Sesuai ketentuan renewal polis)
 TABEL MANFAAT RENEWAL
PERIODE 01 AGUSTUS 2015 - 31 JULI 2016

A. Jaminan Utama
Jaminan Rawat Inap - Dalam Rupiah
Batas per kasus penyakit / kecelakaan dengan tingkat penggantian 100%

No Manfaat Clas 1(R500) CVIP Standar(R1000)

1 Biaya Kamar & Makan / Hari (365 hari)

2 Biaya Kamar ICU / ICCU Per Hari ( Maks 30 hari)
3 Biaya Kunjungan Dokter / Hari
4 Biaya Konsultasi Dokter Ahli / Hari
5 Biaya Aneka Perawatan R.S
6 Biaya Pembedahan
7 Biaya Rawat Jalan Darurat & Gigi Darurat karena Kecelakaan
8 Biaya Sebelum & Sesudah Rawat Inap termasuk : As Charged As Charged
Konsultasi Dokter, Obat, Lab, Test (30 hari sebelum & 30 hari sesudah perawatan)
9 Ambulans Darurat & Ambulans pengantaran Jenazah
10 Jasa Perawat Khusus / Hari ( Maks 30 hari)
11 Pembedahan Graham Belakang Miring
12 Perawatan Kelainan bawaan lahir
13 Perawatan Psikiater / Psikolog
14 Sterilisasi / Fertilisasi
15 Perawatan "One Day Care"
16 Santunan Kematian 8,500,000 12,500,000
Batas Maksimum Santunan/Tahun/Orang 85,000,000 125,000,000

Note :
1 Apabila kamar perawatn sesuai dengan Hak Kelas Kamar Peserta maka biaya penggantian sesuai tagihan dan tidak melebihi limit tahunan.

Apabila kamar perawatan sesuai dengan Hak Peserta tidak tersedia karena PENUH maka peserta boleh naik 1 (satu) tingkat diatasnya & termasuk
2 semua fasilitasnya & kelebihan biaya tidak dianggap sebagai excess klaim, biaya penggantian tetap As Charged tetapi harus disertai Surat Keterangan
Penuh dari Rumah Sakit
Apabila dalam perawatan peserta menginginkan kamar perawatan lebih tinggi dari haknya (naik kelas kamar atas permintaan sendiri) maka biaya
3 penggantian akan dihitung secara PRORATA dari seluruh Total Tagihan & Surat Jaminan dapat dikeluarkan apabila ada pernyataan tertulis dari Peserta
untuk bersedia membayar excess klaim
Hal ini harus mendapatkan persetujuan dari Perusahaan secara tertulis

4 Apabila perawatan inap dilakukan di luar negeri maka biaya penggantian akan dihitung secara PRORATA dari seluruh Total Tagihan dengan mengacu
pada Harga Kamar di Indonesia
Hal ini harus mendapatkan persetujuan dari Perusahaan secara tertulis
5 Contoh Perhitungan PRORATA :
Biaya kamar RS (sesuai Hak Peserta / Pertanggungan) X Total Tagihan Rumah Sakit
Biaya Kamar RS sesuai dengan yang ditempati peserta (baik di dalam negeri maupun diluar negeri)
= Biaya yang dijamin oleh asuransi
6 Penyakit kelainan bawaan dijamin
TABEL MANFAAT RENEWAL
PERIODE 01 AGUSTUS 2015 - 31 JULI 2016

B. Jaminan Tambahan
Jaminan Rawat Jalan - Dalam Rupiah
Batas per kasus penyakit/kecelakaan dengan tingkat penggantian 100%

NO MANFAAT 7000 9000

1 Biaya Konsultasi Dokter / Kunjungan / Hari

2 Biaya Konsultasi Dokter Spesialis / Kunjungan / Hari
3 Biaya Obat - Obatan / Tahun
4 Pemeriksaan Diagnostik / Tahun As Charged As Charged
5 Fisioterapi / Kunjungan / Hari
6 Biaya Psikiater & Psikolog / Tahun
7 Biaya Imunisasi & KB / Tahun

Batas Maksimum Santunan/Tahun/Orang 7,000,000 9,000,000

Note :

Imunisasi bagi balita dan imunisasi lain untuk dewasa meliputi : Imunisasi Dasar, Hepatitis A & B, Thypoid, Influenza, Variola,
1 Varicella, Japanese, Encephalitis, IPD pada anak dan Pneumoccoccus pada dewasa, Meningitis HIB, MMR, Rotavirus, Yellow
Fever

2 Termasuk pemeriksaan mata untuk program kacamata

3 Termasuk Biaya Kontrol kehamilan sebelum dan sesudah melahirkan

4 Vitamin/Suplemen dijamin dengan indikasi medis dan diresepkan oleh Dokter dalam jumlah yang wajar maks hanya 1 jenis
dan tidak berdiri sendiri

JAMINAN RAWAT GIGI - DALAM RUPIAH

Batas per kasus penyakit/kecelakaan dengan tingka penggantian 100%

No MANFAAT 3000 4500

1 Biaya Perawatan Dasar / Tahun

2 Biaya Pencegahan / Tahun
3 Biaya Perawatan Kompleks / Tahun As Charged As Charged
4 Biaya Perbaikan Gigi / Tahun
5 Biaya Gigi Palsu

Batas Maksimum Santunan/Tahun/Orang 3,000,000 4,500,000

Note :
1 Tidak menjamin perawatan yang bersifat kosmetik
2 Tidak menjamin perawatan dan pemasangan kawat gigi
TABEL MANFAAT RENEWAL
PERIODE 01 AGUSTUS 2015 - 31 JULI 2016

Jaminan Kacamata - Dalam Rupiah

NO MANFAAT 1300 1300
1 Biaya Bingkai kacamata /2 Tahun 1,300,000 1,300,000
2 Biaya Lensa Kacamata/Tahun 1,000,000 1,000,000
3 Biaya Lensa Kontak (Maks. 1 ps Per Tahun) 1,000,000 1,000,000
4 Biaya Lasik(Maks. 1x Per 3 Tahun) 1,300,000 1,300,000

Note :
1 Manfaat kacamata berlaku bagi Karyawan dan Anggota Keluarga

2 Penggantian manfaat kacamata diwajibkan di Provider Optik Asuransi , untuk Reimbursement hanya berlaku
apabila tidak terdapat provider optik di kota domisili peserta
Apabila pengajuan kacamata di optik provider Asuransi maka tidak membutuhkan resep refraksi dari dokter
spesialis mata cukup dari optician optik provider Asuransi saja. Kecuali apabila diajukan secara
3 reimbursement (tidak terdapat provider optik) maka harus melampirkan resep refraksi mata dari dokter
spesialis mata
4 Ukuran lensa min (+) 0.5 dan silinder (+)/(-) 0.25
5 Frame kacamata berlaku 1 kali per 2 tahun (bulan ketemu bulan yang sama / 24 bulan)

6 Lensa kacamata berlaku 1 kali per tahun hanya apabila terjadi perubahan refraksi mata minimal 0.5 atau
refraksi tidak berubah tapi bertambah silindris minimal 0.25
7 Apabila manfaat 1&2 (Frame & Lensa) sudah digunakan maka benefit 3 (Lensa Kontak) tidak berlaku
8 Aksesoris kacamata tidak dijamin

JAMINAN MELAHIRKAN - DALAM RUPIAH

NO MANFAAT 12000 15000

1 Biaya Persalinan Normal / Tahun 12,000,000 15,000,000
2 Biaya Caesar (atas indikasi medis) 17,000,000 20,000,000
3 Biaya keguguran (atas indikasi medis) 5,000,000 6,500,000

Note :
1 Peserta adalah semua Karyawati yang telah menikah atau istri karyawan
2 Pemeriksaan sebelum dan sesudah melahirkan dijamin dalam Program Rawat Jalan
3 Apabila caesar bukan indikasi medis maka tidak dijamin
PERBANDINGAN KETENTUAN TAMBAHAN POLIS EXISTING DENGAN ASURANSI BARU
PT. SURVEYOR INDONESIA

KETENTUAN TAMBAHAN EXISTING POLIS NEW INSURANCE

RAWAT INAP

Penyakit Kelainan Bawaan TIDAK DIJAMIN DIJAMIN

Sterilisasi TIDAK DIJAMIN DIJAMIN
Lasik TIDAK DIJAMIN DIJAMIN
Infertilitas TIDAK DIJAMIN DIJAMIN
Benefit VIP 100,000,000 150,000,000
Benefit Kelas 1 75,000,000 100,000,000

RAWAT JALAN

VIP 7,000,000 10,000,000

Kelas 1 6,000,000 7,500,000

RAWAT GIGI

VIP 4,200,000 5,000,000

KELAS 1 2,800,000 3,500,000

KACAMATA

Frame dan lensa atau Lensa kontak & Lasik

'- Kacamata lengkap 1x per 2 tahun
TIDAK BERUBAH LEBIH TINGGI
'- Lensa 1x per tahun apabila ada perubahan refraksi
mata

VIP 1,250,000 1,400,000

KELAS 1 1,250,000 1,400,000

MELAHIRKAN TIDAK BERUBAH LEBIH TINGGI

Normal - VIP 12,000,000 15,000,000
KELAS 1 10,000,000 12,000,000
Caesar Indikasi Medis - VIP 18,000,000 20,000,000
KELAS 1 15,000,000 17,000,000
Keguguran - VIP 5,000,000 6,500,000
KELAS 1 4,000,000 5,000,000
PERBANDINGAN KETENTUAN TAMBAHAN POLIS EXISTING DENGAN ASURANSI BARU
PT. SURVEYOR INDONESIA

KETENTUAN TAMBAHAN EXISTING POLIS NEW INSURANCE

RAWAT INAP

Penyakit Kelainan Bawaan DIJAMIN DIJAMIN

Sterilisasi DIJAMIN DIJAMIN
Lasik DIJAMIN DIJAMIN
Infertilitas DIJAMIN DIJAMIN
Benefit VIP 100,000,000 125,000,000
Benefit Kelas 1 75,000,000 85,000,000

RAWAT JALAN

VIP 7,000,000 9,000,000

Kelas 1 6,000,000 7,000,000

RAWAT GIGI

VIP 4,200,000 4,500,000

KELAS 1 2,800,000 3,000,000

KACAMATA

Frame dan lensa atau Lensa kontak & Lasik

'- Kacamata lengkap 1x per 2 tahun
TIDAK BERUBAH LEBIH TINGGI
'- Lensa 1x per tahun apabila ada perubahan refraksi
mata

VIP 1,250,000 1,300,000

KELAS 1 1,250,000 1,300,000

MELAHIRKAN TIDAK BERUBAH LEBIH TINGGI

Normal - VIP 12,000,000 15,000,000
KELAS 1 10,000,000 12,000,000
Caesar Indikasi Medis - VIP 18,000,000 20,000,000
KELAS 1 15,000,000 17,000,000
Keguguran - VIP 5,000,000 6,500,000
KELAS 1 4,000,000 5,000,000

PREMI 1,625,725,000 1,444,695,000.00