-2-

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

TINGKAT DESA ............... KECAMATAN ..............
KABUPATEN BOGOR
SEKRETARIAT : JLN. ....................... NOMOR ...... RT. ..... RW. ...... KODE POS ..............

SURAT TUGAS
Nomor : 800/....../Pan-Pilkades/..../20.....

Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan tahapan pemungutan suara dan

penghitungan suara pada Pemilihan Kepala Desa ................. Kecamatan ...............,
dengan ini :

KETUA PANITIA PEMILIHAN TINGKAT DESA ....................

MENUGASKAN

Kepada :

1. Nama-nama sebagaimana tercantum pada lampiran surat tugas ini selaku petugas
pada hari pemungutan suara dan penghitungan suara yang akan dilaksanakan pada
tanggal 3 November 2019;
2. Melaporkan hasinya kepada kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa
......................

Demikian, untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di ............................
Pada tanggal .............................. 20.....

KETUA PANITIA,

............................

Tembusan :
1. Yth. Camat ................; (Selaku Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Kecamatan);
2. Yth. Ketua BPD .....................; (sebagai laporan);
3. Yth. Kepala Desa .....................
 -3-

LAMPIRAN SURAT TUGAS PANITIA PEMILIHAN TINGKAT DESA ..................

NOMOR : 800/......../Pan-Pilkades/...../20.....
TANGGAL : ....................... 20......

DAFTAR NAMA PETUGAS PADA KEGIATAN

TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA .....................

MELAKSANAKAN
NAMA PANITIA/
NO WILAYAH PEMILIHAN TUGAS SEBAGAI KET
PETUGAS
PETUGAS
1

KETUA PANITIA,

............................