SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :............................................................

Tempat, tanggal lahir :............................................................

NIM :............................................................

Semester :............................................................

Alamat :............................................................

No. Telp/Hp :............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melunasi pembayaran :

1. BPP sebesar RP :............................................................

2. BOP sebesar RP :............................................................

3. SKS sebesar RP. :............................................................

Saya bersedia melunasi pada Tanggal . . . . . . . . . Bulan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . .

Apa bila sampai dengan tanggal tersebut saya belum melunasi, Nilai UAS tidak diproses.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . 20....

Yang membuat pernyataan, Orangtua/wali Mahasiswa,

Materai

(............................... ) (...........................................)

Mengetahui,
Dekan, Wakil Dekan,

(............................... )