KEIMENTRIAN HUKU卜 I DAN HAK ASASIIMIANUSIA REPUBLlK INDONESIA

LAⅣIPIJNG
LEM:BAGA PEIMBINAAN KIIUSUS ANAK KLASIIBANDAR LAMiPUNG
Tclq)。 11

Lanlan:www kcnlcnklll■ 1lan■ .gO.id

Bandar Lampung. 09
I)esernber 20l9
Kepada
Kepala LPK,{. Klas Il
Bandar Liimpung
di
Bandar Lan:punq
FORA4ULIR PER卜 肛NTAAN DAN PEIMBERIAN CUTI
●9・ ?的 ヽ?R'・ ￨。・F《 ・ 09‐ 0(― o● O

l.DA∵ A PECAⅥ ′
Al

Nama PANJI NEPO VVIJAYANTO NIP 199404042017121004

Jabatan PETUGAS/ANGGO丁 A JACA Masa Kerja 2 Tahun

Unit Kela LAMPUNG‐ LEMIBAGA PEMBINAAN KHuSuS ANAK KLAS ilBANDAR LAMPUNG… SEKSI
PENGAWASAN DAN PENECAKAN DiSiPLIN

ll.JENIS CUT:YANC D!AMBIL

1. Cuti Tahunan / 2. Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di LuarTanggungan

Negara

l‖ .ALASAN CUTi
Menikah

IV.LAMANYA CUTI

Selama 10 Hari Mu131 16 Desember2()lo 25□ eSeFnber

s/d
2019

V.CATATAN CUT!摯 +

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

Tahun Sisa Keterangan 3.Cuti Sakit

N-2 4.Cuti Melahirkan

N‥ 1
5. Cuti Karena Alasan
Penting

N 12 6. Cuti di Luar Tanggungan

Negara
VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUT:
DUSUN VIBENGK10K RTノ RW 023/010 DESA
SUMBERGEDE KECAMATAN SEKAMPUNG T elp
KABUPATEN LAMPUNG TIMUn
Hormat Saya,

い
ク

PANJI NEPO VViJAYANTO

NIP.199404042017121004

V‖ .PERTIMBANOAN ATASAN LANGSUNG燿

DiSETUJUl PERUBAHAN='摯 DlTANGGUHKAN摯 彙 TIDAK DiSETUJUl彙 丼
V
/ ジメ=ミ ギ :ヽ

辛た

l.P P
1001

V‖ !.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI摯

DISETUJ∪ : PERUBAHAN・ 昼= DITANeGUHKAN・ ‐
・ TIDAK DISETUJ∪ l・ =キ =

′
/ノンミゝi｀ t

S.A.P
1001

Catatan :

* Coret yang tidak pcrlu

** I']iiih salah satu dengan dengan mcmherikan tanda Ceatang ( v )
*** diisi oleli pejabat yang lrr:nailgani bidang kepegawaian sehelum PNS niengajukan cuti
**** dibell tanda ccntang dan alasannya
N : Cuti tahun beljalan
SlMPEC
N-l : Sisacnti I trirun scbelumnya
N-2 - Sisa cuti 2 tahun sebelumnva
 KEIMIENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR W:LAYAH LAMPUNO
LEMBACA PEMBINAAN KHUSuS ANAK KLAS:IBANDAR LAMPUNG
Jl.lkatan Saudara No.39,Masgar,IKab.Pesawaran
PE“ 0■ 10晨 1‖
CO:γ l Kode Pos‐
EFnail:lapaS.anakbdl@gimla‖ 、 35363

多 ..P織
.′ ..√ 2o19
Perihal : Permohonan Cuti

Yth.
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Lampung
di-
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama P4ruil N?Po rtullAvnNro

NIP $q4o4ct4 &ont t oal
Pangkat I Gol. Ruang II:￨IA

Jabatan ?ernja4a Tai,anan

Unit Organisasi Lampung - Lembaga Petllbinaan Khusus A・ nak lKelas
ll Bandar Lampung * SOkξ : Pユ D

Dengan ini rnengaiukan perrnohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2019 selalmla F.(....'I!唆 【
摯…......… )

問 協″
l脚 軍]::瀦 鱗欄躍 ″
a隊 19 Selama mettalanbn
[]lill:1:1:↑
lernikianiah perrnohOnan Cuti ini Saya alukan untuk dapat dipertirnbangkan Sebagairnana
i〕

rnestinya.
Horrnat saya,
埼
ク

ρ■N■ : NtPθ uJIJ沖 ゾ4Nf0

面 :"iW塑 Xi″!露 蝉Ii:IIF・
i卜 41,“ :∬

Catatan pertimbangan atasan langsung

4,/名 なg―>91
/

ノ
′

Catatan dalam satu seksi:

もノん /績 冴 ′
r作 協 中峻
t1 {
' ?-o

卜 7ガ /κ J嫁・筋 {寿 λ
￨′

A-r,,s-* ) 転 ￨つ

`:雄

ム/` 侮 ∫ `V｀
L
る L "“
口由…
…

´ ハ _ヽ 」
●
「
Keputusan pejabat yang
Cuti
し 'ヘ
ー

′
ヘ
や lひ
′
Lノ