SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

No. 04/CV-M/SP/XII/2020

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. DAUD

Jabatan : DIREKTUR CV. MELATI

Alamat : Jln. Takengon-Isaq Km. 4 Pendere Takengon

DIPAKAI BILA PEKERJAAN BELUM SELESAI TETAPI
BERKAS TERMIN 100% HARUS DIAJUKAN.
Dengan ini menyatakan :
1. Akan menyelesaikan paket pekerjaan Pembangunan Jalur Pejalan Kaki/Jalan Setapak Ruas II
dengan Kontrak Nomor : 640/33/SP/DAK/DOSPARPORA/2020 Tanggal 29 Agustus 2020
sesuai dengan surat perjanjian kontrak dan Spesifikasi Teknis yang ada.
2. Kami sepenuhnya akan bertanggung atas pelaksanaan pekerjaan tersebut, dan Jika tidak kami
laksanakan maka kami selaku pelaksana pekerjaan Pembangunan Jalur Pejalan Kaki/Jalan
Setapak Ruas II Bersedia diproses secara Hukum dan ketentuan Undang-undang 02 tahun
2017.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan nantinya.

Mengetahui Takengon, 01 Desember 2020

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Membuat Pernyataan,
Dinas Pariwisata Kepemudaan dan Olahraga CV. MELATI
Kabupaten Aceh Tengah

Materai 6000

ABD. MAJID AGUS, SE M. DAUD

Nip : 19650817 199303 1 007 Direktur

Tembusan
1. Kepala Dinas Pariwisata Kepemudaan Dan Olahraga Kab. Aceh Tengah
2. Konsultan Supervi
Takengon, 01 Desember 2020
Nomor : 05/CV-M/XII/2020
Lamp : 1 (satu) Eks
Perihal : Permohonan Termyn 100%

Kepada Yth,
Bapak Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Dinas Pariwisata Kepemudaan Dan Olahraga
Kabupaten Aceh Tengah
Di-
Tempat

Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kontrak Nomor: 640/33/SP/DAK/DOSPARPORA/2020 Tanggal

29 Agustus 2020, Nilai Kontrak Rp.463.193.000,00,- untuk Pekerjaan Pembangunan Jalur Pejalan
Kaki/Jalan Setapak Ruas II:
Bobot
N Bobot Persentase
Jenis Pekerjaan Prestasi Keterangan
o (%) (%)
(%)
1 Pekerjaan Persiapan 3,20 100 3,20 Selesai
2 Pekerjaan Tanah Dan Pondasi 8,07 100 8,07 Selesai
3 Pekerjaan Beton Cor 21,32 100 21,32 Selesai
4 Pekerjaan Railing Pagar Besi Hollow 54,72 100 54,72 Selesai
5 Pekerjaan Shelter 4 Unit 12,69 100 12,69 Selesai

Kemajuan pekerjaan mencapai : 100 % (Seratus Persen)

Untuk maksud tersebut diatas bersama ini kami mengajuan Permohonan Pembayaran Termyn
100,00% (Seratus Persen) sesuai dengan kemajuan fisik dilapangan.

Demikian untuk dimaklumi dan terima kasih

Hormat Kami
CV. MELATI

M. DAUD
Direktur

Tembusan
1. Konsultan Pengawas
2. Arsip
 Takengon, 01 Desember 2020
Nomor : 06/CV-M/XII/2020
Lamp : 1 (satu) Eks
Perihal : Permohonan PHO (Provisional Hand Over)

Kepada Yth,
Bapak Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Dinas Pariwisata Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Aceh Tengah
Di-
Tempat

Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kontrak Nomor: 640/33/SP/DAK/DISPARPORA/2020

Tanggal 29 Agustus 2020, Nilai Kontrak Rp.463.193.000,00,- untuk Pekerjaan Pembangunan Jalur
Pejalan Kaki/Jalan Setapak Ruas II:
Bobot
N Bobot Persentase
Jenis Pekerjaan Prestasi Keterangan
o (%) (%)
(%)
1 Pekerjaan Persiapan 3,20 100 3,20 Selesai
2 Pekerjaan Tanah Dan Pondasi 8,07 100 8,07 Selesai
3 Pekerjaan Beton Cor 21,32 100 21,32 Selesai
4 Pekerjaan Railing Pagar Besi Hollow 54,72 100 54,72 Selesai
5 Pekerjaan Shelter 4 Unit 12,69 100 12,69 Selesai

Kemajuan pekerjaan mencapai : 100 % (Seratus Persen)

Untuk maksud tersebut diatas bersama ini kami mengajukan Permohonan PHO (Provisional
Hand Over) pekerjaan fisik dilapangan.

Demikian kami sampaikan atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
CV. MELATI

M. DAUD
Direktur

Tembusan
1. PPTK Dinas Pariwisata Kepmudaan Dan Olahraga Kabupaten Aceh Tengah
2. Arsip
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN ACEH TENGAH
DINAS PARIWISATA KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Jalan Mess Time Ruang Kemili Telp./Fax. (0643) Takengon

Takengon, 02 Desember 2020

Nomor : 640/ /PPTK/SP/DISPARPORA/2020

Sifat : Instruksi
Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Evaluasi Pekerjaan Lapangan Untuk Pekerjaan
PEMBANGUNAN JALUR PEJALAN KAKI/JALAN SETAPAK RUAS II

Kepada Yth.
Konsultan Supervisi
CV. WAQASLY MULTI CREATION
Di -
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat pernyataan kesanggupan menyelesaikan pekerjaan dari direktur CV.
MELATI Nomor : 04/CV-M/SP/XII/2020 Tanggal 01 Desember 2020 , surat Nomor : 05/CV-
M/XII/2020 Tanggal 01 Desember 2020 , Perihal Permohonan Progress 100% Dan Surat Nomor :
06/CV-M/XII/2020 Tanggal 01 Desember 2020 Perihal Permohonan Provisional Hand Over (PHO)
Pekerjaan terhadap Pelaksanaan PEMBANGUNAN JALUR PEJALAN KAKI/JALAN SETAPAK
RUAS II, Pada Dinas Pariwisata Kepemudaan Dan Olah Raga yang tembusannya disampaikan
kepada kami.

Selanjutnya diminta kepada CV. WAQASLY MULTI CREATION saudara sebagai Pengawas /
Supervisi untuk menelaah dan mengevaluasi Kontrak untuk Progress Pekerjaan sesuai dengan
ketentuan isi Kontrak Kerja.

Demikian kami sampaikan atas perhatiaanya diucapkan terima kasih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dinas Pariwisata Kepemudaan Dan Olah Raga
Kabupaten Aceh Tengah

ABD. MAJID AGUS, SE

Nip. 19650817 199303 1 007

Tembusan di Sampaikan Kepada:

1. Kepala Dinas Pariwisata Kepemudaan Dan Olah Raga di Tempat

2. Kontraktor Pelaksana CV. MELATI
3. Arsip/Pertinggal..............................................
 SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan (atas dasar) surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan No. 04/CV-
M/SP/XII/2020 atas nama direktur CV. MELATI selaku Kontraktor Pelaksana yang tembusannya
disampaikan kepada kami Dan Surat dari PPTK Nomor: 640/ /PPTK/SP/DISPARPORA/2020
Bahwasannya pada hari ini, Kamis Tanggal Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Styagung Dyrta, ST

Jabatan : Site Engineer
Pekerjaan : Pengawasan Kegiatan Pembangunan Jalur Pejalan Kaki/Jalan Setapak
Ruas II

A. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian terhadap pelaksanaan pekerjaan dimaksud dengan
identifikasi pekerjaan sebagai berikut :

Satuan Kerja :Dinas Pariwisata Kepemudaan Dan Olahraga Kabupaten Aceh

Tengah
Pelaksana Pekerjaan :CV. MELATI
Nilai Pekerjaan :Rp. 463.193.000,00,- (Empat Ratus Enam Puluh Tiga Juta Seratus
Sembilan Puluh Tiga Ribu Rupiah)
Kontrak Nomor :640/33/SP/DAK/DOSPARPORA/2020
Tanggal :29 Agustus 2020
Lokasi Pekerjaan :Kabupaten Aceh Tengah

B. Hasil Pemeriksaan Pengawasan sebagai berikut :

Bobot
N Bobot Persentase
Jenis Pekerjaan Prestasi Keterangan
o (%) (%)
(%)
1 Pekerjaan Persiapan 3,20 100 3,20 Selesai
2 Pekerjaan Tanah Dan Pondasi 8,07 100 8,07 Selesai
3 Pekerjaan Beton Cor 21,32 100 21,32 Selesai
4 Pekerjaan Railing Pagar Besi Hollow 54,72 100 54,72 Selesai
5 Pekerjaan Shelter 4 Unit 12,69 100 12,69 Selesai

Kemajuan pekerjaan mencapai : 100 % (Seratus Persen)

C. Telah sesuai dengan Spesifikasi Teknis.

D. Dengan demikian pelaksanaan pekerjaan yang bersangkutan dapat dibayarkan termyn sesuai dengan
kemajuan pekerjaan.
E. Demikian Surat ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya dan
sebagaimana mestinya.

Konsultan Pengawas
CV. Waqasly Multi Creation

Styagung Dyrta, ST
Site Enggineer
 BERITA ACARA HASIL PENINJAUAN LAPANGAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN JALUR PEJALAN KAKI/JALAN SETAPAK RUAS II
Nomor : VI/ BA.PL/PPJSR II/2020

Pada hari ini, Kamis Tanggal Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. M. DAUD : Direktur CV. MELATI

2. Styagung Dyrta, ST : Site Engineer CV. Waqasly Multi Creation
3. Abd. Majid Agus, SE : PPTK Pembangunan Jalur Pejalan Kaki/Jalan Setapak Ruas II

Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian terhadap pelaksanaan pekerjaan dimaksud dengan
identifikasi pekerjaan sebagai berikut:
Bobot
N Bobot Persentase
Jenis Pekerjaan Prestasi Keterangan
o (%) (%)
(%)
1 Pekerjaan Persiapan 3,20 100 3,20 Selesai
2 Pekerjaan Tanah Dan Pondasi 8,07 100 8,07 Selesai
3 Pekerjaan Beton Cor 21,32 100 21,32 Selesai
4 Pekerjaan Railing Pagar Besi Hollow 54,72 100 54,72 Selesai
5 Pekerjaan Shelter 4 Unit 12,69 100 12,69 Selesai

Kemajuan pekerjaan mencapai : 100 % (Seratus Persen)

Demikian laporan dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Takengon , Tanggal tersebut diatas

Tim monitoring

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

Diperiksa Oleh:
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kontraktor Pelaksana
Dinas Pariwisata Kepemudaan Dan Olahraga Konsultan Pengawas
CV. Melati
Kabupaten Aceh Tengah CV. Waqasly Multi Creation

ABD. MAJID AGUS, SE M. DAUD

STYAGUNG DYRTA, ST
Nip. 19650817 199303 1 007 Direktur
Site Engginer

Diketahui Oleh:
Kepala Dinas Pariwisata Kepemudaan Dan Olahraga
Kabupaten Aceh Tengah

JUMADIL ENKA, S.Sos, MM

Pembina Tk.I/Nip: 19680728 199303 1 005