UPTD.

SD NEGERI 01 PEMATANG JERING

Jln.Tasakkm 5 Desa Pematang Jering VII Desa/Kel. Pematang Jering kode pos 21257
Kec. Sei Suka, Kab. Batubara, Prov. Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Bulan : Juli 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. GUSTIANA, M.M
N.I.P : 196208171983042003
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : UPTD. SD NEGERI 01 PEMATANG JERING
Alamat Kantor : Jln. Tasak km 5 Desa Pematang Jering VII Desa/Kel. Pematang Jering kode pos
21257 Rt.0/0 VII Kel. Pematang Jering
: Kec. Sei Suka
: Kab. Batubara
: Prov. Sumatera Utara

Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi guru yang tertera pada daftar di
bawah. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak sesuai dengan data sebenarnya sehingga
dapat menyebabkankerugian negara dan kerugian pihak-pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

No Nama Jabatan Hadir Hadir Izin Sakit Cuti Dinas Tidak

Tidak Luar Hadir
Full
1 Dra. GUSTIANA, M.M Kepala Sekolah 16 - - - - - -
2 ELIZA Guru Kelas 16 - - - - - -
3 FITRIANI Guru Kelas 16 - - - - - -
4 FRANSISKA DIODORA SITORUS Guru Kelas 16 - - - - - -
5 FUJI ASTUTI Guru Kelas 16 - - - - - -
6 MARIANI RAJA GUK-GUK Guru Kelas 16 - - - - - -
7 MIRWANSYAH Guru Kelas 16 - - - - - -
8 NINA ISMAYA Guru Kelas 16 - - - - - -
6

9 SUPIAH Guru Kelas 16 - - - - - -

10 UMI KALSUM Guru Kelas 16 - - - - - -
11 YUSNIATY LUBIS Guru Kelas 16 - - - - - -
12 ZULFANTRI Guru Kelas 16 - - - - - -
13 DEBI PEBRIANTIKA Guru Mapel 16 - - - - - -
14 M.SAHLAN Guru Mapel 16 - - - - - -
15 NISFA SARI Guru Mapel 6
16 - - - - - -
16 SONTI RUMAPEA Guru Mapel 16 - - - - - -
17 DAHLAN T.A.S - - - 16 - - -
18 LILIS HERYANI PANJAITAN Tenaga Perpustakaan 16 - - - - - -

demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Hal : 1/2
 Kab. Batubara, 31 Juli 2021
Yang Membuat Pernyataan

Dra. GUSTIANA, M.M

N.I.P : 196208171983042003

Hal : 2/2
 UPTD. SD NEGERI 01 PEMATANG
JERING
Jln.Tasakkm 5 Desa Pematang Jering VII Desa/Kel. Pematang Jering kode
pos 21257
Kec. Sei Suka, Kab. Batubara, Prov. Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Bulan : Agustus 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. GUSTIANA, M.M
N.I.P : 196208171983042003
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : UPTD. SD NEGERI 01 PEMATANG JERING
Alamat Kantor : Jln. Tasak km 5 Desa Pematang Jering VII Desa/Kel. Pematang
Jering kode pos
21257 Rt.0/0 VII Kel. Pematang Jering
: Kec. Sei Suka
: Kab. Batubara
: Prov. Sumatera Utara

Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi guru yang
tertera pada daftar di bawah. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak
sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkankerugian negara dan kerugian pihak-
pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

No Nama Jabatan Hadir Hadir Izin Sakit Cuti Dinas Tidak

Tidak Luar Hadir
Full
1 Dra. GUSTIANA, M.M Kepala Sekolah 24 - - - - - -
2 ELIZA Guru Kelas 24 - - - - - -
3 FITRIANI Guru Kelas 24 - - - - - -
4 FRANSISKA DIODORA SITORUS Guru Kelas 24 - - - - - -
5 FUJI ASTUTI Guru Kelas 24 - - - - - -
6 MARIANI RAJA GUK-GUK Guru Kelas 24 - - - - - -
7 MIRWANSYAH Guru Kelas 24 - - - - - -
8 NINA ISMAYA Guru Kelas 24 - - - - - -
9 SUPIAH Guru Kelas 24 - - - - - -
10 UMI KALSUM Guru Kelas 24 - - - - - -
11 YUSNIATY LUBIS Guru Kelas 24 - - - - - -
12 ZULFANTRI Guru Kelas 24 - - - - - -
13 DEBI PEBRIANTIKA Guru Mapel 24 - - - - - -
14 M.SAHLAN Guru Mapel 24 - - - - - -
15 NISFA SARI Guru Mapel 24 - - - - - -
16 SONTI RUMAPEA Guru Mapel 24 - - - - - -
17 DAHLAN T.A.S - - - 24 - - -
18 LILIS HERYANI PANJAITAN Tenaga Perpustakaan 24 - - - - - -

demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Hal : 1/2
 Kab. Batubara, 31 Agustus
2021
Yang Membuat Pernyataan

Dra. GUSTIANA, M.M

N.I.P :
196208171983042003
 Hal : 2/2

UPTD. SD NEGERI 01 PEMATANG

JERING
Jln.Tasakkm 5 Desa Pematang Jering VII Desa/Kel. Pematang Jering kode
pos 21257
Kec. Sei Suka, Kab. Batubara, Prov. Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Bulan : September 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. GUSTIANA, M.M
N.I.P : 196208171983042003
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : UPTD. SD NEGERI 01 PEMATANG JERING
Alamat Kantor : Jln. Tasak km 5 Desa Pematang Jering VII Desa/Kel. Pematang
Jering kode pos
21257 Rt.0/0 VII Kel. Pematang Jering
: Kec. Sei Suka
: Kab. Batubara
: Prov. Sumatera Utara

Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi guru yang
tertera pada daftar di bawah. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak
sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkankerugian negara dan kerugian pihak-
pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

No Nama Jabatan Hadir Hadir Izin Sakit Cuti Dinas Tidak

Tidak Luar Hadir
Full
1 Dra. GUSTIANA, M.M Kepala Sekolah 17 - - - - - -
2 ELIZA Guru Kelas 17 - - - - - -
3 FITRIANI Guru Kelas 17 - - - - - -
4 FRANSISKA DIODORA SITORUS Guru Kelas 17 - - - - - -
5 FUJI ASTUTI Guru Kelas 17 - - - - - -
6 MARIANI RAJA GUK-GUK Guru Kelas 17 - - - - - -
7 MIRWANSYAH Guru Kelas 17 - - - - - -
8 NINA ISMAYA Guru Kelas 17 - - - - - -
9 SUPIAH Guru Kelas 17 - - - - - -
10 UMI KALSUM Guru Kelas 17 - - - - - -
11 YUSNIATY LUBIS Guru Kelas 17 - - - - - -
12 ZULFANTRI Guru Kelas 17 - - - - - -
13 DEBI PEBRIANTIKA Guru Mapel 17 - - - - - -
14 M.SAHLAN Guru Mapel 17 - - - - - -
15 NISFA SARI Guru Mapel 17 - - - - - -
16 SONTI RUMAPEA Guru Mapel 17 - - - - - -
17 DAHLAN T.A.S - - - 17 - - -
18 LILIS HERYANI PANJAITAN Tenaga Perpustakaan 17 - - - - - -

demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hal : 1/2

Kab. Batubara, 30 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

Dra. GUSTIANA, M.M

N.I.P : 196208171983042003
Hal : 2/2