SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GENAP TA. 2020/2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

NIK : ……………………………….
Nama : ……………………………….
NIM : ……………………………….
Tempat/TanggalLahir : ……………………………….
Semester : ……………………………….
Jenjang/Prodi/Fakultas : ……………………………….
Perguruan Tinggi : ……………………………….
Angkatan : ……………………………….
Nama Orang Tua/Wali : ……………………………….
Pekerjaan OrangTua/Wali : ……………………………….

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup
membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak
sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau
beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

………….., …..…………............
Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.
Materai
Rp6.000,-

_______________________ ___________________________
NIP. ………………………. NIM.
 SURAT PERMOHONAN BANTUAN UKT/SPP
SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Yth. Wakil Direktur Bidang Kemahasiswaan

Di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………….
NIM : ……………………………….
Program Studi : ……………………………….
Jurusan : ……………………………….
Nomor Hand Phone : ……………………………….
Dengan ini, ingin mengajukan permohonan Bantuan UKT/SPP dengan alasan (menyebutkan alasan-
alasan yang mendasari permohonan, alasan tergantung yang bersangkutan)

1. …………………………………………………………………………………………….…
2. ………………………………………………………………………………………….……
3. ……………………………………………………………………………………….………
Sebagai bahan pertimbangan, saya Lampirkan:

 Surat Permohonan Bantuan UKT Tahun 2021

 Surat pernyataan bahwa orangtua/wali/penanggung biaya kuliah mengalami kendala finansial
karena terdampak pandemi covid-19
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
 Kartu Keluarga
 Surat Keteragan Tidak mampu (SKTM) terbaru
 Slip gaji/Surat keterangan penghasilan Orang Tua
 Surat Pernyataan Bantuan UKT/ SPP Semester Genap Tahun 2021

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Samarinda,………………...…
Menyetujui,
Orang tua/wali Mahasiswa Mahasiswa yang bersangkutan

…………………………… ……………………………….
*Coret yang tidak perlu
 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali

Yang bertanda Tangan Dibawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : ……………………………….

Pekerjaan Orang Tua/Wali : ……………………………….

Alamat : ……………………………….

No Telp/HP : ……………………………….

Adalah Benar Orang Tua/Walt (penanggung biaya) dari:

Nama Mahasiswa :
……………………………….

NIM :
……………………………….

Program Studi :
……………………………….

Jurusan :
……………………………….

Saat ini sedang mengalami Penurunan (*Gaji/Pendapatan Usaha/Honor) akibat

“Terdampak Pandemic Covid-19”, demikian surat pemyataan ini saya buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, sekian dan terima kasih.

Samarinda,
Orang Tua/Wali Mahasiswa
 Matera
i
6000

*Coret yang tidak perlu