ASUHAN KEPERAWATAN FIBRIS

PADA An. N DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN SUHU TUBUH

AKIBAT PATOLOGIS BERBAGAI SISTEM TUBUH

RSUD LABUANG BAJI RUANGAN BAJI AMPE

NAMA : NUR ANTIKA AIRANTI

NIM : PO713201181074

CI INSTITUSI CI LAHAN

H. NASRULLAH, S.Sit, M.Kes

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

PRODI D.III KEPERAWATAN
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INFORMASI UMUM

Nama : An. N

Umur` : 15 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Makassar

Tanggal Masuk RS : 24-05- 2021

Tanggal Pengkajiaan : 26-05-2021

Sumber Informasi : klien dan Keluarga klien

Keluhan Utama : demam sejak 3 hari yang lalu

RiwayatKeluhanUtama : Pasien masuk RSUD Labuang Baji pada tanggal

24-05-2021 dengan keluhan demam sejak 3 hari yang
lalu. Pada saat dikaji didapatkan pasien menggigil.
 POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN Subjektif
Riwayat jatuh Riwayat penyakit kronik, jelaskan Tidak
terdapat penyakit kronik
Riwayat trauma Merokok, batang/hari, Lama: tahun
Tidak patuh pada: Diet Aktivitas/latihan Pengobatan
Kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yang ditetatpkan
Keinginan untuk mengatasi penyakit

Objektif
Penggunaan alat bantu

Instrumen Morse Fall Scale

Parameter Status/Keadaan Skor
Riwayat Jatuh (baru-baru ini/dalam 3 Tidak pernah 0
bulan terakhir) Pernah 0
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Ada 0
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, 0
kursi roda
Tongkat , walker 0
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 0
Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 0
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 0
Total 45 : risiko tinggi
POLA NUTRISI DAN METABOLIK Subjektif
Mual Muntah - Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan -
Anoreksia - Haus
- Kram abdomen - Nyeri epigastrium - Kurang minat pada
makanan
- Cepat kenyang
- Kurang patuh terhadap rencana tindakan Penurunan BB:
5Kg
Objektif
Tinggi Badan :154 cm Berat Badan :45 kg
- Edema Turgorkulit : Baik Menurun Membran mukosa: - Lembab -
Kering - Pucat
- Tersedak - Muntahan di bantal - Ngiler - Edema - Asites
 Skala Norton Total
Kondisi fisik Status Aktivitas Mobilitas Inkontinensia Skor
mental
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4 18
Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dgn 3 Sedkit 3 Kadangkala 3
bantuan terbatas
Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi 2 Sangat 2 Biasanya urine 2
roda terbatas
Sangat 1 Stupor 1 Selalu di 1 Immobilita 1 Urine dan feses 1
buruk tempat tidur s
>18: risiko 14-18: risiko sedang 10-14: risiko <10: sangat
rendah tinggi berisiko tinggi

POLA ELIMINASI Subjektif

BAK: - Disuria - Nokturia - Retensi - Sering berkemih -
Inkontinensia
Frekuensi BAK: 4-8 x/hari Jumlah: 1000-1500 mm/24 jam
BAB: Frekuensi 1 x/hari - Nyeri saat defekasi - Defekasi tidak
teratur
- Mengabaikan keinginan untuk defekasi - Diare - Konstipasi -
Darah dalam feses - Intake serat kurang - Intake cairan kurang
Objektif
- Distensi kandung kemih Perubahan penampilan urine: tidak
- Darah merah pada feses - Feses keras dan berbentuk - Bau feses
- Warna feses pada pakaian/tempat tidur Bising usus: - x/menit

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN Subjektif

Aktivitas sehari-hari: - Mandiri Dibantu - Merasa lelah
- Kurang energi Nyeri saat aktivitas - Sesak setelah aktivitas

- Keterbatasan, karena
Kesulitan merubah posisi dari Miring kiri ke kanan - Sesak - Batuk

Objektif
Tekanan darah:100/70 mmHg Nadi:95x/menit Suhu: 39oC Pernapasan:20x/menit
- Rentang gerak terbatas Tonus otot: Normal Menurun Meningkat
Kekuatan otot: Lemah Penampilan:Kulit lecet Kondisi kulit kepala: tidak
beruban Bau badan: Tidak berbau Karakteristik sputum: berdahak Respon
pernapasan terhadap aktivitas : berespon baik
 Format Barthel Index
BAB
1 = Tidak dapat mengontrol
2 = Kadang-kadang mengalami kesulitan 2
3 = Dapat mengontrol buang air besar
BAK
1 = Tidak dapat mengontrol
2 = Kadang-kadang mengalami kesulitan 2
3 = Dapat mengontrol
Merawat diri
1 = Memerlukan bantuan 0
2 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan Toilet
1 = Memerlukan bantuan
2 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu 0
3 = Mandiri
Makan
1 = Tidak dapat makan
2 = Butuh beberapa bantuan 2
3 = Mandiri
Berpindah
1 = Tidak mampu 2
2 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang)
3 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
4 = Mandiri
Mobilitas
1 = Immobilitas
2 = Mandiri dengan kursi roda 1
3 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
4 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian
1 = Tidak mampu mandiri
2 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian 1
3 = Mandiri
Menggunakan tangga
1 = Tidak dapat menggunakan tangga
2 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu) 1
3 = Mandiri
Mandi
1 = Tidak mampu mandiri 0
2 = Mandiri
TOTAL 11
 ≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian
rendah; 9-11: Kemandirian sedang; ≥12 = Kemandirian tinggi

POLA ISTIRAHAT TIDUR Subjektif

Sulit tidur nyenyak - terjaga
- Sensasi melayang - Tidak mampu berkonsentrasi -
Mengantuk di siang hari - Merasa tidak cukup istirahat
Objektif
Lesu - Respon lambat

POLA PERSEPSI KOGNITIF Subjektif

Nyeri menelan Lokasi: tenggorokan Intensitas: 5

Faktor presipitasi: - Faktor pereda: - _

Radiasi: Ya Tidak Waktu: - Durasi: -
Pusing Sakit Kepala - Penurunan penglihatan - Gangguan pendengaran
Objektif
Status mental:Terganggu Orientasi: Waktu T
empat -
Orang
- Gelisah Kooperatif Ekspresi wajah : Tampak cemas Bicara : pelan dan
lambat Reaksi pupil ka/ki:Normal Refleks tendon dalam: -

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI DIRI

Subjektif
- Merasa kurang dihargai Menerima keterbatasan - Puas dengan citra tubuh
Ekspresi tidak berguna: Tidak ada
Ekspresi rasa bersalah: Tidak ada
Objektif
Kontak mata kurang Perilaku tidak asertif

POLA HUBUNGAN PERAN

Subjektif
Laporan keluarga tentang perubahan interaksi
Objektif
Tidak ada kontak mata - Tidak ada dukungan - Tidak komunikatif

POLA KOPING STRESS Subjektif

Khawatir - Gelisah Wajah tegang
Subjektif
Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan
Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah

Objektif
- Menolak berinteraksi dengan tokoh agama - Perubahan praktik spiritual
 KLASIFIKASI DATA

NamaPasien : An. N
Ruang : BAJI AMPE
No. RM : 392762

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Keluarga Klien mengatakan - Kulit klien terasa hangat
klien mengeluh demam - Klien Nampak menggingil
- Keluarga klien mengatakan - TTV
demam klien naik turun  TD: 100/70 mmHg
 N: 95x/mnt
 S:39C
 P: 20x/mnt
 ANALISA DATA

NamaPasien : An. N
Ruang : BAJI AMPE
No. RM : 392762

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS: Hipertermia
- Keluarga Klien
mengatakan klien
mengeluh demam
- Keluarga klien
mengatakan demam
klien naik turun

DO:
- Kulit klien terasa
hangat
- Klien Nampak
menggingil
- TTV
 TD: 100/70
mmHg
 N: 95x/mnt
 S:39C
 P: 20x/mnt
 RENCANA KEPERAWATANl

NamaPasien : An. N
Ruang : Baji Ampe
No. RM : 392762

No DIAGNOSIS PERENCANAAN
. KEPERAWA Tujuan Tindakan Rasional
TAN
1. Hipertermia Setelah di tindakan 1. Manajemen 1. Untuk
b.d proses asuhan hipertermia mengidentifikasi dan
penyakit keperawatan 2. Regulasi mengelola
temperature peningkatan suhu
selama 3 x 24 jam
3. Edukasi dehidrasi tubuh akibat
diharapkan 4. Kompres hangat disfungsi
hipertermia dapat 5. Pemberian obat termoregulasi
diatasi dengan 2. Untuk
kriteria hasil : mempertahankan
Suhu tubuh pasien suhu tubuh dalam
akan kembali ke rentang normal
3. Untuk mengajarkan
batas normal
pengelolaan
kekurangan cairan
dan elektrolit
4. Kompres hangat
membantu untuk
menurunkan suhu
tubuh.
5. Untuk mengurangi
atau menghilangkan
rasa sakit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NamaPasien : An. N
Ruang : Baji Ampe
No. RM : 392762

N Hari/Tangg Jam/Implementasi Jam / Evaluasi Tanda

o al Tangan
.
D
x

1 25 Mei 2021 Jam 21.44 Jam : 21.44

. S:
1. Manajemen nyeri - keluarga Klien
2. Kolaborasi pemberian mengatakan “klien
analgetik
merasakan nyeri saat
3. Terapi relaksasi
menelan”
- keluarga klien
mengatakan “klien sulit
tidur”

O:
- Klien Nampak meringis
- klien nampak lemas dan
sedikit pucat
- nyeri skala 5

A : nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
2 25 Mei 2021 Jam 23.57 Jam : 23.57
. S:
1. Manajemen keluarga Klien mengatakan
hipertermia “badan klien terasa panas”
2. Regulasi temperature
3. Edukasi dehidrasi
4. Kompres hangat O:
- klien Nampak menggigil
- suhu tubuh

A : masalah hipertermi
belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

N Hari/Tangg Jam/Implementasi Jam / Evaluasi Tanda

o al Tanga
. n
D
x
1 26 Mei 2021 Jam 21.13 Jam : 23.57
. S:
1. Manajemen nyeri - keluarga klien
2. Kolaborasi pemberian mengatakan “nyeri
analgetik
menelan klien mulai
3. Terapi relaksasi
reda”
- Keluarga klien
mengatakan “klien
masih sulit tidur”

O:
- Klien Nampak gelisah

A : masalah nyeri dengan

gangguan pola tidur teratasi
sebagian, nyeri mulai
berkurang
 P : Lanjutkan Intervensi

2 26 Mei 2021 1. Regulasi temperature Jam : 23.57

. 2. Kompres hangat S : keluarga klien
3. Pemberian obat mengatakan demam Ny. S
sudah mulai berkurang

O:
- Suhu tubuh

A : masalah hipertermia
teratasi sebagian,
temperature berkurang

P : Lanjutkan Intervensi

N Hari/Tangg Jam/Implementasi Jam / Evaluasi Tanda

o al Tanga
. n
D
x

1 27 Mei 2021 Jam 23.57 Jam : 23.57

.
1. Terapi relaksasi S:
- keluarga klien
mengatakan “klien
sudah tidak merasakan
nyeri saat menelan”
- keluarga klien
mengatakan “klien
mengatasi nyeri dengan
terapi relaksasi”

O:
 - Klien sudah tidak
meringis
- Klien Nampak tertidur
pulas

A : nyeri teratasi

P : pertahankan Intervensi

2 27 Mei 2021 Jam : 17.07 Jam : 17.07

.
1. Regulasi temperature S : keluarga klien
mengatakan “klien tidak
demam lagi”

O:
Suhu tubuh

A : masalah hipertermi
teratasi

P : pertahankan Intervensi