LAMPIRAN

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA REJOSARI

NOMOR : TAHUN 2020
TENTANG PENERIMA BLT DANA DESA
TAHUN 2020

DAFTAR PENERIMA BLT DANA DESA TAHUN 2020

Desa: Rejosari Kecamatan Pringsurat Kab. Temanggung
Lampiran SK

Rekening Bank Sebagai penerima JPS Kehilangan

Tidak Sakit
No Nama KK NIK Alamat BPNT/ Mata
Atas Nama Nomor Perluasan JPS JPS Terdata Kronis
BLT DD Pengambilan Tanda Tangan PKH KP BST Pencarian
Nama Bank Rekening Sembako Kab Prov
SEMBAKO
a b c d e f g h i j k l m n

A RT 01 RW 01 Dusun Krajan I Kab : Temanggung

1 Pariman 3323043112390023 Krajan I Rt01/ Rw01 600,000

√

2 Sukarman 3323043112540063 Krajan I Rt01/ Rw01 600,000

√

3 Dwi Pratama 3323043003870001 Krajan I Rt01/ Rw01 600,000

√

4 Ruwadi 3323043112620090 Krajan I Rt01/ Rw01 600,000

√

RT 02 RW 01 Dusun

1 Budi Prihanto 3323043107830001 Krajan I Rt02/ Rw01 600,000

√

2 Rukoyah 3323047112460066 Krajan I Rt02/ Rw01 600,000

√

3 Nasikhun 3323040311770002 Krajan I Rt02/ Rw01 600,000

√

4 Sirun 3323043112530054 Krajan I Rt02/ Rw01 600,000

√

5 Saprodin 3323040207650001 Krajan I Rt02/ Rw01 600,000

√
 RT 03 RW 02

1 Suwarno 3323043006330001 Krajan I Rt03/ Rw02 600,000

√

2 Suyatno 3323041112660001 Krajan I Rt03/ Rw02 600,000

√

3 Sukirman 3277011307740005 Krajan I Rt03/ Rw02 600,000

√

4 Sopiyah 3323047112560066 Krajan I Rt03/ Rw02 600,000

√

5 Riyanto 3323042507790001 Krajan I Rt03/ Rw02 600,000

√

6 Haryono 3323042511480001 Krajan I Rt03/ Rw02 600,000

√

RT 04 RW 02

1 Sutanto 3323042503700002 Krajan I Rt04/ Rw02 600,000

√

2 Krajan I Rt04/ Rw02 600,000

Ikhsanudin 3323040611650001 √

3 Krajan I Rt04/ Rw02 600,000

Makhpud 3323041411810001 √

4 Krajan I Rt04/ Rw02 600,000

Ari Susanto 3323040102880002 √

Jumlah 19
B RT 05 RW 3 Dusun Krajan II

1 Santoso 3323042507530002 Krajan II Rt05/ Rw03 600,000

√

RT 06 RW 03

1 Supandi 3323040204820002 Krajan II Rt06/ Rw03 600,000

√

2 Sinwan 3323043112630080 Krajan II Rt06/ Rw03 600,000

√

RT 07 RW 03

1 Sam'ani 3323040808860001 Krajan II Rt07/ Rw03 600,000

√

Jumlah 4
C RT 08 RW 04 Dusun Krajan III

1 Sumariyah 3323047112540060 Krajan III Rt08/ Rw04 600,000

√

2 Markonah 3323047112480029 Krajan III Rt08/ Rw04 600,000

√

3 Salbiyah 3323047009640002 Krajan III Rt08/ Rw04 600,000

√

4 Krajan III Rt08/ Rw04 600,000

Rohmadi 3323040810830002 √

5 Pramono 3323043112500050
Krajan III Rt08/ Rw04 600,000
√

6 Krajan III Rt08/ Rw04 600,000

Muh Umar 3323042109560001 √

7 Krajan III Rt08/ Rw04 600,000

Sumarno 3323043112590076 √
 RT 09 RW 04

1 Ruminah 3323046109570001 Krajan III Rt09/ Rw04 600,000

√

2 Ruswadi 3323043112630050 Krajan III Rt09/ Rw04 600,000

√

3 Napsiyah 3323047112630062 Krajan III Rt09/ Rw04 600,000

√

4 Juremi 3323042205520001 Krajan III Rt09/ Rw04 600,000

√

5 Siti Mukaromah 3323046611770002 Krajan III Rt09/ Rw04 600,000

√

6 Sutarman 3323040512600001 Krajan III Rt09/ Rw04 600,000

√

Jumlah 13

D RT 010 RW 05 Dusun Pondoh

1 Tapsiru 3308181410810004 Pondoh Rt010/ Rw 05 600,000

√

2 Suratman 3323042411740001 Pondoh Rt010/ Rw 05 600,000

√

3 Poniman 3323043112570030 Pondoh Rt010/ Rw 05 600,000

√
 RT 011 RW 05

1 Tasno 3323041510540001 Pondoh Rt011/ Rw 05 600,000

√

2 Slamet Rochmat 3323042710720002 Pondoh Rt011/ Rw 05 600,000

√

Jumlah 5

E RT 012 RW 06 Dusun Dompyong

1 Parman 3323041608630001 Dompyong Rt012/ Rw06 600,000

√

2 Pudiyanto Mardi S 3323042102670001 Dompyong Rt012/ Rw06 600,000

√

3 Slamet Prayogo 3323041002690001 Dompyong Rt012/ Rw06 600,000

√

Jumlah
3

F RT 014 RW 07 Dusun Bodean

1 Kusen 3323042404390001 Bodean Rt014/ Rw07 600,000

√

2 Ansori Bodean Rt014/ Rw07 600,000

 RT 15 RW 07

1 Sujono 3323042805670002 Bodean Rt015/ Rw07 600,000

√

2 Istanto 3323043112620059 Bodean Rt015/ Rw07 600,000

√

3 Marsudi 3323041202620002 Bodean Rt015/ Rw07 600,000

√

4 Muhrozin 3323041801700003 Bodean Rt015/ Rw07 600,000

√

5 Ashari 3323043006630001 Bodean Rt015/ Rw07 600,000

√

6 Surahman 3323040807600002 Bodean Rt015/ Rw07 600,000

√

Jumlah 8

G RT 016 RW 08 Dusun Berco

1 Pasiman 3323041110740001 Berco Rt016/ Rw08 600,000

√

2 Purwadi 3323043112590074 Berco Rt016/ Rw08 600,000

√

3 Edi Susanto 3323040909880006 Berco Rt016/ Rw08 600,000

√

4 Berco Rt016/ Rw08 600,000

Parwoto 3323042004620004 √

5 Arman Berco Rt016/ Rw08 600,000

3323041308640002 √

6 Berco Rt016/ Rw08 600,000

Hadi Sunarto 3323040312470001 √

7 Berco Rt016/ Rw08 600,000

Ahmat Mardi 3323041408520001 √

8 Berco Rt016/ Rw08 600,000

Sugeng 3323041505740001 √

9 Berco Rt016/ Rw08 600,000

Sugiyanto 3323041212690002 √

10 Berco Rt016/ Rw08 600,000

Sujamet 3323042505590001 √

11 Berco Rt016/ Rw08 600,000

Slamet Priyono 3323041512910001 √

12 Berco Rt016/ Rw08 600,000

Asep Budiyanto 3323042209940002 √

Jumlah 12
 RT 017 RW 09 Dusun Pakisdadu
H
600,000
1 Slamet 3323040402670001 Pakisdadu Rt017/ Rw09 √

600,000
2 Sulistyo 3323041306880001 Pakisdadu Rt017/ Rw09 √

600,000
3 Suroto 3323040107700006 Pakisdadu Rt017/ Rw09 √

600,000
4 Suwardi 3323043112840003 Pakisdadu Rt017/ Rw09 √

600,000
5 Pawit Muhroji 3323043112590022 Pakisdadu Rt017/ Rw09 √

600,000
6 Suparno 3323043112510017 Pakisdadu Rt017/ Rw09 √
 RT 018 RW 09 Dusun Pakisdadu

600,000
1 Sri Prihantini 3323044504680002 Pakisdadu Rt018/ Rw09 √

600,000
2 Muh Samsuri 3323043112300044 Pakisdadu Rt018/ Rw09 √

600,000
3 Muntofiah 3323046005810001 Pakisdadu Rt018/ Rw09 √

600,000
4 Budi Astutik 3323045801790001 Pakisdadu Rt018/ Rw09 √

600,000
5 Mikael Galih Indra Susila 3323042005820001 Pakisdadu Rt018/ Rw09 √

600,000
6 M. MAHAMILI 3323043112530060 Pakisdadu Rt018/ Rw09

JUMLAH 12

TOTAL 76 45,600,000
 Kepala Desa Rejosari

Kolom b. : di isi nama lengkap Kepala Keluarga dan NIK

Kolom c. : di isi alamat Domisili sesuai Kartu Tanda Penduduk
Kolom d : di isi atas nama, nama Bank, dan Nomor Rekening bagi KK yang mempunyai rekening di Bank. SRIYONO BUDIYANTO
Kolom e : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Program Keluarga Harapan (PKH)
Kolom f : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT)/Sembako
Kolom g. : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Kartu Pra Kerja (KP)
Kolom h. : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Bantuan Sosial Tunai (BST) M
Kolom i : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Perluasan Sembako
Kolom j. : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Jaring Pengaman Sosial (JPS) Kabupaten
Kolom k. : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Jaring Pengaman Sosial (JPS) Provinsi
Kolom l. : di isi tanda centang ( √ ) apabila yang bersangkutan Kehilangan Mata Pencaharian (tidak mempunyai cadangan ekonomi yang cukup untuk bertahan hidup selama 3 (tiga) bulan ke depan)
Kolom m. : di isi tanda centang ( √ ) apabila yang bersangkutan tidak terdata (berhak tapi belum menerima manfaat JPS)
Kolom n : di isi tanda centang ( √ ) apabila yang bersangkutan mempunyai anggota keluarga yang rentan sakit menahun/kronis
 DAFTAR KEPALA KELUARGA PENERIMA BLT DANA DESA
DESA ... KECAMATAN ...
TAHUN 2020

NO NAMA L/P NIK ALAMAT No Rekening

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 DST

Desa ................ 2020

Mengetahui,
Kepala Desa.......................

( ................................. )
 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA ………………
NOMOR : TAHUN 2020
TENTANG PENERIMA BLT DANA DESA
TAHUN 2020

DAFTAR PENERIMA BLT DANA DESA TAHUN 2020

Desa: ………............... Kecamatan .............................. Kab. Temanggung

Rekening Bank Sebagai penerima JPS Kehilangan

Tidak Sakit
No Nama KK NIK Alamat BPNT/ Mata
Atas Nama Nomor Perluasan JPS JPS Terdata Kronis
PKH KP BST Pencarian
Nama Bank Rekening Sembako Kab Prov
SEMBAKO
a b c d e f g h i j k l m n
A RT ...... RW ........ Dusun .................
1
2
3
 Jumlah

Kepala Desa ...............

Kolom b. : di isi nama lengkap Kepala Keluarga dan NIK .........................................................

Kolom c. : di isi alamat Domisili sesuai Kartu Tanda Penduduk
Kolom d : di isi atas nama, nama Bank, dan Nomor Rekening bagi KK yang mempunyai rekening di Bank.
Kolom e : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Program Keluarga Harapan (PKH)
Kolom f : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT)/Sembako
Kolom g. : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Kartu Pra Kerja (KP)
Kolom h. : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Bantuan Sosial Tunai (BST)
Kolom i : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Perluasan Sembako
Kolom j. : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Jaring Pengaman Sosial (JPS) Kabupaten
Kolom k. : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Jaring Pengaman Sosial (JPS) Provinsi
Kolom l. : di isi tanda centang ( √ ) apabila yang bersangkutan Kehilangan Mata Pencaharian (tidak mempunyai cadangan ekonomi yang cukup untuk bertahan hidup selama 3 (tiga) bulan ke depan)
Kolom m. : di isi tanda centang ( √ ) apabila yang bersangkutan tidak terdata (berhak tapi belum menerima manfaat JPS)
Kolom n : di isi tanda centang ( √ ) apabila yang bersangkutan mempunyai anggota keluarga yang rentan sakit menahun/kronis
Kab : Temanggung
 DAFTAR PENERIMA BLT DAN
Desa: ………............... Kecamatan .................

Rekening Bank S
No Nama KK NIK Alamat
Atas Nama Nomor
PKH
Nama Bank Rekening
a b c d e
A RT ...... RW ........ Dusun .................
1
2
3
dst
Jumlah
B RT ...... RW ........ Dusun .................
1
2
3
dst
Jumlah

Kolom a. : di isi nomor urut pendataan

Kolom b. : di isi nama lengkap Kepala Keluarga dan NIK
Kolom c. : di isi alamat Domisili sesuai Kartu Tanda Penduduk
Kolom d : di isi atas nama, nama Bank, dan Nomor Rekening bagi KK yang mempunyai rekening
Kolom e : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Program Keluarga Harapan (PKH)
Kolom f : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT
Kolom g. : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Kartu Pra Kerja (KP)
Kolom h. : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Bantuan Sosial Tunai (BST)
Kolom i : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Perluasan Sembako
Kolom j. : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Jaring Pengaman Sosial (JPS) Kab
Kolom k. : di isi tanda centang ( √ ) apabila sebagai penerima Jaring Pengaman Sosial (JPS) Prov
Kolom l. : di isi tanda centang ( √ ) apabila yang bersangkutan Kehilangan Mata Pencaharian (tid
Kolom m. : di isi tanda centang ( √ ) apabila yang bersangkutan tidak terdata (berhak tapi belum m
Kolom n : di isi tanda centang ( √ ) apabila yang bersangkutan mempunyai anggota keluarga yan
 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA ………………
NOMOR : TAHUN 2020
TENTANG PENERIMA BLT DANA DESA
TAHUN 2020

PENERIMA BLT DANA DESA TAHUN 2020

Kecamatan .............................. Kab. Temanggung

Sebagai penerima JPS Kehilangan

Tidak Sakit
BPNT/ Mata
Perluasan JPS JPS Terdata Kronis
KP BST Pencarian
Sembako Kab Prov
SEMBAKO
f g h i j k l m n

Kepala Desa ...............

.........................................................

KK yang mempunyai rekening di Bank.

am Keluarga Harapan (PKH)
uan Pangan Non Tunai (BPNT)/Sembako
Pra Kerja (KP)
uan Sosial Tunai (BST)
asan Sembako
g Pengaman Sosial (JPS) Kabupaten
g Pengaman Sosial (JPS) Provinsi
ilangan Mata Pencaharian (tidak mempunyai cadangan ekonomi yang cukup untuk bertahan hidup selama 3 (tiga) bulan ke depan)
k terdata (berhak tapi belum menerima manfaat JPS)
mpunyai anggota keluarga yang rentan sakit menahun/kronis
Kab : Temanggung